罗旋 米洁 姚娟 简福霞 袁智慧 杨雪莲

(1.重庆医科大学第一附属医院,重庆 400016;2.陆军特色医学中心,重庆 400042;3.重庆市第五人民医院,重庆 400062)

气管切开非机械通气是指通过切开颈段气管前壁,并置入气管套管来维持气道通畅、改善通气和氧合,但未给予呼吸机等机械装置辅助通气的一种人工气道通气方式[1]。气管切开后,患者呼吸道黏膜的加温、加湿和滤过功能受损,黏膜干燥易致痰液黏稠形成痰痂,阻塞呼吸道,肺部感染发生率增加,严重时甚至导致窒息,危及患者生命[2-5]。非机械通气的患者更容易形成痰痂,导致人工气道堵塞[6],我国人工气道痰痂的发生率为16.13%～41.94%,部分堵塞率为9.68%～32.26%,完全堵塞率为4%[7]。而有效的气道湿化可稀释痰液,有助于及时排出患者痰液,保持呼吸道通畅,降低相关并发症发生率[8-11]。目前,气道湿化的方式多样,若选择不当,会导致患者气道分泌物黏稠、潴留,进而阻塞气道,还可引起患者肺部防御功能下降,增加肺部感染发生概率[12]。ICU护士掌握气道湿化相关知识并正确湿化患者气道至关重要[13]。鉴于此,本研究旨在调查ICU护士对气管切开非机械通气患者气道湿化知识的掌握情况及实践现状,并分析相关的影响因素,以期提高气道湿化相关护理质量。现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 于2021年8-9月,采用便利抽样法抽取重庆市60所医院(24所三甲医院、4所三乙医院、32所二甲医院)1 194名ICU护士进行问卷调查。纳入标准:有护士执业资格证的ICU护士,自愿参与本调查。排除标准:因产假、病假、事假不在临床岗位;在ICU轮转、实习和进修的护士。

1.2方法

1.2.1调查工具 参考相关文献[14-15]经小组讨论后自行设计问卷。

1.2.1.1一般信息 性别、年龄、职称、ICU工作年限、文化程度、是否为教学医院、医院等级、ICU类别、是否有ICU专科护士证、是否接受过气管切开非机械通气气道湿化管理相关知识培训等。

1.2.1.2知识问卷 共20个条目,主要包括湿化液、湿化装置、湿化方式、湿化重要性、湿化效果评价等。该问卷均为选择题,答对计1分,答错不计分,得分范围为0～20 分。得分越高表明对气管切开非机械通气气道湿化知识的掌握情况越好。现况调查:共20个条目,主要包括湿化的开展情况、护士对湿化效果的满意度、湿化方式及湿化液、获取气管切开非机械通气气道湿化相关知识渠道等。各条目均根据临床湿化开展情况填写或选择适宜的选项。问卷经7名在危重症护理领域具有10年以上工作经验,且在工具建构方面都有着丰富经验的专家(1名护理教育专家、3名护理临床管理专家、2名气道护理专家及1名资深重症护士 )评议,问卷内容效度指数测得为0.93;便利抽取50名ICU护士进行预调查,问卷Cronbach′s α系数测得为0.809,显示该问卷信效度良好。

1.2.2调查方法 本研究使用微信问卷星进行匿名调查,在问卷提示语中注明研究目的、方法及意义,并告知知情同意原则。每个微信只允许提交1次,回答所有条目后方可提交,提交后不允许修改。答题时间少于5 min及所有选项均一致的问卷视为无效问卷,予以删除。本次调查共回收1 245份问卷,有效问卷1 194份,无效问卷51份,有效问卷回收率为95.90%。

2 结果

2.1ICU护士对气管切开非机械通气气道湿化知识的掌握情况 在20道题中,问题17正确率最低,为17.09%,问题18正确率最高,为97.07%。具体的答题正确率,见表1。

2.2本组护士一般资料及影响ICU护士气管切开非机械通气气道湿化知识掌握程度的单因素分析 被调查的1 194名护士中,主要为女性(90.03%)。年龄20～57岁,平均年龄(29.82±5.06)岁。ICU工作年限为0～35年,平均为(6.06±4.32)年。文化程度以本科及以上学历(72.95%)居多。护师(51.84%)职称占一半。单因素分析结果显示:影响ICU护士掌握气管切开非机械通气气道湿化知识的因素为年龄、职称、文化程度、ICU工作年限、是否为专科护士、医院等级、是否接受过人工气道湿化培训(P<0.05)。见表2。

表1 气管切开非机械通气气道湿化知识问卷的内容及护士回答情况

表2 不同特征护理人员气道湿化知识得分的单因素分析(n=1 194)

续表2 不同特征护理人员气道湿化知识得分的单因素分析(n=1 194)

2.3ICU护士对气管切开非机械通气气道湿化知识得分影响因素的多元线性回归分析 以知识得分为因变量,将单因素分析中有统计学意义的7个因素进行赋值,见表3。以其为自变量进行多元线性回归分析,纳入标准为0.05,排除标准为0.10。多元线性回归结果显示:年龄、职称、文化程度、医院等级、是否有专科护士证、是否接受过气管切开非机械通气人工气道湿化培训,是ICU护士气管切开非机械通气气道湿化知识得分的影响因素(P<0.05)。见表4。纳入各变量方差膨胀因子(VIF)均<10,不存在共线性。

表3 影响气道湿化知识得分拟选因素及其数量化

表4 1 194名护士气道湿化知识得分影响因素的多元线性回归分析

2.4ICU气管切开非机械通气患者气道湿化实践现状 本调查结果显示:有93.64%护士对气管切开非机械通气患者进行气道湿化,仅17.42%护士对当前气道湿化效果表示非常满意;54.36%基本满意;28.22%不满意。76.97%护士不常规使用生理盐水滴注湿化;常用的湿化方式是氧气驱动雾化(65.49%)、超声雾化(61.89%)、微量泵泵注(60.30%)、加热湿化器(57.96%)、人工鼻(57.20%)、输液管滴注湿化(34.51%)和针筒滴注湿化(26.88%)。常用湿化液为灭菌注射用水(67.67%)、0.45%氯化钠溶液(44.39%)和生理盐水(27.39%)。96.82%护士表示愿意学习更多气管切开非机械通气气道湿化相关知识和技能。

3 讨论

3.1ICU护士气管切开非机械通气气道湿化知识相对匮乏 良好有效的气道湿化是保障气道通畅的关键[16-18]。据报道[4,13,19],目前临床上常用湿化方式有很多种,但每种湿化方式各有优缺点。如人工鼻小巧便捷舒适度高,但人工鼻对于分泌物量多、通气量大及脱水患者不适用,经鼻高流量氧疗有加温加湿功能,能实时监测并动态调控氧浓度和温度,但价格昂贵,且使用不当会导致患者发生鼻损伤、腹胀、误吸等并发症[20-21]。设备选择不正确或配置不当会对临床结果产生负面影响。只有充分掌握了相关知识才能根据患者病情、患者的心理、资金承受能力、临床效果、医院条件及安全性来选择最恰当的湿化方式,保障患者利益和安全。因此,护士必须具备适当的知识和技能,才能满足气管切开患者的个性化湿化需求[22]。通过本次调查研究发现,医院护士对气管切开非机械通气气道湿化知识的了解还存在很多不足之处,由表1可见,正确率<60%的条目为7、20、5、14、12、13、10、17,其均与湿化方式、湿化效果评价有关,掌握程度最差的是人工鼻禁忌证,正确率仅有17.09%。上述结果表明:护士对气道湿化护理技术的基础知识掌握程度不高,管理者应针对这些问题对ICU护士进行重点培训。

3.2ICU护士气管切开非机械通气气道湿化知识受多种因素影响 多元线性回归分析结果显示:年龄、职称、文化程度、医院等级、是否为专科护士及是否接受过人工气道湿化培训是影响ICU护士掌握气管切开非机械通气气道湿化知识得分的影响因素(P<0.05)。由表4结果可见,年龄、职称、文化程度、医院等级是气道湿化知识得分增加的保护因素,非专科护士、未接受过人工气道湿化培训是气道湿化知识得分降低的危险因素。本研究还发现:ICU护士气道湿化知识得分随着年龄增长、职称提升、文化程度提高、医院等级增加而提高,专科护士、接受过气管切开非机械通气人工气道湿化管理相关知识培训的护士均得分更高,差异有统计学意义(P<0.05)。原因可能是随着年龄增长,工作经验不断积累;在提升职称的过程中不断的学习;本科及以上学历者拥有更好的自学习惯、更强的自学能力;三甲医院经常举办各种继续教育的培训班和论坛,在某种程度上有助于护士获得较多的气管切开非机械通气气道湿化的知识,且三甲医院的护士承担着临床教学任务,能促进护士积极主动提高自身知识和技能。有研究[23]证明,系统化培训可显著提升低年资护士气道管理能力;因此,需要着重进行分层次培训,丰富培训方式,可采取理论与实践相结合的方式,提升培训效率,并鼓励自学,提升ICU护士对气管切开非机械通气气道湿化知识的掌握程度。

3.3ICU气管切开非机械通气气道湿化现状不佳 气道湿化的效果直接影响气道管理的质量和患者结局,气道湿化尤为重要[24-25],本研究发现:气道湿化已在临床广泛实施,有93.64%护士会对气管切开非机械通气患者进行气道湿化,但湿化质量欠佳,仅17.42%护士对当前气道湿化效果表示非常满意,28.22%认为不满意。本调查研究发现气道湿化临床实践科学性欠佳。研究[26-27]表明,0.45%氯化钠溶液比灭菌用水和0.9%氯化钠溶液效果更好、并发症发生率更低。但本调查研究中,最常用的湿化液是灭菌用水(67.67%),其余分别为0.45%氯化钠溶液(44.39%),0.9%氯化钠溶液(27.39%)。已有学者[15]指出,滴注湿化液难以把控湿化液的用量及滴注速度,易导致患者发生呛咳及气管黏膜出血等并发症,影响其治疗效果,但本研究发现仍有23.03%护士常规使用0.9%氯化钠溶液滴注湿化。根据国内气管切开非机械通气气道湿化方式的循证研究[20,28]报道,人工鼻及加热器湿化为首要推荐的湿化方式。本研究中,最常用的湿化方式是雾化湿化法,与危艳萍[28]的研究结果一致。在国内相关的研究[14-15]中,加热器湿化及人工鼻使用率最高。据报道[8,29-30],国外使用的湿化方式也以人工鼻和加热器湿化为主。上述研究提示,湿化效果欠佳的原因可能与未恰当的选择湿化方式和湿化液有关,需进一步加快科学证据在临床的转化及应用。

综上所述,ICU护士对气管切开非机械通气患者气道湿化知识需进一步提高,对气道湿化管理需进一步规范。ICU护士对气道湿化知识和护理实践可通过加强分层培训及继续教育等方式来完成;临床科室培训充分利用高年资护士的优势,鼓励老带新,以提高其操作技术熟练程度,根据患者具体情况,采取最佳的湿化方法,从而提升对气管切开非机械通气患者的气道管理质量。