石文昕 郭敏 孔敏 张银萍

(1.西安交通大学医学部,陕西 西安 710061;2.西安市卫生学校,陕西 西安 710000)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)指在妊娠期间首次诊断或确认的糖耐量异常,是妊娠期最常见的并发症[1]。根据国际糖尿病联盟2019年发布的数据,全球GDM的发生率约为14%,约六分之一的新生儿受到了妊娠期高血糖的影响[2]。我国GDM的发生率约为14.8%[3]。昆士兰临床指南2021版指出,GDM不仅与不良妊娠结局存在明显相关性,也会增加后续妊娠复发性GDM、2型糖尿病、心血管疾病和肾脏疾病等的风险,如孕妇产后平均11.4年患糖尿病前期或糖尿病的风险为52.5%[1]。80%的GDM孕妇可通过营养治疗、自我监测血糖和运动锻炼进行良好的控制[4],因此自我管理能力对改善妊娠结局至关重要[5]。相关二级临床证据[6]表明,GDM孕妇应由多学科小组进行管理以维持正常血糖水平。GDM一日门诊(one-day care clinic)通常为一种由产科医师和(或)内分泌科医师、护士(或糖尿病专科护士)和(或)营养师共同组建而成的多学科团队管理模式。GDM孕妇可在12 h内体验医院门诊提供的三餐合理膳食和运动锻炼指导[7],并定时监测血糖变化,从而学会有效的GDM自我管理方法。2011年北京大学第一医院妇产科在GDM孕妇疾病诊疗的基础上增加了“一日门诊”[8],这是国内首次综合了医学营养治疗、运动锻炼和规范血糖监测的GDM干预方式[9]。随着GDM一日门诊在国内各省市医院的试行探索,出现了大量该管理模式对妊娠结局影响的随机对照试验和类实验研究。国外针对GDM孕妇健康管理的研究较多,但由于国内外门诊模式的差异,虽已有系统评价表明改良膳食模式和运动锻炼的积极影响[10- 11],但未纳入国内GDM一日门诊文献。国内也有关于饮食和运动干预对GDM孕妇妊娠结局影响的Meta分析[12],但纳入文献数量较少,且目前尚未评价GDM一日门诊的影响。本研究旨在全面收集关于GDM一日门诊对孕妇血糖控制和妊娠结局影响的随机对照试验和类实验研究,通过Meta分析,进一步求证该管理模式的实施效果,为促进GDM一日门诊的开展和规范化管理提供循证依据。

1 资料与方法

1.1文献纳入标准

1.1.1研究类型 GDM一日门诊对孕妇血糖控制和妊娠结局影响的随机对照试验(randomized controlled trials,RCT)和类实验性研究(quasi-experimental studies,QEMS)。

1.1.2研究对象 纳入标准:(1)满足中国2型糖尿病防治指南(2020年版)中关于GDM的诊断标准[13]:孕期任何时间行75 g口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT),5.1 mmol/L≤空腹血糖<7.0 mmol/L,OGTT 1 h血糖≥10.0 mmol/L,8.5 mmol/L≤OGTT 2 h血糖<11.1 mmol/L,任1个点血糖达到上述标准即诊断GDM。孕早期单纯空腹血糖>5.1 mmol/L不能诊断GDM,需要随访。(2)单胎孕妇。排除标准:(1)糖尿病合并妊娠。(2)合并GDM急性并发症、严重的妊娠期并发症及合并症。(3)患有心肝肾等严重的躯体或精神疾病。

1.1.3干预措施 对照组给予常规门诊护理。观察组在常规门诊护理的基础上参与GDM一日门诊管理:由产科医师和(或)内分泌科医师、护士(或糖尿病专科护士)和(或)营养师共同组成的多学科团队管理,孕妇前往门诊参与一定时长的日间照护,其内容包括讲授GDM健康教育课程、提供个体化营养餐及加餐、示教并带领实践自我血糖监测和孕期运动方法等,一日门诊结束后护士进行随访监督。

1.1.4结局指标 (1)空腹血糖。(2)餐后2 h血糖。(3)剖宫产。(4)妊娠期高血压。(5)羊水过多。(6)胎膜早破。(7)早产。(8)产后出血。(9)巨大儿。(10)新生儿低血糖。满足一条则纳入。

1.2文献排除标准 (1)非中、英文文献。(2)重复发表的文献。(3)研究数据不完整或数据缺失。(4)运用各种渠道均未获得原文的文献。满足上述条件之一的文献被排除。

1.3检索策略 检索中国学术期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普期刊资源整合服务平台(VIP)和万方数据库,PubMed、Web of Science、The Cochrane Library中英文数据库。检索时间为自建库至2021年7月30日公开发表的RCT和QEMS。文献检索的具体步骤为:(1)分别在中英文数据库检索相关原始文献,分析文献的标题、摘要、关键词和主题词,进一步确定检索关键词。(2)根据检索词构建检索式,采用关键词和主题词结合的方式在CNKI、CBM、PubMed等中英文数据库中进行检索,所检索文献符合纳入标准则检索全文。(3)进一步检索获得文献的参考文献。

1.4文献筛选和资料提取 2名研究者独立进行文献检索,对检索策略确定的所有文献的标题和摘要进行初筛,再通过阅读全文复筛,出现不同意见讨论解决或咨询第3名研究者的意见,以确定该文献是否符合纳入标准。2位研究者使用标准表格独立地从纳入文献中提取资料,每项研究提取的数据如下:研究者、发表年份、样本量、研究设计、干预措施、随访时间、结局指标(血糖水平和妊娠结局)。提取资料后对所纳入文献的基本特征和质量评价进行归纳总结。

1.5文献质量评价 文献质量评价工具采用Cochrane系统评价手册5.1.0版推荐的偏倚风险评估工具[14](7项评价标准)对所纳入RCT研究进行方法学质量评价;采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心类实验研究的真实性评价[15](9项评价标准)对所纳入类实验研究进行方法学质量评价。评价前2名研究者对文献质量评价工具各个条目的理解达成一致,选择2篇RCT进行预评价,并就评价结果进行探讨后统一评价的标准。之后2名研究者各自独立对其余纳入文献进行质量评价。评价完成后,2名研究者就评价结果进行讨论并达成共识,若有分歧,由第3名研究者仲裁或由研究小组商议决定。

1.6统计学方法 采用RevMan 5.3进行Meta分析。使用Q检验和I2指数判断各研究间是否存在异质性,并对效应值进行异质性分析。如果各研究间无异质性(P>0.1,I2<50%),则采用固定效应模型合并效应量;如果各研究结果间存在异质性(P<0.1,I2≥50%):存在临床异质性和方法学异质性时采用亚组分析;存在统计学异质性而无临床异质性时,采用随机效应模型;无法判断异质性的来源时则不进行Meta分析,仅进行描述性分析。连续变量采用加权均数差(weight mean difference,WMD)为效应指标。分类变量采用比值比(odds ratio,OR)为效应指标。此外,对各结局指标进行敏感性分析,当分析研究个数在10个以上时生成漏斗图测量发表性偏倚。

2 结果

2.1文献检索结果 初步检索出相关文献798篇,经过逐步筛选,最终纳入14篇中文文献。文献筛选流程图,见图1。纳入研究的基本特征,见表1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入研究的基本特征

续表1 纳入研究的基本特征

2.2文献方法学质量评价 见图2和表2。

图2 纳入RCT研究的偏倚风险分析

表2 纳入类实验研究的方法学质量评价

2.3妊娠期糖尿病一日门诊的主要形式、内容和方法 GDM一日门诊以12 h为例,时间的安排为早7∶00—晚7∶00,通常以GDM孕妇小组的形式开展活动:早晨医院提供检测空腹血糖值;营养师根据孕妇自身情况提供个性化食谱(三顿正餐及三顿加餐);糖尿病专科护士餐前和餐后示范自测血糖,餐后示范孕期运动方法并带领孕妇一起锻炼。上下午期间的活动一般安排为健康教育课程讲授,内容包括GDM相关知识、食物交换份法和体重管理等。一日门诊结束后,护士定期进行随访督促、追踪和答疑。

2.4Meta分析结果

2.4.1GDM一日门诊对孕妇血糖控制的影响 见图3。

注:A.空腹血糖;B.餐后2 h血糖。图3 GDM一日门诊对孕妇血糖控制的影响森林图

2.4.2GDM一日门诊对孕妇剖宫产率的影响 见图4(扫后文二维码获取)。

2.4.3GDM一日门诊对孕妇围生期并发症的影响 见图5(扫后文二维码获取)。

2.4.4GDM一日门诊对新生儿并发症的影响 见图6,扫二维码获取图4-图6。

2.5敏感性分析和发表偏倚 比较不同模型合并所得效应量差异的方法进行敏感性分析。逐个去除入选的文章后重新计算总体关联结果,Meta分析结果显示无本质性改变,提示研究结果较为稳定。对“妊娠期高血压”指标纳入文献进行漏斗图分析,发表偏倚漏斗图,见图7。

图7 发表偏倚漏斗图

3 讨论

3.1纳入文献的方法学质量评价 本研究纳入的RCT研究中,2项[21-22]详细报告了随机序列的生成,2项[16,29]仅提到使用“随机”的方法,但未详细报告随机序列产生的方法,且5项[16,17,21- 22,29]均未报告隐藏分配序列,因此可能存在选择性偏倚。由于GDM一日门诊较难做到受试者和干预人员的盲法,故本研究只包含了结局评价者盲法。5项RCT研究均未对受试者和干预人员设盲,因此可能存在一定的实施偏倚。本研究纳入的QEMS研究中,9项[18-20,23-28]均能清晰阐述研究的因果关系;除了研究验证的GDM一日门诊干预措施外,其余各组所接受的其他措施相同;均设立了对照组;随访完整;结局指标测评的方式相同且测评方法可信。8项[18-20,23-25,27,28]叙述了组间基线具有可比性,5项[19,23- 24,26,27]在实施干预的前后对结局指标进行测量,能真实反映出干预措施的效果。纳入类实验研究的方法学质量尚可。

3.2GDM一日门诊对孕妇血糖控制的影响 Meta分析结果显示,相比于传统的GDM健康教育,GDM一日门诊能够更有效地降低孕妇空腹血糖和餐后2h血糖水平。首先,GDM孕妇治疗的首要目标是将血糖水平控制在合理范围内[30],研究[31]显示中国GDM孕妇自我血糖监测的依从性仅为35.6% 。Gwendolyn等[32]关于GDM管理指南的综述指出日常生活方式调节是GDM的一线治疗方式,主要包括健康教育、医学营养治疗、运动锻炼和自我血糖监测,推荐孕妇采用系统化、个性化和文化适用性的护理方案。GDM一日门诊多学科团队教育模式的优势在于:首先通过讲解GDM的发生机制和对母婴的近远期影响,使孕妇意识到自我管理GDM的紧迫性和重要性。其次,通过带领孕妇模拟完整的12 h GDM管理,借助食物模型、短视频、面对面示范等方式给予孕妇沉浸式体验,例如营养师教授食物交换份等知识并制定个体化营养餐,糖尿病专科护士带领孕妇以小组形式进行运动锻炼,亲自示范血糖监测操作,按时监测合理饮食和运动后的血糖变化。通过门诊形象具体的模拟,孕妇回家后可直接类比模仿,因此该模式能更容易让孕妇将所学GDM知识技能运用到日常自我管理中,达到科学控制血糖的效果。此外,一日门诊以小组的形式让孕妇在一起学习交流,孕妇间的同伴支持也能提高自我管理GDM的依从性[7],例如讨论互助和分享感受可以减轻孕妇自测血糖的恐惧感。本次研究中血糖控制的Meta合并结果存在异质性,分析其原因可能为一日门诊中具体的营养运动干预并不完全相同;观察组和对照组所纳入虽均为妊娠晚期的血糖监测结果,但孕周的差异亦会导致出现临床异质性,且由于原始研究内对妊娠晚期血糖测量孕周界定不够清晰,无法进行进一步的亚组分析。但对其进行敏感性分析后发现无本质性改变,提示Meta合并结果较为稳定。综上,GDM一日门诊对于改善孕妇自我管理GDM的遵医行为,达到平稳控制血糖的效果具有积极作用。

3.3GDM一日门诊能改善妊娠结局 本研究Meta分析结果显示GDM一日门诊组还可有效降低孕妇的剖宫产率和母儿并发症发生率。高血糖与不良妊娠结局关系的研究(hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes,HAPO)的直接证据指出[33],GDM孕妇的血糖水平与不良妊娠结局呈线性关系。研究表明胰岛素抵抗水平较高的GDM孕妇更容易早产[34],其发生机制为羊水内糖含量高刺激羊膜分泌,导致羊水过多,增加胎膜早破的风险[35]。母体的高血糖也促使胎儿胰腺产生高水平的胰岛素,导致胎儿过度生长,增加巨大儿和剖宫产的风险[36]。王雪影等[37]研究也指出GDM孕妇孕期增重过大过快,可能引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统平衡失调,妊娠期高血压疾病的发生概率上升。GDM一日门诊首先提升了孕妇自我监测并控制血糖的意识、知识和技能,并通过针对性的定期随访和监管[38],在孕妇放松生活方式管理时帮助其巩固正确的健康信念和对待疾病的态度[39],强化了孕妇坚持健康生活方式的行为。因此孕妇能够通过有效的自我管理将血糖和体重控制在理想范围内[40],进而预防早产、妊娠期高血压、巨大儿等并发症的发生[12]。Yuan等[41]的研究也指出,一日门诊的持续性随访是提高患者依从性的重要措施,能够弥补传统医学营养治疗的不足。可见,GDM一日门诊作为综合管理模式,能够促进围生期母儿的健康。

3.4本研究的不足及展望 由于GDM一日门诊对参与孕妇的意愿具有一定的要求,较难实现随机方法,本研究纳入的多为类实验研究,文献质量具有差异,且部分研究样本量较小,因此其干预可能会对结果的可靠性产生一定的影响,Meta合并结果的外推性亦存在不足。5项RCT研究均未提及分组隐藏,建议未来一日门诊的相关研究可进一步完善研究设计。此外,由于国内外医院诊疗和护理门诊模式的差异,本研究的研究对象限定为国内GDM孕妇,因此对结论的外推性有一定的影响。GDM一日门诊的管理模式在国内虽然初具规模,但为了进一步在GDM的诊治领域发挥更重要的引领和示范作用,目前还需要更多大样本、多中心和前瞻性的RCT研究以丰富数据支持。

综上所述,本研究结果发现,GDM一日门诊管理模式对降低孕妇血糖水平和剖宫产率,改善妊娠结局具有一定的效果,提示该管理模式有利于GDM的进一步规范诊疗和管理。但由于尚缺乏高质量的RCT研究,仍需深入开展相关干预,构建完善的干预方案如规范血糖监测情况等,以期为GDM一日门诊推广提供更严谨有力的循证证据。