李娜 田永明 唐志红 许静 孟雪莲

(四川大学华西护理学院/四川大学华西医院重症医学科,四川 成都 610041)

疼痛是住院患者的常见体验,ICU的患者比其他科室的患者经历了更多的疼痛刺激,在静息状态下疼痛的发生率为50%,在操作过程中疼痛的发生率高达80%[1]。操作性疼痛(procedural pain)是指在疾病进展过程中,为满足医疗诊断、治疗、护理及卫生保健的需求,对患者实施检查、治疗和护理过程中产生的急性、短暂性疼痛[2]。疼痛及疼痛带来的应激反应会给患者的身体带来极大的伤害,不仅会影响患者的短期预后,还可能会对患者造成长期的伤害[3]。目前,ICU患者持续性疼痛的处理已经引起了相当多的关注,相关的临床研究和指南也很多。然而,某些因ICU诊疗、护理操作引起的操作性疼痛仍未得到医务人员的足够重视。ICU术后机械通气患者又因无法自主报告疼痛体验,导致在对患者的疼痛评估上存在较大的难度[4]。目前,国内外针对ICU术后机械通气患者的疼痛评估工具众多,但特点不一、适用人群也有差异,且相关的操作性疼痛干预方案也分布零散[5-6]。因此,本文对国内外ICU成人患者术后机械通气操作性疼痛的评估及疼痛管理实施方案进行综述,便于医务人员对该类患者进行操作性疼痛管理。

1 术后机械通气患者的操作性疼痛评估

1.1评估时机 对于术后疼痛评估而言,中国镇痛、镇静指南[6]建议,应对患者定时进行疼痛评估,且在临床实施过程中,推荐ICU患者常规每4 h评估1次,进行术后疼痛评估。而操作性疼痛的评估则有所不同,其评估应更具频繁性、灵活性和适时性,在首次执行可能导致疼痛的操作时即应进行操作性疼痛评估,为相关的药物/非药物干预提供支撑。

1.2评估工具

1.2.1危重监护疼痛观察工具(critical-care pain observation tool,CPOT) CPOT是在无法自我报告疼痛体验的患者中应用最广泛的疼痛评估工具,是信度和效度较高的行为学量表之一[7]。CPOT 主要包括4个维度:面部表情、身体活动度、人机协调或发声、肌肉紧张。Gélinas等[8]研究结果表明,该量表是区分致痛性操作和非致痛性操作的良好评估工具。但颅脑损伤患者面对疼痛时可能表现出不一样的面部表情,在今后的研究中可进一步探索该量表在颅脑损伤患者中的适应性,以进一步研究该量表在ICU中使用的普适性。

1.2.2行为疼痛评估量表(behavioral pain scale,BPS) BPS是ICU患者最常用的疼痛评估量表之一,该量表是法国学者专门为ICU机械通气患者设计[9]。该量表包括面部表情、上肢运动、通气依从性(插管患者)或发声(非插管患者)3个条目[9]。张萍等[10]在ICU术后机械通气患者翻身操作疼痛评估中进行研究,结果表明该量表可以用于ICU机械通气患者的操作性疼痛评估。但有研究[11]发现该量表在不同评估者之间的信度波动较大,尤其是患者疼痛水平较高时,评估者之间的信度较低。此外,BPS量表的计分最低分为3分,不是以0分为起点,这与常规使用的疼痛评估工具的范围不一致,在使用时可能对评分存在错误的理解,影响量表的临床使用。

1.2.3行为指标疼痛量表 (behavioural indicators of pain scale,ESCID) 该量表共包括5个条目:面部表情、静息状态、肌肉张力、对机械通气的依从性和安抚效果[12]。Latorre-Marco等[13]在机械通气患者中进行研究,分别由2名不同的研究者对患者翻身和吸痰进行评估,患者翻身和吸痰时的疼痛评分明显高于操作前和操作后的分值,该量表对疼痛具有较强的辨别能力。ESCID量表在大样本资料中证实了其具有较高的信效度,且在评估疼痛时还具有以下的优势:(1)与CPOT和BPS量表相比,该量表的得分为0～10分,与视觉模拟评分法 (VAS) 及语言评分法 (NRS) 的总分范围一致,有利于医务人员之间的交流和理解。(2)量表中引入了“安抚效果”这一条目,反映了患者通过肢体刺激或者语言的方式与疼痛评估者间的互动反应。(3)该量表包含了更多疼痛评估相关的行为指标,使疼痛评估更为直观、准确。

1.2.4非语言疼痛评估工具(nonverbal pain assessment tool,NPAT) NPAT是Klein等[14]2010年为ICU中不能进行言语交流的患者设计的疼痛评估工具。该评估工具主要包括:情感、肢体运动、面部表情、姿势/防卫。王盛钧等[19]研究发现该量表内容全面、评估简单,能够在ICU无法使用语言表达的患者中进行良好的疼痛评估。而Klein[14]得出该量表的信度较好,但不同组别之间的效度未做报告,因而尚无法判断该量表能否对不同疼痛水平刺激下,患者的疼痛强度进行辨别,且目前暂时也未见其他有关NPAT量表信效度的研究报道。此外,需特别注意的是,该量表涉及的“情感”条目有别于其他的量表,主要是指患者对外部刺激的反应,如出现平静、哭泣、焦虑等情况,因此该量涉及的条目较为复杂,目前在临床应用仍不广泛。

1.2.5非语言成人疼痛评估量表 (nonverbal adult pain assessment scale,NVPS) 2003年Odhner等[15]设计了NVPS,该量表主要适用镇静的创伤患者和气管插管患者。包括面部表情、活动(运动)、身体姿势等3个行为条目,生理指标Ⅰ(生命体征:收缩压、心率和呼吸频率)和生理指标Ⅱ(皮肤、瞳孔反应、出汗、脸红、苍白)2个生理指标条目的量表。Marmo等[16]在机械通气患者中发现,2名研究者为患者翻身时的NPVS评分一致性为79%,吸痰时为78%。但在评估ICU患者的操作性疼痛时,由于NVPS过多地依赖患者的生理指标,而ICU患者由于病情危重,生理指标通常不稳定,导致适用性及科学性并不高,因此鲜见报道。

1.2.6疼痛评估和干预符号法则 (pain assessment and intervention notation algorithm,PAIN) PAIN[7]主要包括3个行为指标条目:面部反应、活动和姿势;5个生理指标条目:心率、呼吸频率、血压、出汗、苍白,目前机械通气患者使用该评估工具操作性疼痛的研究较少,目前尚未见其内部一致性、评定者间信度和区分效度相关的研究报道。此外,部分ICU护士认为该评估工具评估指标过多,内容过于繁杂,临床适用性不强,因此在临床上应用甚少。

2 操作性疼痛管理

2.1操作性疼痛管理的障碍因素 美国疼痛护理协会发布的有关操作性疼痛管理实践指南[18]指出,ICU患者操作性疼痛管理的障碍因素主要包括:(1)操作前的评估不足。(2)科室未制定相应的管理规范。(3)医务人员缺乏操作疼痛的管理知识。(4)临床工作繁忙缺乏时间管理。(5)医务人员之间缺乏沟通和配合。(6)患者和家属缺乏操作疼痛管理的投入。同样,李娜等[2]针对ICU护士处理操作性疼痛影响因素进行质性研究,得出的结果与上述研究类似,应在做好操作性疼痛评估的基础上,对患者实施操作性疼痛管理,以保证ICU患者的疼痛管理质量。

2.2操作性疼痛管理原则 患者操作性疼痛的管理主要包括药物干预和非药物干预措施,但在多数情况下应在实施药物干预的前提下,使用非药物干预方法来补充,而不能使用非药物干预来代替药物干预。操作性疼痛管理的常用药物包括阿片类药物、局部麻醉剂、非甾体抗炎药(NSAIDs)等。医护人员应熟练掌握这些药物的起效时间、作用持续时间及作用机理,熟悉药物不良反应和并发症的处理方案。同时,在为接受操作的患者选择合适的干预方案时,应考虑:(1)操作类型、操作时长、疼痛程度。(2)何种环境下进行操作。(3)根据患者的基本特征、对疼痛的敏感性等制定个性化、多形态的操作性疼痛管理方案。(4)避免或尽早去除操作性疼痛的诱因,观察患者的反应。(5)使用镇痛药物后,关注患者用药后的反应及效果。

2.3药物干预方案 Czarnecki 等[18]研究指出,发生中至重度操作性疼痛时,建议使用芬太尼、氢吗啡酮、瑞芬太尼和吗啡等阿片类镇痛药物进行疼痛管理。阿片类药物为强效中枢镇痛剂,是ICU患者疼痛管理的常用药物[19-20]。国外学者Robleda等[21]将ICU机械通气患者作为研究对象,随机分为芬太尼组和安慰剂组,均在翻身前给药,结果发现芬太尼组患者翻身疼痛发生率明显低于安慰剂组,且未增加不良事件的发生率。同时,欧洲姑息治疗协会[22]推荐使用最低有效剂量的阿片类药物进行成人ICU患者的操作性疼痛管理,以降低阿片类药物的副作用。

操作性疼痛管理临床实践证据[18]指出,患者为轻、中度操作性疼痛时,可选择使用对乙酰氨基酚、酮咯酸、吲哚美辛或布洛芬等非甾体抗炎药物进行镇痛治疗。国外学者Gorji等[23]研究指出,在危重成人患者不频繁的操作性疼痛管理中,以静脉、口服或者直肠给药的方式给予患者非甾体抗炎药,可以减少阿片类药物的用量。同时,有研究[24]指出,非甾体抗炎药也可与其他药物如阿片类药物、抗焦虑药、镇静剂协同使用,以增加镇痛效果,减少不良反应。但非甾体抗炎药起效时间较长,需在操作前15～30 min用药,操作时药物效果才能达到峰值,起到良好的镇痛效果[25]。

针对局部麻醉药物的使用,操作性疼痛管理临床实践证据[18]指出,实施经皮侵入性、致痛性操作时(如建立血管通路:动静脉置管、深静脉置管等),可选用局部麻醉药物进行疼痛干预。2012年一项随机双盲试验[26]研究了利多卡因/丁卡因贴片在动脉穿刺时的镇痛效果,结果显示:利多卡因/丁卡因贴片均能有效缓解动脉穿刺时的疼痛体验。同时,术后操作性疼痛临床管理实践指出,外用的利多卡因、丁卡因等局部麻醉药物的乳膏或贴片需要透过皮肤屏障才能到达作用部位,起效时间长,在紧急状况下并不适用[27]。因此,尽管不同类型的局部麻醉剂已被用于经皮操作性疼痛管理,但该类药物在使用过程中应注意以下问题:(1)局部麻醉药物的起效时间。(2)部分局部麻醉药物给药方式给患者产生的疼痛。(3)局部浸润麻醉操作不当可能会引起局部麻醉中毒。

2.4非药物干预方案 非药物疼痛干预是指通过非药物的方法解决或弥补临床上单纯使用药物镇痛存在的一定缺陷,以减轻患者疼痛感受,减少疼痛相关并发症的方法。目前,用于操作性疼痛干预的非药物治疗方法主要包括冷疗、音乐、放松技术、冥想、按摩等[28]。据现有文献[29-30]报道,在拔除胸腔引流管的操作过程中,可采用冷疗法进行疼痛干预,且尚未报道使用冷疗法对患者产生的不良影响。国外多项研究[29-30]冰袋对减轻患者拔除胸腔引流管的疼痛感受影响,结果显示能显著减轻患者拔除胸腔引流管时的疼痛程度。此外,在静脉穿刺的过程中,也有研究[31]显示:气雾型皮肤冷喷剂能有效缓解无损伤针穿刺时的疼痛,以提高患者的满意度。而在于ICU成人患者拔除气管插管、翻身、吸痰等操作过程中,给患者实施音乐干预的方法,可明显缓解患者焦虑情绪和减轻患者的疼痛体验,但在实施的过程中也可以根据患者的喜好来选择音乐的类型、音乐干预的时间,使得音乐疗法达到更好的效果[32-33]。

但是,目前针对ICU非药物管理方案对患者操作性疼痛的干预研究尚有限,还没有足够的证据支持非药物疼痛管理在ICU患者中的应用价值。2018年的“中国成人ICU镇痛镇静治疗指南”[6]中,使用非药物干预方式以减轻患者的操作性疼痛感受尚处于弱推荐级别。因此,还需要更严格的临床试验,需要更多的研究来了解不同群体、不同ICU环境中非药物干预的有效性和特异性[34]。同时,非药物疼痛管理方案中,催眠和虚拟现实等技术方案,虽然已被用作ICU中操作性疼痛管理的辅助手段,但在临床应用过程中要考虑特定环境、特定人群中实施的可行性问题,因此目前还尚不推荐。

3 不足与建议

3.1操作性疼痛评估 ICU成人患者机械通气虽然住院期间应用了镇痛、镇静管理,但各种医疗护理操作还是可能会给患者带来急性疼痛。而疼痛评估是疼痛管理的基础,因此,在操作的过程中应选择可靠的客观疼痛评估工具才能有效评估患者的疼痛感受,并予以恰当、及时的处理。目前,国外客观评估量表繁多,而国内相关的客观疼痛评估量表仍处于起步阶段,相关指南推荐BPS或CPOT评估工具进行成人机械通气患者的疼痛评估,但其仍然存在一定的局限性。后期应对现有量表进行改进,或者研制新的适用于临床的特异性量表,在操作开始前根据不同评估量表的特异性、适用人群、优缺点等,选择恰当的疼痛评估量表进行操作性疼痛评估,才能为患者提供全面的“舒适管理”奠定基础。

3.2操作性疼痛干预 在操作性疼痛干预方面,现有研究也多针对婴幼儿、小儿或者烧伤等患者进行操作干预。研究人员对ICU成人患者的操作性疼痛管理的关注度不够,导致目前有关ICU成人患者的操作性疼痛管理的文献并不多见,且现有干预方案多陈旧且单一。相关指南没有推荐药品使用的标准方案来减少患者的操作性疼痛,导致目前医护人员对操作性疼痛管理方面的知识知之甚少。因此,多数干预措施在操作性疼痛管理中常被忽视或未得到充分利用。临床上应对医护人员及患者进行药物及非药物疼痛管理方法的培训,掌握常见致痛操作的管理方案,提升患者操作疼痛管理的满意度。

总之,操作性疼痛管理是一个持续质量改进的过程,需要多学科团队合作,对所有相关人员进行操作性疼痛培训,提高医务人员操作性疼痛知识的掌握度,有助于改善患者的疼痛感受,提高患者的生活质量。