马芳琴 梅顺华 曹丽芬 张云

(宜兴市人民医院 1.心血管内科二 2.护理部,江苏 无锡 214200)

2019年中国心血管健康和疾病报告[1]指出,我国现约有1 100万例冠心病患者,且患病率仍处于不断上升阶段。冠状动脉介入治疗术采用微创手法,能疏通冠状动脉狭窄或者梗阻情况,改善心肌血流灌注,为目前冠心病的主要治疗方法。而经桡动脉途径冠状动脉介入诊疗术(transradial coronary intervention,TRI)因临床不良事件少、手术安全性好[2],患者舒适度高,被国内外经皮冠状动脉介入治疗指南[3-4]作为手术首选推荐入路。经桡动脉途径的介入操作必然会造成桡动脉损伤,桡动脉闭塞(radial artery occlusion,RAO)是最常见的并发症之一。Rashid等[5]的Meta分析显示,全球范围来看其发生率为1%～33%,多项研究[6-8]结果显示,我国RAO的发生率为5.4%～10.1%。但由于桡、尺动脉之间广泛的侧支循环,RAO极少出现缺血症状,容易被医务人员忽视,但RAO的发生妨碍了同侧成为再次行TRI入径血管的可能[9]。因此,如何降低RAO的发生率具有重要的临床意义。非阻断血流压迫止血[10],即压迫过程中给予最小的压力,压迫穿刺部位达到止血目的,但又不阻断桡动脉的前行血流,保持管腔通畅。本研究旨在探讨非阻断血流压迫止血法在TRI术后降低RAO发生的有效性及安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 根据方便取样法选择2020年12月-2022年2月于我院心血管内科行择期冠状动脉介入诊疗的患者349例。纳入标准:(1)符合TRI指征[3]。(2)年龄18～85岁,自愿参加本研究,并签署相关知情同意书。(3)术前Allen试验阳性。(4)术前肝、肾功能及凝血功能正常者。排除标准:(1)术中一次性穿刺失败者。(2)合并严重糖尿病并发症的患者,如糖尿病性视网膜病变等。(3)术后返回病房时穿刺处即有明显出血、血肿或前臂肿胀者。349例患者按随机数字表分为观察组174例和对照组175例。2组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2方法

1.2.1对照组 完成经桡动脉途径行TRI术回房后,实施常规压迫止血护理:采用气囊式桡动脉止血器压迫止血6 h,术后1 h开始首次减压,减压量为2～4 mL;之后减压2～4 mL/h,若在减压的过程中出现渗血,分次注入2 mL气体直至不出血。

1.2.2观察组 患者术后回房时实施非阻断血流压迫止血法,再进行常规压迫止血护理。非阻断血流压迫止血是通过反向Barbeau实验[11-12]完成。具体方法如下:患者回房时术肢腕部平直放于体侧,在其拇指进行脉搏波形监测,护士持续按压术肢同侧尺动脉2 min,桡动脉和尺动脉同步短暂受压,使肱动脉血流仅经能通过桡动脉到达拇指,此时观察患者拇指脉搏波形,若没有其在桡动脉供血下的脉搏波,表明目前桡动脉压迫压力过大,桡动脉完全闭塞,为阻断血流式压迫止血,每次须放气2 mL,直至拇指出现脉搏波,以穿刺处不出血为宜;若可以观察到拇指在桡动脉供血下的脉搏波,表明目前桡动脉通畅,为非阻断血流压迫止血,无需减压。确保在压迫初期即通过非阻断血流压迫止血法给予穿刺处最小的有效压迫压力。之后减压2～4 mL/h,若在减压的过程中出现渗血,分次注入2 mL气体直至不出血,6 h后取下止血器。

1.3观察指标及评价标准

1.3.1RAO的发生率 应用彩色多普勒超声,比较2组患者术后48 h、1个月RAO的发生率。RAO定义[13]为超声报告显示桡动脉内无血流通过或仅见星点状血流通过。

1.3.2出血程度 采用Christenson标准[14]判断TRI术后出血程度。出血程度可分为(1)无出血:穿刺点无渗血。(2)无明显出血:穿刺点渗血范围直径≤2 cm、前臂无血肿或血肿直径≤2 cm。(3)明显出血:穿刺点渗血范围直径>2 cm、前臂血肿直径>2 cm或需进行重新加压止血者。

1.3.3疼痛程度 采取“长海痛尺”进行疼痛评估,患者的疼痛程度用0～10的数字来评价,0分表示没有痛,10分表示人体无法忍受的剧烈疼痛。评估患者回房时、术后1 h、3 h、6 h的疼痛分值。

1.3.4末梢循环情况 通过指夹式脉搏血氧仪进行末梢循环情况评定,评估患者回房时、术后1 h、3 h、6 h术侧拇指的血氧饱和度。

2 结果

2.12组患者术后RAO发生时间及术后出血情况比较 见表2。

表2 2组患者术后RAO发生时间及术后出血情况比较[例(百分率,%)]

2.22组患者术后血氧饱和度情况比较 见表3。

表3 2组患者术后血氧饱和度情况比较

2.32组患者术后疼痛情况比较 见表4。

表4 两组患者术后疼痛情况比较(分,

3 讨论

RAO的形成源自于桡动脉穿刺处进行的一系列操作,通过压迫桡动脉穿刺处可以实现术后止血,但压迫止血导致通过桡动脉的血流停止或缓慢[13],纤维蛋白与血小板聚集,形成血栓,最终导致RAO的发生。Sanmartin等[10]发现 62%的TRI患者在术后回房时,桡动脉血流完全中断,这种血流中断与RAO的形成密切相关,是其发生的强预测因子。合适的压迫止血标准应是在保证穿刺处无出血的前提下给予最小的压迫压力。因此,Sanmartin等[10]提出非阻断血流压迫止血法,即压迫过程中给予最小的压力,压迫穿刺部位能达到止血目的,同时又有通过桡动脉的前向血流存在。

3.1非阻断血流压迫止血法能有效降低RAO发生率 Barbeau等[12]发现,使用脉氧仪的体积描记法,即Barbeau实验能比改良Allen更准确地评估桡尺动脉血供情况,而且其对RAO发生的判断正确率与彩色多普勒超声检查结果相当[15]。在此基础上,Pancholy等[16]通过反向Barbeau实验将非阻断血流压迫止血法付诸实践。TRI术后阻断同侧尺动脉血流2 min,通过观察手指在桡动脉供血下的脉搏波形,来判断桡动脉的血流通畅情况。本研究结果显示:与对照组相比,观察组TRI患者术后48 h及1个月后RAO的发生率均有所下降,且差异有统计学意义,与Pancholy等[11]研究结果一致。国内学者[17-18]在进行非阻断血流压迫止血法研究时,运用血氧饱和度是否高于95%作为是否需要改变桡动脉压迫器压力的标准,也获得了同样的研究结果。临床上TRI术后止血的关注点着重强调预防穿刺处出血,常将增加压迫压力作为保护性护理措施。非阻断血流压迫止血法的运用,使TRI术后压迫压力调整方案不再遵循常规经验主义,真正做到有理可依,有据可循,以科学的方法同时解决了止血与通畅2个问题,极大地降低了局部并发症的发生,是术后预防RAO的有效非药物治疗方法。

3.2非阻断血流压迫止血法不增加压迫过程中出血发生率 与常规护理相比,非阻断血流压迫止血法在压迫过程中给予最小的有效压迫压力,压迫压力变小,出血的风险相对增加。本研究结果显示:观察组和对照组分别有11例和9例患者出现出血情况,均为无明显出血,差异无统计学意义,2种方案止血效果相当并且都达到了不错的止血效果。本研究建议在实施非阻断血流压迫止血的过程中规范操作,缓慢放气,加强观察,避免因放气过快而增加出血发生率。尽管非阻断血流压迫止血法操作步骤简单且不增加患者额外费用,但由于需要反复测定拇指脉搏波形,频繁调整止血压力,限制了它的推广。

3.3非阻断血流压迫止血法提高患了者术后舒适性 TRI术后患者术侧肢体的疼痛主要来源于穿刺处桡动脉压迫器的压迫力量和压迫时间,从表3和表4我们发现,2组患者术后疼痛评分随着时间延长均不断减轻,观察组患者术后1 h、3 h、6 h疼痛评分明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),并且观察组患者在回房时、术后1 h、3 h血氧饱和度高于对照组,且差异也有统计学意义(P<0.05),表明早期进行压迫压力的调整能有效缓解患者疼痛。非阻断血流压迫止血法在整个止血过程中并没有阻断桡动脉的血液回流,虽然术侧肢体功能锻炼可以促进血液回流,但及时、尽早减压才是缓解患者穿刺处疼痛的根本方法。

综上所述,非阻断血流压迫止血法能在确保止血效果的基础上,降低TRI患者术后RAO的发生率,提高患者舒适度,是安全、有效的止血方法,值得临床推广应用。