吉珂萌 李志珍 赵缨 闵辉 孙丽萍

(1.复旦大学护理学院,上海 200023;2.复旦大学附属妇产科医院,上海 200032)

身体意象(body image)是人们对身体表征和功能的信念和自我认知,是人们基于身体的知觉经验、信念、情感态度三方面所形成的精神建构[1-2]。身体不满是在各种因素的影响下,形成对自身感知的消极意象[3]。相对于男性而言,女性更关注身体变化,更容易出现负面身体意象,而妊娠又是众多女性必将经历的一个身体外形和机能发生巨大变化的阶段[4]。据调查,有52%孕妇和56.2%产妇表达对身体不满[5]。在此阶段,身体改变、角色转换、母乳喂养等变化因素都会对女性身体的精神建构产生冲击,而这种现实与理想建构的差异会使孕产妇出现身体不满[6]。孕肚、妊娠纹、腰骶部疼痛、分娩损伤均会影响身体意象[7-9]。研究[10-13]表明,身体意象的改变可能直接或间接与多种因素相关,如围产期抑郁、饮食失调、母乳喂养、性功能等。因此,如何改善孕产妇对身体意象的认知、改善母婴生活喂养方式在母婴健康促进中尤为重要。本文基于文献计量学方法,利用可视化图谱,对该领域研究动态、前沿热点进行探讨分析,以期为日后孕产妇身体意象的研究提供思路。

1 资料与方法

1.1数据来源与检索策略 为了较为全面地考察孕产妇身体意象相关研究的发展趋势,本研究分别对Web of Science核心合集、PubMed、Scopus、知网、万方、SinoMed、维普数据库的相关文献进行了归纳分析。研究中,英文检索式为:(Title/Abstract=(pregnan*) OR (gravida*) OR (postpartum) OR (postnatal) OR (prenatal)) AND (Title/Abstract=(body image) OR (body dissatisfaction) OR (body concerns)),共检索得到10 092篇,其中相关文献364篇,351篇进入CiteSpace分析。中文检索式为:(KY=(孕妇) OR (产妇) OR (孕产妇)) AND(KY=(身体意象) OR (身体形象) OR (身体不满) OR (身体满意度)),共检索得到285篇,相关文献9篇进入分析。检索时间为建库至2022年9月30日。

1.2纳入与排除标准 纳入标准:以孕产妇身体意象为主题的中英文文献。排除标准:(1) 会议摘要、信函、简报、书籍章节等非学术类报道。(2) 文献信息不完整、重复发表的论文。

1.3分析方法 采用CiteSpace 6.1.3对数据集中国家和关键词进行计量分析。时间区间为1972-2022年,Term Source选择Title、Author Keywords (DE),Node Types选择Country、Keyword, Years Per Slice为2,阈值(Top Nper slice)设为Top 50,聚类标签采用Log-likelihoodrate提取,剪切方式为Pathfinder。采用办公软件Excel2019对纳入文献进行数据提取和整理。

2 结果

2.1发文量分析 (1)孕产妇身体意象英文文献发文量虽有波动,但整体呈逐步上升趋势,相比英文数据集,中文数据集2017年才出现第1篇文献。(2)2008年之前为该领域研究的起步阶段,年发文量有限且增长缓慢;2008年后发文量趋势上升显著。孕产妇身体意象发文量年度增长情况,见图1(扫后文二维码获取)。

2.2国家/机构对比分析 对数据集中的研究国家进行规范化处理,统一名称后,得到英文文献发文量位列前7的国家和中文文献发文机构,见表1。

表1 发文国家/机构分布情况

2.3高被引文献分析与比较 分析高被引英文文献的内容发现,当前孕产妇身体意象的研究热点为体重态度[14]、产后抑郁[15]、性功能[16]、对妊娠引起的身体变化的经历和感受、饮食失调[17]。由于我国近5年才关注该领域研究,相比于英文文献,中文文献发表时间较晚,被引频次较低,内容以Meta分析、综述发展现状为主;而发表的英文文献内容则以孕期研究工具引入为主。被引频次位列前5的英文文献,见表2。

表2 被引频次位列前5的英文文献

2.4关键词分析 笔者以题目、作者关键词为主题来源,通过可视化图谱呈现当前研究中的中英文高频关键词,见图2和图3(扫后文二维码获取)。中心性,见表3。对关键词涉及的研究主题进行归纳,英文文献的研究主题主要包括:孕产妇对身体变化的经历、感受和看法;孕产妇身体不满的关联因素;研究工具的开发和检验;身体意象干预策略;体重污名(weight stigma)概念的发展。中文文献研究主题主要包括:身体意象的研究现状与进展;身体意象认知干预策略;量表的汉化及检验;孕产妇身体不满的影响因素。

表3 中/英文文献中频次排名前10的关键词

2.5研究演进路径和热点分析 利用CiteSpace得到英文关键词时间线图,见图4,扫后文二维码获取图1-图4。从关键词生命力看,bodyimage、eatingdisorders、breastfeeding、bodysatisfaction、bodydissatisfaction、riskfactor、physicalactivity等关键词出现较早且生命力较强,anxiety disorder、maternal-fetal relation、postpartum depressive symptom、intervention planning、social comparison等关键词出现较晚,可认为是该领域的研究前沿。通过图4可以看出,该领域各研究主题相互关联,主要涉及身体不满、产后抑郁、性功能、身体活动、孕期体重增加、饮食失调、心理健康、母乳喂养等。

3 讨论

3.1围产期女性的身体意象体验 中英文文献整理数据显示,探讨女性围产期身体感受和体验是该领域的重要研究内容。研究[18]发现,孕期和产后的女性身体体验不同。孕期女性需要适应身体快速的转变,并塑造新的身体意象。产后女性需要承担多个角色,并且由于没有足够的理由和借口,女性会持续孕前的理想社会建构,表现出身体不满,但为了达到“理想母亲”的期望,女性往往在自我实现与婴儿照护间挣扎[19]。

本研究显示,女性在怀孕早期需要适应的转变既包括新生命的迹象,也包括令人不适的妊娠反应和对身体的不满,并且不同女性受特定文化和社会角色内容的影响其表现出不同的反应。孕期,体验到更多保护的孕妇对自己的身体更加满意,更倾向于注意身体的变化并且欣赏自己的孕育能力;然而,敏感、紧张等情绪反应和疲惫不适使身体和心理适应不良时,女性表现出难以接受身体的变化,并将身体视为阻碍,对身体存在困惑的看法;并且由于害怕被误认为发胖或担忧周围亲朋好友得知自己怀孕的反应,她们会采取掩盖隐瞒的行为[20-22]。在此阶段,另一个重要的任务是重塑身体意象,形成新的意象期望,这个过程中,孕妇则更关注身体功能而非美学,虽然仍会关注外表,但会协商自己接受这个变化,同时也更专注于身体的特定部位,如腹部和乳房[23]。产后的生活环境与角色期望同时影响着女性对身体的整体感受,特别是在重返岗位的调整阶段,与那些渴望成为“理想母亲”的人相比,认为是“足够好母亲”可能对自己的身体表现出更高的满意度,因为“理想母亲”在重返工作岗位时难以平衡工作生活负担,认为自己无法满足婴儿需求,进而引发抑郁和身体不满,而“足够好母亲”在重返工作岗位时,会更容易调整自己,培养适应不同角色的能力。其中,“母亲”为女性提供了欣赏自己身体功能的机会,让女性有了新的认知和积极的体验,而工作触发了女性对外貌的担忧,引发身体不满,但积极的体验可以抵制压力,帮助女性重新适应生活,提高身体体验[23-24]。

3.2身体意象的关联性因素 关键词时间线图谱显示,产后抑郁、体重增加、饮食失调、母乳喂养、社会媒体是该领域研究的重要主题。Cevik等[25]研究表明,随着孕妇对身体感知能力下降,其抑郁症状评分增加,特别是在不接受或部分接受身体变化的孕妇中表现出更高水平的产前抑郁症。在Chan等[26]人的前瞻性队列研究中,孕妇的身体不满与产后抑郁的发生显著相关。然而,身体不满与抑郁症的因果关系目前还存在争论。另一研究[27]主题为体重增加,一篇系统评价指出,消极的身体意象与孕期体重增加不足有关,身体不满预示着饮食紊乱行为和体重担忧,如节制饮食、对食物的关注以及对体型和体重的担忧。近年来,学者们不再单独探讨身体不满与体重增加的关系,意识到母乳喂养对产妇身体态度的影响。研究[28]表明,产后女性更关注身体的功能而非美学,但并不代表她们不担忧外形,而是母亲的责任让她们更关注婴儿喂养,并在喂养过程中有更积极的体验,进而表现出更少的体重控制不良行为。与之相比,Kapa等[29]、Rodgers等[30]、Morley-Hewitt等[31]、Hawkins等[32]研究表明有临床显著饮食障碍症状、伴侣外表压力、理想瘦内化、过度肥胖的女性有早期停止母乳喂养、降低母乳喂养自我效能、减少母乳喂养时间的风险。可见,在形象问题未引起严重的生理心理症状时,母乳喂养可以起到一定的调节作用,缓解负面情绪,但这种调节作用有限,并不能消除孕妇对体型的担忧。随着对身体意象研究的深入,研究者逐渐意识到社会文化等多种因素对孕产妇身体意象的复杂影响。O'Loghlen等[33]认为负面情绪在产后饮食失调中起着重要作用,针对有身体形象困扰和自我批评想法的母性采取适应不良情绪调节策略的干预措施可能会改善这一人群的饮食行为。Rodgers等[30]基于伴侣影响理论,纳入伴侣产后支持、伴侣容貌压力、理想瘦内化、抑郁、身体不满、母乳喂养自我效能、饮食失调症状、纯母乳喂养等指标,构建了一个多元化的模型,强调了配偶在产后女性生理心理行为中的重要性。Kochan等[34]采用扎根理论,探讨了产妇在育儿、工作、角色转换等压力影响下尝试接受变化的身体的经历,同时强调了社会支持的重要性。此外,研究中也强调了社交媒体、公众审美给孕产妇体型外貌带来的压力,如孕妇的理想体型“只肚子怀孕”、孕期产后苗条健身内容的宣传会加重孕妇的理想瘦内化,引起身体不满,加重孕妇的心理负担[35-36]。

3.3身体意象的相关测评工具 近年来开发了多种特异性工具用于测量孕妇的身体意象,如孕期身体意象量表(body image in pregnancy scale,BIPS)、孕期身体意象担忧量表(body image concerns during pregnancy scale,BCPS)、产前身体意象问卷(prenatal body image questionnaire,PBIQ) 、孕妇身体理解量表(body understanding measure for pregnancy scale,BUMPS)、体重相关行为问卷(weight-related behaviors questionnaire,WrBQ)。其中,BIPS 、BUMPS、WrBQ是目前应用较为广泛的孕期评估工具,BIPS 和BUMPS已汉化,可用于我国孕妇身体意象的研究。此外,还有孕期相关焦虑量表(pregnancy-related anxiety scale,PrAS)和产前忧虑问卷(prenatal distress questionnaire,PDQ)包含孕妇身体形象和症状的测量内容, PrAS已汉化,今后可进一步开展研究。然而,目前仍缺少产后特异性测量工具,由此限制了产后的研究,所以今后应重视产后测量工具的研发,以扩大研究广度。

3.4干预策略初步探索 当前针对改善孕产妇身体意象的干预措施较少,一些措施效果也不尽人意,如Bennion等[37]测试了基于目标社会认知理论的互联网减肥干预对低收入产后妇女影响,结果显示该方法可以改善女性的体重控制行为和认知克制,但不会影响其他社会心理结局,而基于Facebook自我同情方法对提高孕妇身体欣赏力的可行性则被证明有效,研究中参与该身体自信挑战赛的产妇的身体欣赏力和健康行为得到改善[38]。因此,未来仍然需要引入和验证更多的方法策略去改善孕妇的身体认知。

3.5孕产妇的体重污名 关键词共现图谱中也提示了体重污名的概念。从社会学视角来讲,污名化与个人被接受社会的具有吸引他人注意的特征有关[39]。美国儿科学会将体重污名定义为“一个人的社会贬值,因为他或她超重或肥胖”[40]。体重污名的人普遍被认为不成功、不聪明、缺乏自律、不遵守减肥建议,可能导致个体的疏远感和羞辱感[41]。Dieterich等[39]认为,孕产妇的体重污名是针对超重或肥胖的孕妇或产后人士的一种成见和社会贬值(如被他人视为懒惰愚蠢、在寻求医疗保健时受到不平等的待遇和歧视),并以此使孕产妇产生社会疏离感等不良体验。缺乏公众认可、缺少专业的运动建议被认为是体重污名的重要来源[42]。作为一种严重的负面体验,体重污名尤其对孕妇产生多种负面影响,如孕期体重过重、产后抑郁症状加重、妊娠期体重增加、身体形象问题、公共场合母乳喂养不适感[41]。由于孕产妇体重污名的文献数量有限,未来研究有必要更全面地了解其对孕产妇的影响。

3.6对我国未来研究的启示 目前,我国孕产妇身体意象研究并未引起广泛关注,经比较发现,目前国内研究尚处于起步发展阶段,论文数量、研究范畴、研究深度与英文文献存在较大差距,未来可从以下几个方面进一步开展该领域研究:(1)提高研究机构关注度,开展多点、多面调查:通过对当前国内论文内容分析可知,虽然中国已引入研究工具,但相关调查还未广泛开展,因此我国孕产妇身体意象的体验和感受也尚未可知。未来可首先关注身体意象的现状和影响因素,同时可以结合质性研究方法了解我国孕妇的身体态度和行为以及在当前以瘦为美的社会审美环境下孕产妇的情感体验,关注特殊人群的身体意象,如肥胖、饮食紊乱、母乳喂养障碍女性。(2)推动研究主题拓展,积极回应孕产妇健康需求:随着网络发展和社交媒体的普遍应用,公众“以瘦为美”的审美观严重冲击着怀孕和产后女性的心理建构,实际与期望的差距、工作育儿的压力、缺乏健康指导等促使女性产生多种不良心理和负面行为。因此,国内未来研究更应提高临床医护人员对母亲角色转换的关注度,重视孕产妇的体型、育儿压力,并增加围产期保健中的体重指导内容。(3)制定多元化干预策略,重视孕产妇价值观导向:研究可知,孕产妇身体意象是一个涉及生理、心理、社会的复杂问题,未来在构建和实施健康促进策略时要重视女性的价值导向在体型变化、产后康复、母乳喂养、焦虑抑郁中的影响,引导女性正确看待妊娠和分娩,关注伴侣在围产期对女性的支持意义和健康需求。认知疗法、冥想、正念、自我同情等方法在女性身体意象的研究中取得了较好的干预效果,可为开展提高孕产妇身体意象的干预研究提供参考。

本文采用文献计量学方法,分析了孕产妇身体意象领域的研究热点和前沿,探讨了未来研究的发展方向。身体意象的研究在妇产科领域近年才兴起,但由于其生理-心理-社会的多维性,其重要性不容忽视。国外研究开展早于国内,为国内研究提高了更多的视觉和思路。但当前国内研究内容相对重于孕前,集中于孕期筛查工具的研制,而产妇身体意象的研究也需得到更多的重视,以此丰富研究内容,拓展研究的深度和广度。