勾桢楠 周英凤 王珺 张晓菊

(1.复旦大学护理学院,上海 200032;2.复旦大学附属肿瘤医院护理部 复旦大学上海医学院肿瘤学系,上海 200032)

卵巢癌是严重危害女性生命健康的常见妇科恶性肿瘤,手术为主要治疗方式,但由于加速康复外科理念的引入,我国平均住院天数不断缩短[1],大部分患者在出院时仍处于疾病恢复初期。出院准备服务是指医务人员自患者入院起即对其进行综合评估和信息采集,并结合其生理、心理和社会支持情况制定的详细的个性化照护计划,以达到促进患者康复、平稳出院、回归社会的目的[2],可缩短住院时长、降低再入院率并满足患者对连续性照护的需求[3-4]。目前,其作为国外医疗服务或政策的重要组成部分已在多国得到全面推行与发展[5],然而在我国大部分地区尚未得到正式推广与应用,也无统一的实施规范。国内相关研究[6]起步于2005年,现仍处在探索阶段且鲜有学者关注卵巢癌患者这一群体。循证实践被定义为在现有最佳证据的基础上做出临床决策的过程[7],其目的是改善护理程序及患者预后[8]。本研究旨在基于证据构建卵巢癌患者术后出院准备服务方案,为提高卵巢癌患者术后出院准备度提供依据。

1 资料与方法

1.1循证问题确立与文献纳排标准 循证实践的过程是发现问题、提出问题、检索证据、评价运用证据解决问题的过程[9]。研究者前期对203例患者调研后发现我院卵巢癌术后患者出院准备度总分的条目标准化均分为(7.84±1.49)分,与Weiss等[10]报道的外科患者常模条目标准化得分(8.0±0.9)分相比,处中等偏下水平。通过查阅国内外文献与临床实践现状对比后,提出目前亟待解决的问题即如何提高卵巢癌术后患者出院准备度。根据复旦大学循证护理中心的循证问题确立工具[11]构建循证问题:患者(population,P):确诊为卵巢癌并行手术治疗的患者;干预措施(interventions,I):出院准备服务、出院计划;专业人员(professionals,P):医务人员;结局指标(outcomes,O):出院准备度;证据应用场所(settings,S):各级医疗机构;证据类型(types of evidence,T):临床实践指南、证据总结、系统评价。根据循证问题,制定文献纳排标准。纳入标准:(1)语言为中文或英文。(2)内容涉及卵巢癌患者出院准备服务。排除标准:(1)无法获得全文、重复发表、信息缺失的指南或系统评价。(2)国外指南的翻译本。(3)现有指南的旧版本。

1.2组建循证方案构建团队 团队共由7人组成,包括所在医院的护理管理者、护理人员、医生,及来自复旦大学JBI循证护理合作中心的方法学专家,负责证据检索、评价及方案初稿的构建。

1.3证据检索 根据证据“6S”模型[12],从顶端开始检索循证资源包括临床实践指南、系统评价及证据总结。中文关键词为妇科肿瘤、卵巢癌、手术、出院准备服务、出院计划,英文关键词为Gynecological Oncology,Gynecological Cancer,Genital Neoplasms,ovarian cancer,surgery patient,discharge plan,discharge preparation service,分别检索以下数据库:BMJ Best Practice,Up To Date,美国临床肿瘤学会(American society of clinical oncology,ASCO),欧洲肿瘤内科学会(European society for medical oncology,ESMO),美国妇产科医师学会(American college of obstetricians and gynecologists,ACOG),英国妇科肿瘤学会(British gynaecological cancer society,BGCS),英国皇家妇产科学会(royal college of obstetricians and gynaecologists,RCOG),新西兰指南工作组(New Zealand guidelines group,NZGG),美国国立指南库(National guideline clearing house,NGC),英国指南库(guidelines),英国国家卫生与临床优化研究所(national institute for health and clinical excellence,NICE),加拿大安大略护理学会(registered nurses' association of ontario,RNAO),加拿大指南库(Canadian medical association infobase,CMA infobase)澳大利亚乔安娜布里格斯研究所卫生保健数据库(Joanna Briggs institute,JBI),美国疾病预防控制中心(centers for disease control and prevention,CDC),国际指南协作网(guidelines international network,GIN),苏格兰校际指南网(scottish intercollegiate guidelines network,SIGN),爱尔兰国家医疗服务中心(heahh service executive,HSE),美国医疗保险和医疗补助服务中心(centers for medicare medicaid services,CMS),Cochrane Library,PubMed,CINAHL,Web Of Science,BMJ Journal,Sinomed,万方,知网,维普等,检索日期为2010年1月30日—2021年8月30日。

1.4文献质量评价及证据提取 由2名接受过循证培训的研究生对文献质量独立进行评价。对指南采用AGREE-Ⅱ量表进行评价。对于证据总结,由于目前尚缺乏相应的评价工具来评价其方法学质量,故采用追溯参考文献的方法,评价所采纳使用核心证据的参考文献的方法学质量。证据提取及汇总过程由2名研究员共同进行。研究员对文献中的证据进行归类、整理后对条目进行归纳与概括,遇到争议时进行讨论或咨询第三方,经过小组商议后形成证据汇总稿。证据等级依据JBI循证卫生保健中心于2014年发布的证据预分级系统[13]进行标注。

1.5方案施测稿拟定与修订 结合证据内容、本研究的理论框架与临床情景,撰写卵巢癌患者术后出院准备服务方案施测稿初稿,通过专家会议法修改完善并确立最终方案。专家遴选标准:(1)妇科肿瘤医学、护理专家、造口护理专家、营养学专家、心理学专家等。(2)专家职称需为中级及以上、学历为本科及以上,且具有5年及以上相关专业领域的工作履历。(3)深悉妇科肿瘤患者护理、治疗、康复等相关内容。(4)自愿参加本研究。研究小组召开专家会议对方案施测稿初稿的结构和主要内容进行讨论,并对其专业性、科学性、可实施性及临床意义并提出修改意见。团队成员对专家所提意见进行归纳、整理与讨论后,修订并确立最终方案。此外,为了增强方案的可操作性,研究小组结合文献回顾结果,拟设计“卵巢癌患者围术期健康教育手册”“卵巢癌患者术后运动计划卡”“卵巢癌术后营养管理手册”“导管/造口居家护理手册”“卵巢癌患者术后常见用药宣教手册”以及“卵巢癌患者术后并发症警示卡”等一系列具有实用性的健康教育工具,所有健康教育工具的内容将交由上述相关专家对其进行评价、审核与修订。

2 结果

2.1文献检索与质量评价结果 本研究最终纳入文献7篇[14-20],其中包括来自Up to Date的证据总结2篇[14-15],指南5篇[16-20]。文献年限覆盖2014年至2021年;文献主题涵盖患者出入院、转介、照顾者支持、用药、围术期护理各方面。本研究纳入指南[16-20]5篇,经评价所纳入指南的总体质量较高,基本特征及评价结果,见表1。纳入证据总结中推荐意见共4项,追溯原始参考文献为系统评价1篇[21],使用AMSTAR 2系统评价工具[22]对其进行评价,其中7个条目的评价结果均为“是”,6个条目的评价结果为“否”,3个条目的评价结果为“不适用”;随机对照试验1篇[23],使用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)RCT评价工具[24]进行评价,其中10个条目的评价结果均为“是”,2个条目的评价结果为“否”,1个条目的评价结果为“不清楚”;质性研究1篇[25],使用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)质性的真实性研究评价工具[24],其中8个条目的评价结果均为“是”,2个条目的评价结果为“否”,经过总体评价,以上参考文献所涉及的证据总结均可纳入。

表1 指南的基本特征及评价结果

2.2最佳实践建议与实施策略 研究团队对纳入文献中的具体证据内容综合后结合肿瘤妇科护理实践,经过圆桌会议进行了充分分析与探讨,最终形成8条最佳实践建议,证据等级依据JBI循证卫生保健中心于2014年发布的证据预分级系统[13]进行标注。在此基础上,结合临床实践专业判断、卵巢癌患者实际需求,拟定相应实施策略,见表2,扫二维码获取。

2.3出院准备服务方案施测稿制定 基于以上临床实践推荐建议,明确现有临床实践情景与最佳证据之间的障碍因素主要为:(1)缺乏出院准备服务实施流程、计划及具体方案等制度规范。(2)医护人员对患者出院准备度的认知及重视程度不足。(3)患者及照顾者对出院指导处于被动接受的状态,参与度较低。(4)缺乏相关健康教育资料或相关健康教育资料内容不完善,宣教形式单一。(5)缺乏跨学科协作机制,医务人员之间的信息沟通存在局限性。根据以上分析,研究团队制定卵巢癌患者术后出院准备服务干预方案施测稿初稿并遴选6名相关领域专家进行专家会议,在专家会议中6名专家共提出共8条修改意见,内容包括入院日向患者介绍术后平均住院天数、明确团体指导护患比、增加有营养不良风险患者的干预措施、出院准备服务方案执行确认表应与临床路径相结合、明确“出院准备度水平较低”的定义、完善出院患者用药指导条目、增加干预追踪时间以及明确每次干预模块主题。针对专家意见研究团队修改了施测稿中的相关内容,形成卵巢癌患者术后出院准备服务方案施测稿终稿。见表3。

表3 卵巢癌患者术后出院准备服务方案施测稿终稿

续表3 卵巢癌患者术后出院准备服务方案施测稿终稿

3 讨论

3.1干预方案构建的科学性 本干预方案是基于循证的方法学所制定,整个方案的构建具有较高的科学性及可信度。研究团队首先在文献研究的基础上进行证据的提取与综合、形成最佳实践建议,并结合本研究理论框架、临床实践专业判断以及卵巢癌患者术后实际需求,制定卵巢癌患者术后出院准备服务方案及方案施测稿初稿。通过2轮临床专家咨询最终制定了卵巢癌患者术后出院准备服务方案施测稿终稿。整个方案的构建过程科学、严谨、规范,有效确保了干预方案的科学性及可信度。

3.2干预方案的可实施性 本干预方案的构建聚焦了卵巢癌术后患者的实际需求,将出院准备服务贯穿于患者从入院到出院的全过程,并通过不同住院阶段对应10大模块的健康教育以满足卵巢癌术后患者对居家自我照护相关知识的需求。方案还设计了“卵巢癌患者围术期健康教育手册”“卵巢癌患者术后运动计划卡”“卵巢癌患者术后并发症警示卡”等一系列具有实用性的健康教育工具,将抽象的出院准备服务转化为可视化的、具体的出院准备工具,并为出院准备服务的临床应用提供了可参考的实践工具。所设计的工具还可减轻护士重复宣教产生的工作量,可提高护士运用该类工具的积极性与主动性。该干预方案经过临床专家的论证,具有较强的可操作,方案的实施与护士日常工作相融合,无需额外占用人力资源及时间。此外,方案也可充分调动照顾者的积极性,使照顾者积极参与到患者的日常照护工作中,提高照护者的参与度与照护水平。

3.3卵巢癌患者术后出院准备服务方案值得推广 出院准备服务已被证实是能够改善患者预后的一种行之有效的新型照护模式且已被欧美等地区广泛采用[26-27]。与其他出院准备服务方案相比,基于循证的方法学构建的卵巢癌出院准备服务方案具有较高的可信度,值得未来在临床上的开展与推广,并可为未来开展相关研究提供参考与借鉴。而与常规出院指导相比,本方案具有程序化、流程化、规范化的特点,贯穿于患者从入院到出院的全流程,将出院指导内容分时间点、分层次、由浅入深的传达给患者及其照顾者,由多学科小组根据患者个性化的需求提供相应的指导与帮助,并且借助相关健康教育工具的发放,丰富出院指导形式,帮助患者更好地记忆与理解健康教育内容,进一步强化与加深出院指导内容,以上特点使得本方案易于在人群中进行推广,具有较好的可操作性。

综上所述,基于循证的方法学所形成的卵巢癌术后患者出院准备服务方案具有一定的科学性与实用性,能够为临床工作者提供借鉴与参考,但目前仍未在临床进行应用,存在一定的局限性。下一步研究团队将会把该方案运用于临床实践并评价其应用效果,在实践中不断修订与完善该方案,以期取得长远的实践变革效果。