刘 斌

（泰安市中医医院超声科 山东 泰安 271000）

甲状腺结节是一种临床常见病，具有较高的发病率，随着超声技术和设备的不断更新，其检出率逐年提高，但绝大多数为良性结节，一般采取密切观察和定期复诊的处理方法，不应过度治疗，但临床常见患者心理压力较大，或已产生压迫症状，影响颈部美观，则需要进行干预治疗。长期以来，外科手术切除是甲状腺结节的传统治疗方法，损伤较大，容易引起甲状腺、喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）及甲状旁腺损伤等并发症，需要长期服用甲状腺激素。在此形势下，外科手术微创化趋势已成为主流，其中超声引导下消融治疗技术应运而生，既能清除结节，还能保留甲状腺功能，并满足了患者的美容需求，现已逐渐应用于临床。

超声引导下消融治疗甲状腺良性结节，是一种只针对良性结节本身的精准治疗，为避免结节周边神经、血管等重要结构的热损伤，液体隔离带法是重要方法之一。本研究采用间断多次注入液体隔离法，增大隔离带体积，保证RLN、血管等重要结构与结节边缘始终保持足够的安全距离，旨在探讨此方法的可行性和安全性，扩大甲状腺良性结节的适应证。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2021年3月—2022年6月泰安市中医医院收治的甲状腺良性结节患者资料，其中男5例，女41 例；年龄≤20者2例，＞20～≤40者24例，＞ 40 ～≤60岁者17例，＞60岁者3例；46枚结节体积平均（32.38±14.73）mL。

纳入标准：①超声提示良性，术前组织学活检病理证实为良性结节；②甲状腺结节边缘与颈前肌群、RLN、食管、颈总动脉任一距离＜3 mm；③患者无儿童期放射治疗史；④患者充分知情情况下要求微创介入治疗，或拒绝外科手术及临床观察；⑤同时满足以下条件之一：自主功能性结节引起甲亢症状的；患者存在与结节明显相关的自觉症状（如：异物感、颈部不适或疼痛）或影响美观，要求治疗的；手术后残余复发结节，或结节体积明显增大。排除标准：①巨大胸骨后甲状腺肿或大部分甲状腺结节位于胸骨后方（对无法耐受手术及麻醉者，可考虑分次消融或姑息性治疗）；②对侧声带功能障碍者；③严重凝血功能障碍患者；④重要脏器功能不全者。

1.2 方法

彩色多普勒超声诊断仪选用GE LOGIQ E11，探头选用L2-9、ML6-15高频线阵探头，配备超声造影软件，用于术中实时引导和术前、术后常规超声及超声造影检查。消融仪器选用南京亿高公司微波治疗仪，型号：ECO-100A1，微波输出频率：2 450 MHz，功率0～150 W，用针杆长10 cm，直径16 G，辐射尖端长度10 mm水循环微波消融针。机器术前自检，旁开测温功能，术中监控功能，对手术过程中的微波输出、微波针以及冷却系统做安全跟踪。超声造影剂为意大利Bracco公司的SonoVue，用5 mL生理盐水稀释，充分振荡混匀后，2.5 mL SonoVue经肘静脉快速团注，随后采用5 mL生理盐水冲洗管壁。

微波消融术：消融术前行常规心电图、血常规、甲状腺功能、凝血四项及输血前检验，并告知所有患者消融风险后嘱其签署手术知情同意书。术前常规肌注盐酸布桂嗪注射液50 mg，患者取仰卧位，接心电监护仪，建立静脉通道，颈下垫软枕，头充分后仰，暴露颈部，常规超声检查结节大小、边界、形态、内部回声，确定结节的位置及与周围重要结构的解剖关系，用超声造影观察结节的微血流灌注状况。

穿刺路径根据结节大小、位置及毗邻关系，以峡部入路（the trans-isthmus approach）为主[1]，也可根据实际需要选取侧颈部进针，确定体表最佳穿刺点并做好标记，常规消毒、铺巾，2%利多卡因在体表穿刺点进针，局部浸润麻醉至甲状腺包膜。50 mL注射器抽取生理盐水，接一次性连接管、20G大蝶型一次性静脉留置针，超声引导下实时观察针尖位置，逐步渐进式将隔离液注射至甲状腺被膜与颈动脉鞘、RLN走行区域，将甲状腺包膜与周围组织间隙隔离，术中间断多次注射隔离液使隔离带宽度≥0.5 cm，目标结节边缘距离重要结构≥1 cm。11号手术刀片破皮后，超声引导下将微波消融针准确插入结节预定消融位置，然后启动微波治疗仪，开始消融。消融方式采用连续移动法、多平面组合法[2]，通过移动热源，按照由远而近、由深至浅、先下极后上极的顺序逐个平面消融，常规超声实时监测消融术中消融针产生的强回声气化区，确保病灶最终实现三维整体消融。

术后行超声造影评价结节消融效果，若无造影剂灌注的无回声区完全覆盖并超过原结节，判定为结节完全消融。若结节内仍有造影剂灌注，提示消融不完全，可在超声造影引导下补充消融，直至完全消融。

消融术毕，嘱患者颈部冷敷60 min，同时局部按压30 min，以防止出血并减少组织水肿渗出，留观室观察2 h，患者生命体征无异常，方可离开。

1.3 观察指标

超声测量甲状腺良性结节三径线值（a，b，c，单位：cm），并计算体积，计算公式为V=πabc/6（单位：mL）。观察间断多次注入液体隔离法在甲状腺良性结节微波消融术中的可行性，以及能否完全保护结节周边重要结构，并记录液体隔离带的总体积，观察患者术中不良反应及术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法

使用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，并对甲状腺结节大小与隔离带体积进行Pearson相关性分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

消融术中根据结节大小、位置及形态不同，选择峡部及侧颈部进针注射隔离液，由助手手持注射器，保持留置针在隔离带中，并间断多次注射隔离液，成功率为96%（46/48）。其中两例患者为甲状腺术后结节复发，周边组织与颈动脉鞘粘连，单纯注射隔离液未能成功分离目标区域。其余46例均保持术中隔离带宽度≥0.5 cm，目标结节边缘距离重要结构≥1 cm。

本研究中，结节体积平均（32.38±14.73）mL（4.1 ～61.0 mL），注射隔离液体积平均（140.76±80.00）mL（24～360 mL），随着结节体积增大，所需隔离液体积随之增加，二者呈正相关（Pearson相关系数r=0.915，P＜0.01），散点图见图1。1例患者术中出现心率降低，立即停止消融，原因考虑刺激迷走神经所致，待心电监护显示生命体征恢复平稳后继续消融。1例患者在术中出现隔离带透声差，为术中操作不小心触碰留置针，损伤小血管出血所致；另有1例患者，术中出现颈部肿胀感，考虑隔离目标区域为RLN、气管、食管危险三角区，助手注射隔离液速度过快、过多所致，术后30分钟复查，隔离液能自行吸收；1例患者出现RLN损伤，声音嘶哑，两个月后恢复正常；1例患者出现牙齿、耳根部放射性疼痛，两天后消失。除上述病例外，其他所有患者术后未出现出血、水肿、感染等并发症，未有颈部疼痛感、呼吸困难等不良反应。

图1 甲状腺结节体积与隔离带体积关系散点图

所有病例随访半年，未发现患者有声音嘶哑、大出血等并发症，有效保护了颈动脉及RLN，安全性高。

3 讨论

随着医疗科技的迅猛发展，以及各项新技术逐渐向外科领域渗透，外科手术微创化已经成为一种趋势。超声引导下消融治疗作为介入治疗微创新技术，在肝脏、肾脏、甲状腺、乳腺等领域已取得满意疗效[1]，尤其是微波消融技术，利用消融针释放的微波磁场使组织内离子和带电分子快速旋转、摩擦，产生热能导致组织坏死，虽然起步较晚，但相比于射频消融，具有毁损病灶范围大、消融时间短等优点，临床主要用于较大结节的消融治疗，且效果显著[3]。

消融治疗甲状腺良性结节具有损伤小、恢复快、不影响美观等优点，其最主要、最严重的并发症为RLN损伤，出现声音嘶哑。超声显示RLN困难，尤其是大结节，必然紧邻RLN，因此RLN的保护是消融术的重点及难点[4]。在甲状腺外科手术中，当出血量大于50 mL时，可出现气管压迫，超过100 mL即可引起呼吸困难或窒息[5]，所以既往甲状腺消融手术隔离带体积通常为15～60 mL[6]，能短暂游离大血管、RLN等重要组织结构与结节距离，减少热损伤。但隔离液一般选用生理盐水、生理盐水与利多卡因混合液、5%葡萄糖溶液等，不同于血液会发生凝固，注入较为疏松的颈部组织间隙后容易向四周扩散。若结节体积过大，必然对周边结构产生压迫，发生位移，两者之间的空间关系相对更近更致密，加之术中探头的挤压，常常使隔离带不能持久保持足够宽度，隔热效果降低，故隔离带体积不应受限于某一固定数值。

本研究对46个中、高风险甲状腺结节行超声引导下微波消融治疗，采用间断多次注入液体隔离法，以保证足够的隔离带宽度及时间，全程有效保护神经等重要结构，所用隔离液最大体积为360 mL，术中患者并未发生明显压迫感及呼吸困难，术后隔离液自行吸收，相应区域未出现异常回声。本研究中1例患者术中发现隔离液透声欠佳，可见漂浮光点，有少量出血，及时暂停消融治疗，并采取局部压迫止血，加速了隔离液在组织间隙的流动，术后未发现明显血凝块的形成，患者无异常压迫症状，说明多次间断注入的方法是可行的。由此例患者得到启示，留置针持续保留在颈部组织间隙，有刺破小血管出血的风险，如果不能及时实时监控隔离液宽度、回声及患者反应，可能会引起颈部血肿[7]。此外，留置针的存在，保证术中充分水隔离，增大消融针在甲状腺结节内的操作安全性，同时可能会对消融针的操作产生影响，束缚术者手部的操作灵活性。除术者二人配合默契外，留置针及消融针的进针点选择更为重要。对于大结节或复杂病例，尤其是更换消融层面时，除及时观察隔离带宽度并间断多次补充隔离液，保证有效隔离宽度并降低周围组织（尤其是RLN）温度外[8]，可选择多个进针点，在不影响消融治疗的前提下，选择不同角度进针，可减少操作中误碰。

本研究中1例患者出现RLN损伤，声音嘶哑，考虑原因为甲状腺结节位于左叶下极，并且凸向包膜生长，紧邻危险三角区，甲状腺周围间隙狭窄，压力较高，液体注入较为困难[4]。若暴力团注，剂量无法控制，间隙压力骤增，患者可能出现压迫感，故术中助手推注力道不均匀，与术者配合欠佳，以及探头按压原因，未能全程保护RLN。再者，结节生长方式导致RLN移位，也是导致RLN损伤的原因之一。

本研究是对隔离带法的进一步深入探讨，并创新性地采用间断多次注入，突破了既往隔离带体积的限制，达到360 mL，形成术中长效保护机制，其安全峰值相信也会另有突破，将有待于进一步研究。另外，本研究拓宽了甲状腺良性结节的指征，消融更大体积的良性结节，通过此方法也可以安全有效地提高结节完全消融率，并降低术后并发症发生率。随结节体积增大，手术时间必然延长，术者当平心静气，合理娴熟配合使用其他技巧，如杠杆撬离法，把握撬离时机，扬长避短，这是针对液体隔离带法预防并发症较好的补充[9]，且操作简便，应用价值高。

本研究不足之处在于样本较小，周期较短，缺乏对隔离带不同组成成分的隔热效果探讨、隔离带温度的控制及其影响因素、隔离液在组织间隙流失是否产生热沉效应[10]，这些都有待于更大样本的病例进一步研究，总之，超声引导下甲状腺结节微波消融治疗可替代部分外科手术，最大程度保留甲状腺功能，使更多患者获益。