马艳波，刘桂梅，崔立平，陈娅峥，曾燕荣（通信作者）

（1清华大学医院超声科 北京 100084）

（2首都医科大学附属北京潞河医院超声科 北京 101149）

目前我国心脑血管病死亡率仍居首位，是中青年人的主要致死原因[1]。近年来，随着国人生活水平的不断提高，心脑血管病的发生有逐渐年轻化的趋势，中青年人冠心病及脑卒中住院率持续上升，给社会和家庭带来巨大损失及沉重的经济负担。动脉粥样硬化是缺血性心脑血管病的首要因素，颈动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化程度呈平行关系，可以客观方便地反映全身动脉粥样硬化的情况。彩色多普勒超声技术是简便、快速、准确诊断颈动脉疾病的方法。而血脂异常相关的动脉粥样硬化、斑块内出血、斑块破裂栓子形成、斑块侵蚀等，正是缺血性心脑血管病的重要危险因素[2-4]。因此本研究以颈动脉超声检查为窗口，应用彩色多普勒超声技术对正常健康体检的60岁以下中青年人的颅外段颈部动脉进行检查，拟分析TC、TG、LDLC、HDLC及non-HDLC、TC/HDLC、LDLC/HDLC与中青年人颈动脉粥样硬化斑块的相关性，以期为心脑血管病的早期防治提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2020年第七次人口普查将60岁以下的成人划定为中青年，本研究连续性收录2020年1月—2021年6月在清华大学医院健康体检的中青年人1 241例的体检结果，其中男性642例，女性599例。记录受检者年龄、身高、体重、体质量指数（body mass index，BMI）、高血压病、糖尿病、高脂血症、冠心病等危险因素及空腹血糖、TC、TG、LDLC及HDLC等检查结果，并计算non-HDLC、TC/HDLC、LDLC/HDLC的数值。依据颈动脉超声检查相关标准[5]，将本组研究对象分类为动脉粥样硬化斑块组及无斑块组。

纳入标准：①均行颈动脉超声、血液生化等检查，临床基线资料采集完整者；②年龄小于60岁成人；③检查前一个月内未服用调脂相关药物者。排除标准：①同一受检者的重复检查结果；②非动脉粥样硬化性颈动脉病变如颈部动脉夹层、大动脉炎、多发性硬化等；③家族性高胆固醇血症者；④严重肝肾功能损害者。

1.2 心脑血管病危险因素的判定

按照心脑血管病相关危险因素指南[6]：高血压病为患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药物，或未用抗高血压药物的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg；糖尿病定义为空腹血糖≥7.0 mmol/L，糖化血红蛋白＞6.5%，餐后2 h血糖或任意时间的随机血糖≥11.1 mmol/L；BMI≥24 kg/m2定义为超重；血脂异常的标准参照中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）[7]，TC≥5.2 mmol/L，LDLC≥3.4 mmol/L，TG≥1.7 mmol/L，HDLC＜1.0 mmol/L，符合以上项目之一即判定为血脂异常。并依据四项血脂指标正常值范围进行量化分类，将血脂水平分为合适水平、边缘升高、升高、降低四个不同级别：TC＜5.2 mmol/L为合适，5.2～6.2 mmol/L为边缘升高，≥6.2 mmol/L为升高；LDLC＜3.4 mmol/L为合适，3.4～4.1 mmol/L为边缘升高，≥4.1 mmol/L为升高；TG＜1.7 mmol/L为合适，1.7～2.3 mmol/L为边缘升高，≥2.3 mmol/L为升高；HDLC≥1.0 mmol/L为正常，＜1.0 mmol/L为降低。

1.3 方法

颈动脉超声检查：采用飞利浦公司（美国）EPIQ5、IU22型彩色多普勒超声诊断仪，选择频率为（3～9） MHz高频线阵探头和（1～5）MHz凸阵探头，由高年资超声科医师对受检者进行颈部动脉超声检查，测量记录颈动脉斑块大小、形态、回声等信息，判定血管狭窄情况[5]。以内-中膜厚（intima-media thickness，IMT）≥1.5 mm凸出于血管腔内或局限性增厚，并高于周边IMT的50%定义为动脉粥样硬化斑块形成。将动脉狭窄程度≥50%定义为有意义的颈部动脉狭窄。

实验室检查：所有入组人员检查前空腹8～12 h，于次日清晨抽取外周静脉血，检测空腹血糖、TG、TC、LDLC、HDLC等，并记录结果。

1.4 统计学方法

采用SPSS 27.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料采用中位数及四分位距[M（P25，P75）]表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验；有序分类变量组间比较采用非参数检验；将心脑血管病危险因素中P＜0.1的参数作为自变量，进行多因素Logistic回归分析。以颈动脉斑块为预测结果，以各血脂指标作为预测变量拟合受试者工作特征（ROC）曲线，比较曲线下面积。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

本研究受检者年龄为30～59岁，平均年龄（44±8） 岁；其中男性642例，女性599例；高血压病者占15.5%（192/1 241），糖尿病患者占3.5%（43/1 241），高脂血症占43.3%（537/1 241），血脂异常所占比例最大。本研究颈动脉斑块检出率为17.9%（222/1 241），依据动脉粥样硬化斑块检出情况分为斑块组（222例）与无斑块组（1 019例）。两组基线资料比较，斑块组的平均年龄及BMI值均显著大于无斑块组（P＜0.01），斑块组男性、高血压病、糖尿病、高脂血症所占比例均显著高于无斑块组（P＜0.01）。见表1。

表1 斑块组与无斑块组基线资料比较

2.2 中青年人颈动脉粥样硬化斑块的多因素分析

以动脉粥样硬化斑块为因变量，将心脑血管病可干预危险因素（高BMI、高血压病、高脂血症、糖尿病）作为自变量进行多因素Logistic回归分析（设0-无斑块，1-有斑块），结果显示高脂血症及高血压病是中青年人颈动脉粥样硬化斑块的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 中青年人动脉粥样硬化斑块相关危险因素的Logistic回归分析

2.3 两组不同类型血脂指标水平比较

斑块组的TC、LDLC、TG、non-HDLC以及TC/HDLC、LDLC/HDLC均显著高于无斑块组（P＜0.01），而组间HDLC水平差异无统计学意义（P＞0.05）。TG水平呈正偏态分布。见表3。

表3 （续）

表3 斑块组与无斑块组间不同类型血脂指标比较

2.4 血脂指标判断颈动脉斑块存在的准确性

LDLC、TC、TG判断颈动脉斑块的ROC曲线下面积分别为0.606（95%CI：0.563～0.650）、0.591（95%CI：0.547 ～ 0.635）、0.631（95%CI：0.594 ～0.669），而non-HDLC、TC/HDLC、LDLC/HDLC判断颈动脉斑块的曲线下面积分别为0.616（95%CI：0.574～0.659）、0.617（95%CI：0.577～0.658）、0.617（95%CI：0.575 ～ 0.658），以上各血脂指标均对颈动脉斑块具有一定的判断价值（P＜0.001），ROC曲线走行基本一致。见图1。

图1 血脂指标判断颈动脉斑块存在的ROC曲线

2.5 两 组 传 统 血 脂 指 标 （TC、TG、LDLC、HDLC）的不同等级分层间比较

按照血脂水平将传统血脂指标TC、TG、LDLC及HDLC分为不同等级（合适水平、边缘升高、升高、降低），随着TC、TG和LDLC水平的升高，两组间各等级血脂指标的占比均存在显著差异（P＜0.01），斑块组受检者血脂水平处于边缘升高和升高级别者所占比例高于无斑块组。而不同程度的HDLC水平的组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组受检者不同血脂指标等级分层情况比较[n（%）]

3 讨论

颈动脉位置相对浅表，利用彩色多普勒超声检查技术能够清晰地显示颈动脉的内部结构，了解血管壁结构、管腔狭窄程度、斑块和血栓情况、斑块软硬程度、斑块厚度、斑块的位置等。超声检查能够检查出无症状期的动脉粥样硬化病人的斑块，提供高质量的病变图像，对受检者不会造成创伤，且检查费用低，对动脉粥样硬化具有非常高的诊断价值。

中青年人颈动脉粥样硬化斑块与缺血性心脑血管病关系密切。中国人群动脉粥样硬化风险评价研究-2（CARE-Ⅱ）发现，在近期发生脑血管事件的患者中，高危颈动脉粥样硬化斑块（斑块表面破裂、脂质坏死核心＞40%或斑块内出血）的检出率为28%，是严重颈内动脉狭窄的1.5倍，且2/3有高危颈动脉斑块的患者其管腔狭窄程度＜50%[8]。有学者研究同样发现，中青年急性心肌梗死患者以冠状动脉单支病变及局限性病变为主[9]。以上研究均表明，相对于严重动脉狭窄，动脉粥样硬化斑块自身病变情况与中青年人心脑血管病的关系更加密切，不加干预的动脉粥样硬化斑块将显著加速心脑血管病的进程，应加强对动脉斑块的早期筛查及管理。本研究对1 241例中青年颈动脉超声结果的分析表明，颈动脉斑块的检出率为17.9%，而受检者高脂血症的患病率最高（43.3%）且高脂血症是颈动脉斑块形成的重要危险因素，因此，加强早期血脂调控，减缓甚至逆转动脉硬化斑块的不良进程，对于早期预防心脑血管病的发生至关重要。

在动脉粥样硬化斑块形成整个过程中，脂质代谢异常起到重要作用。本研究结果显示，除HDLC外，颈动脉斑块组LDLC、TC、TG、non-HDLC以及TC/HDLC、LDLC/HDLCL水平均显著高于无斑块组（P＜0.01），且上述指标均对颈动脉斑块具有一定的判断价值（P＜0.01）；同时ROC曲线也表明，与传统血脂指标（LDLC、TC、TG）相比，non-HDLC以及TC/HDLC、LDLC/HDLC与颈动脉斑块的关联强度并未显著增加，这与近期有学者对高血压人群血脂指标的研究结果一致[10]，且目前针对non-HDLC以及血脂指标比值与颈动脉斑块关系的研究尚不充分。因此，应用传统血脂指标（LDLC、TC、TG）判定与动脉硬化斑块的关联更加方便直观。

国内外很多研究均证实TC和LDLC与颈动脉斑块及颈动脉重度狭窄或闭塞性病变的发生具有相关关系[10-12]，与本研究结果一致。目前各国血脂管理指南仍将TC与LDLC作为心血管病一级和二级预防血脂控制的主要靶目标[6]。本研究对LDLC及TC检测结果进一步分级分析表明，随着LDLC及TC水平的升高，两组间的差异显著（P＜0.01），且斑块组受检者LDLC≥4.1 mmol/L及TC≥6.2 mmol/L的占比明显高于无斑块组（20.7% vs 8.2%、10.8% vs 3.7%），说明LDLC及TC值越高动脉硬化斑块的发生风险越大。早在2004年，Amarenco等[13]对他汀类药物研究进行的共纳入9万余例患者的Meta分析证实他汀类药物对脑卒中的预防作用与血清LDLC及TC水平下降程度密切相关，血清LDLC水平每下降10%，发生脑卒中的风险即降低15.60%。现有研究同样反复证明，他汀降低动脉粥样硬化性心血管疾病事件的临床获益来自LDLC降低效应[14]。由此可见，降低血液中LDLC及TC的水平，可有效延缓动脉粥样硬化的进程、降低心脑血管病的发生风险。

既往TG水平升高与心脑血管病的关系一直备受争议，而本组对中青年人的研究结果表明，高TG与颈动脉粥样硬化斑块同样密切相关，对TG检测结果进一步分级分析表明，随着TG水平的升高，斑块组与无斑块组间的差异显著（P＜0.01），斑块组受检者1.7≤TG ＜2.3 mmol/L及TG≥2.3 mmol/L的比率明显高于无斑块者（18.0% vs 10.3%、15.8% vs 10.5%），说明高TG对动脉斑块的发生有重要作用，TG水平越高，动脉粥样硬化斑块发生的风险越大。近期的基因学研究及大规模真实世界研究证据显示，TG水平与动脉粥样硬化的发生明显相关。一项大型的荟萃分析（纳入61项研究包含330 566例患者）显示，TG每增加1 mmol/L，心血管病的患病风险增加22%[15]。近期，一项丹麦人口前瞻队列研究对2 973位心脑血管病患者5年随访，发现较低的富含TG的残粒胆固醇水平（0.8 mmol/L）可以减少20%复发性事件[16]。由此可见，TG的升高是他汀治疗后心脑血管病剩留风险的重要组成部分。建议根据高TG的严重程度，采取不同的治疗策略[17]。

本研究未发现HDLC与中青年人颈动脉斑块的相关性，HDLC水平在两组人群中并没有显著差异（P＞0.05）。HDLC可将胆固醇从周围组织转运到肝脏或以胆酸的形式排泄，起到降低动脉粥样硬化风险的作用。然而，近期的研究表明，在慢性炎症、氧化应激以及代谢紊乱等异常情况下，HDLC各组分含量及结构改变，可导致其功能障碍并参与动脉粥样硬化的过程[18]，因此今后有待于对HDLC更深入的研究和探讨。

本组研究对象均为高校健康体检的教职工，人员结构较为单一，可能会导致结果具有一定的选择性偏倚，今后应进一步扩大样本量及调整人员结构进行多中心研究与探讨。另外,本研究未收集载脂蛋白B和脂蛋白a、脂蛋白残粒等非传统指标，有待在后续的研究中进一步完善。

综上所述，应用传统血脂指标（LDLC、TC、TG）判定与动脉硬化斑块的关联更加方便直观，non-HDLC、TC/HDLC、LDLC/HDLC并没有增加判断颈动脉斑块存在的价值。高LDLC、TC和TG可增加中青年人颈动脉粥样硬化斑块的发生率，且随着此三项指标水平的增高，动脉硬化斑块发生的风险逐渐增大。在中青年人心脑血管病的预防中仍需将TC与LDLC作为血脂控制的主要靶目标，同时兼顾TG的水平，并根据TG的严重程度采取针对性的调脂措施。心脑血管病的发生发展是多种危险因素共同作用的缓慢而长期的过程，血脂异常作为动脉粥样硬化的重要危险因素之一，需要早期而持续的治疗干预，同时控制其他危险因素、调整生活方式、进行适当的体育锻炼。血管超声作为方便可重复的检查手段，对于血脂异常患者颈动脉粥样硬化的早期诊断、治疗随访等均具有重要的临床应用价值。