梁冠文，高博，康银辉，尚玉龙

宝鸡市人民医院骨科，陕西 宝鸡 721000

随着我国老龄化人口逐年增加，骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)的患病人数也呈逐年增加趋势，该病具有较高的致残率及致死率[1-2]。目前临床治疗OVCF的方式以保守、手术为主，针对骨质疏松较为严重的患者，保守治疗的效果难以预测，且长期卧床会加重患者骨质疏松症状，容易诱发各种并发症，临床多采用手术治疗。其中常见的手术治疗方式为经皮椎体后凸成形术(PKP)，该术式利用置入的球囊进行扩张直到将患者塌陷椎体的终板抬高，随后将骨水泥精准注入到撑起的空腔中，此项操作不仅能够强化患者椎体强度，减缓患者痛感，同时还能够对患者椎体后凸畸形进行校正，疾病治疗效果优良，但仍存在部分患者PKP术后出现椎体再塌陷状况，康复周期大幅延长[3-4]。基于此，本研究旨在探讨单节段OVCF患者PKP术后再塌陷的危险因素，为改善患者预后提供相关指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019 年1 月至2021年1 月于宝鸡市人民医院骨科行PKP治疗的139例单节段OVCF 患者的临床资料。纳入标准：(1)患者经检查诊断为OVCF，且为单节段类型；(2)于我院行PKP手术治疗；(3)完全配合术后随访，临床、随访资料完整；(4)术后无严重并发症。排除标准：(1)接受其他治疗方式；(2)临床、随访资料不完整；(3)术后不接受随访或随访时间＜1 年。术后随访1 年，根据末次随访时X线复查结果，将所有患者分为再塌陷组20例和未塌陷组119例。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 PKP 手术方法 患者治疗方式均选择PKP手术治疗。采用局麻，患者取俯卧过伸体位，于C形臂X 机透视下确定骨折椎体及穿刺点的位置，并做好标记。采用经椎弓根两侧穿刺，于导针引导下将空心钻钻入伤椎，建立工作通道，置入球囊至伤椎椎体前1/3进行扩张，尽可能复位椎体高度。在拉丝期，将骨水泥注入伤椎椎体内，尽可能使两侧弥散充分，待硬化后拔出套管，使用无菌敷料对切口进行覆盖。治疗完成后进行规范化抗骨质疏松治疗，手术后2 d患者可依据自身实际情况适度进行下床活动，2周后根据指导进行康复功能锻炼，并按医嘱于手术后1、3、6、12个月时入院复查。

1.3 研究方法 对患者年龄、性别、体质量指数(BMI)、手术椎体、术椎压缩率、术椎前缘高度恢复率、术前及术后Cobb角、骨密度T值、骨水泥注入量、骨水泥分布、骨水泥弥散类型、骨水泥有无渗漏及骨水泥未与上下终板同时接触等病历资料进行归纳整理。观察患者术前手术椎体侧位X 线片，测量其前缘高度及其上、下邻椎体的前缘高度；观察患者术后手术椎体侧位X线片，测量其前缘高度，由此计算术椎前缘高度恢复率。骨水泥团块状分布：骨水泥在椎体内表现为紧密、坚实样的团块，骨小梁间隙中无骨水泥的分布、填充。骨水泥弥散类型：(1)致密型：骨水泥在椎体内表现为紧密、团块样分布，且其边缘极为光滑；(2)弥散型：骨水泥沿着骨小梁的间隙分布、填充，整体表现为海绵状。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t 检验；计数资料比较采用χ2检验；采用单因素及多因素Logistic 回归分析影响单节段OVCF患者PKP 术后再塌陷的危险因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 再塌陷组和未塌陷组患者的临床资料比较 两组患者的年龄、性别、BMI、手术椎体、术椎压缩率、术前及术后Cobb角、骨水泥注入量、骨水泥有无渗漏比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；但两组患者的术椎前缘高度恢复率、骨密度T 值、骨水泥分布、骨水泥弥散类型、骨水泥未与上下终板同时接触比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 再塌陷组和未塌陷组患者的临床资料比较[(±s，例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between patients in the re-collapse group and those in the non-collapse group[(±s，n(%)]

表1 再塌陷组和未塌陷组患者的临床资料比较[(±s，例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between patients in the re-collapse group and those in the non-collapse group[(±s，n(%)]

因素年龄(岁)性别男女BMI(kg/m2)手术椎体胸椎腰椎术椎压缩率(%)术椎前缘高度恢复率(%)术前Cobb角(°)术后Cobb角(°)骨密度T值(SD)骨水泥注入量(mL)骨水泥分布团块状不规则骨水泥弥散类型致密型弥散型骨水泥渗漏有无骨水泥未与上下终板同时接触再塌陷组(n=20)69.20±7.48 3(15.00)17(85.00)25.49±3.13 9(45.00)11(55.00)62.95±16.17 14.74±3.26 13.18±3.35 9.07±1.05-3.81±0.53 4.56±0.74 13(65.00)7(35.00)13(65.00)7(35.00)9(45.00)11(55.00)9(45.00)未塌陷组(n=119)68.05±7.34 19(15.97)100(84.03)25.63±3.07 53(44.54)66(55.46)60.20±15.74 10.01±2.23 12.65±2.82 8.62±1.01-3.45±0.48 4.31±0.69 40(33.61)79(66.39)42(35.29)77(64.71)41(34.45)78(65.55)16(13.45)t/χ2值0.638 0.012 0.186 0.001 0.706 6.248 0.669 1.783 2.848 1.411 7.150 6.319 0.827 11.558 P值0.529 0.913 0.854 0.969 0.487 0.001 0.510 0.087 0.001 0.171 0.007 0.012 0.363 0.001

2.2 影响单节段OVCF 患者PKP 术后再塌陷的因素 以2.1 中差异有统计学意义的因素为自变量，以患者发生PKP 术后再塌陷为因变量，进行多因素Logistic 回归分析。结果显示，术椎前缘高度恢复过度、骨水泥呈团块状分布、骨水泥呈致密型、骨水泥未与上下终板同时接触是影响单节段OVCF 患者PKP 术后再塌陷的危险因素(P＜0.05)，见表2。

表2 影响单节段OVCF患者PKP术后再塌陷因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of re-collapse after PKP in patients with single-segment OVCF

3 讨论

PKP治疗单节段OVCF患者是优先于骨折椎体内置入球囊后再进行骨水泥注射，此项操作可以使患者塌陷椎体实现有效复位，能够对后凸畸形进行矫正，并促进患者椎体高度的有效恢复，但患者经历手术治疗后仍需警惕出现椎体再塌陷情况[5]。患者若出现术后椎体再塌陷，多以骨折愈合不良、后凸畸形加重为主要病症特征，而情况较严重的患者，其再塌陷的椎体可能会对神经产生压迫，不得不再次接受手术治疗[6]。

本研究发现139例单节段OVCF患者PKP术后再塌陷的发生率为14.39%。多因素Logistic回归分析结果显示，术椎前缘高度恢复过度、骨水泥呈团块状分布、骨水泥呈致密型、骨水泥未与上下终板同时接触是影响单节段OVCF 患者PKP 术后再塌陷的危险因素。Jacobson等[7]研究表明，过度恢复椎体高度会导致骨折椎体的应力不平衡，使患者术椎后期极易发生再塌陷，与本研究结果一致。分析其原因可能在于若患者椎体高度过度恢复则会导致患者椎旁软组织张力增加，进而导致伤椎机械负荷增加，其椎体或骨折段的不稳定性显著增强，易出现术后椎体再坍塌情况。张煜等[8]研究显示，相比未发生椎体术后再塌陷的患者，术后椎体再塌陷患者的骨密度T值更低，骨密度T值是手术椎体再塌陷的独立危险因素，但这一影响因素在本研究的Logistic 多因素回归分析中无统计学意义，未纳入到独立危险因素中。Liang 等[9]研究显示，骨水泥呈团块状分布时会使术椎周围松质骨的应力增加，未填充区域的周围松质骨遭到破坏，进一步导致术椎发生术后再塌陷，与本研究结果一致。患者接受PKP 手术中，置入的球囊会对骨小梁造成挤压，导致其连续性、完整性遭到破坏而发生断裂，加之球囊的扩张使松质骨受挤压形成致密骨壁，进而导致骨水泥弥散状态被阻挡，致使骨水泥呈现团块分布状态，基于此存在未填充区域的周围松质骨遭到破坏，进一步增加患者术椎术后再塌陷的风险[10-11]。国内外均有研究显示，骨水泥呈致密型是影响患者术椎术后再塌陷的危险因素，与本研究结果一致[12-13]。骨水泥注射后的致密型表现提示患者伤椎内骨水泥弥散并不均匀，周围的松质骨间未填充区域的存在使得部分伤椎并未获得加强，进一步加大患者术椎术后再塌陷的发生风险[14]。本研究还发现PKP术中利用置入的球囊进行扩张，通过对松质骨的均匀挤压撑起空腔，而松质骨受挤压形成的致密骨壁会阻挡注入骨水泥的充分弥散，从而导致骨水泥未与上下终板同时充分接触，加之未经骨水泥填充区域骨质较为脆弱，因此患者在术后康复活动时可能由于异常应力传导发生椎体再塌陷情况[15-16]。由此可见，避免椎体高度的过度恢复是临床为单节段OVCF 患者进行PKP 手术治疗需要格外注意的因素；手术前对患者行常规CT、MRI检查，依据检查结果判断患者椎体内骨折线的位置、走向进而指定手术穿刺路径；使用骨水泥推注器应当选择合适位置，若穿刺位置不佳则应当及时进行调整，保持骨水泥充盈方向使其在骨折线内、椎体内得到充分弥散，做到尽可能同时接触椎体上下终板，有效增强伤椎强度[17]；围术期积极向患者讲解预防知识并进行药物、食物、运动等一系列抗骨质疏松治疗，进行康复训练时适当增加功能锻炼，患者随访应当按时按点完成，有效降低术椎再塌陷的风险[18]。

综上所述，部分单节段OVCF患者存在PKP 术后再塌陷的状况，主要受术椎前缘高度恢复过度、骨水泥呈团块状分布、骨水泥呈致密型、骨水泥未与上下终板同时接触等危险因素的影响，临床应采取针对性的干预措施，以降低术后再塌陷的发生率，促进患者预后恢复。

但由于本研究为回顾性研究，对患者观察指标的选择、测量及评定可能有一定的偏倚，加之本研究主要针对单节段OVCF 患者，研究结果无法完全应用到广大群体，选取的病例数较少，且无多中心的对照分析，因此还需要设计更周密的、多中心、前瞻性随机对照的进一步研究。