焦霞霞,赵文理

0 引言

血小板减少症作为临床中较为常见的出血性疾病,是指成人血小板计数异常减少,连续3次小于100×109/L,主要表现为反复皮肤黏膜出血及出血后难以止血[1]。急诊流行病学显示,老年人是血小板减少症的高发群体,发病率高达23%,其中病毒感染、自身免疫性疾病、药物、肝病等因素均可诱导老年患者发病[2]。目前,虽然糖皮质激素、静脉注射丙种球蛋白是血小板减少症的一线治疗方案,但仍有少数患者对其无反应或效果欠佳。针对此类患者,二线治疗药物成为首选。作为重要的二线药物,TPO-RAs常用来治疗糖皮质激素治疗效果欠佳和依赖的成人慢性或难治复发免疫性血小板减少症,慢性丙型肝炎、骨髓异常综合征、重型再生障碍性贫血、化疗等引起的血小板减少症[3-4]。本研究对1例超高龄血小板减少症患者给予TPO-RAs进行治疗,取得较为满意的效果。

1 病例资料

患者,女性,88岁。2021年11月4日因 “血小板减少1 d”就诊于上海市奉贤区中心医院血液科。患者10 d前出现双上肢皮肤瘀点瘀斑,并偶有鼻出血,无牙龈出血及血疱,无呕血、便血、咯血和血尿,无关节疼痛,无腹痛、腹泻,无意识障碍,无发热等不适症状。血常规结果显示：白细胞(WBC)9.79×109/L,中性粒细胞(N)5.56×109/L,红细胞(RBC)3.46×1012/L,血红蛋白(Hb)91 g/L,血小板(PLT)3×109/L。胸部CT检查提示右肺下叶内侧段慢性炎症,当时未采取任何治疗。我院复查血常规结果为WBC 8.7×109/L,RBC 3.36×1012/L,Hb 90 g/L,PLT 5×109/L。门诊拟以“血小板减少”收治入院。患者既往高血压病史10余年,最高收缩压为180 mmHg,长期口服替米沙坦40 mg,qd,目前血压控制在145/90 mmHg,无特殊疾病史。

入院体格检查：体温36.5 ℃,心率100次/min,呼吸20次/min,血压138/75 mmHg,神志清楚,轻度贫血,四肢皮肤可见散在瘀点瘀斑,浅表淋巴结、扁桃体、双侧腮腺、甲状腺无肿大,牙龈无红肿,胸骨无压痛,心肺腹查体无异常。四肢关节无畸形及压痛,双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC 5.85×109/L,Hb 81g/L,PLT 5×109/L;尿常规、粪常规、心肌酶谱、凝血功能、肝肾功能、电解质、血脂、血糖、心功能、甲状腺功能、肿瘤指标、结核抗体无异常;肝炎标志物、梅毒抗体、HIV、EB病毒、巨细胞病毒和微小病毒B19、痰细菌及真菌培养阴性;幽门螺杆菌阴性;直接抗人球蛋白实验阴性;免疫性指标：抗核抗体阳性(1∶100)、抗心磷脂抗体阳性、抗非组蛋白抗体、抗SSA抗体阳性。专科检查：骨髓穿刺检查：骨髓增生活跃,粒红比例正常,粒、红、巨系均增生活跃,巨系伴成熟障碍,血小板少见;骨髓染色体核型、流式细胞学、骨髓活检无异常。影像学检查：腹部B超、心电图、头颅CT未见明显异常;血管彩超：双侧颈部及下肢动脉粥样硬化。

治疗经过：综合临床资料,诊断考虑血小板减少症(自身免疫性疾病可能性大)。本例患者超高龄、有高血压基础病史,故未予激素进行治疗。2021年11月5日,对患者予以大剂量丙种球蛋白(20 g d1～d3)冲击治疗,同时辅以抗感染、平喘、预防出血等对症处理。11月7日,复查血常规PLT 74×109/L,病情稳定,予以出院。11月27日,电话随访知患者四肢皮肤有瘀点瘀斑,无出血点,鼻腔偶有出血。

2021年12月9日,因鼻腔持续性出血再次入院。血常规：WBC 9.86×109/L,Hb 85 g/L,PLT 2×109/L;胸部CT：右肺感染。立即对该患者予以吸氧、鼻腔填塞压迫止血、大剂量丙球冲击(20 g)、抗感染(头孢他啶1 g)、血凝酶(0.5 IU)、氨甲环酸(0.5 g)、凝血酶原复合物针(300 U)、输注血小板(1 U)等止血及对症处理。12月10日,患者出现大量呕血、便血,Hb 30 g/L,PLT 11×109/L,粪常规隐血阳性,出血症状评分为16分。立即予以禁食、大剂量丙球冲击(40 g,d2～d3)、抑酸护胃(奥美拉唑针40 mg,静推,q8h,d2～d6;80 mg,静脉泵入,d2～d5)、重组人血小板生成素(rhTPO)(15 000 U,皮下注射,d2～d6)、输注悬浮红细胞(2 U,d2～d4)、输注血小板(1 U,d2～d5)、冰冻血浆(1 U,d2～d3)、血凝酶(0.5 IU,静脉注射,d2～d5;1 IU,肌肉注射,d2～d5)、氨甲环酸(0.5 g,静脉注射,d2～d5)、凝血酶原复合物针(300 U,静脉注射,d2～d5)、人纤维蛋白原(1 g,静脉注射,d2～d3)、抗感染(哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5 g,静脉注射,q8h,d2～d12)及营养支持等对症处理。12月15日后患者出血症状好转,复查血常规：WBC 6.52×109/L,Hb 85 g/L,PLT 136×109/L,粪常规隐血阴性,尿常规无异常;免疫指标：抗核抗体(1∶205)、抗SSA、抗SSB、抗心磷脂抗体均阳性,胸部CT：右肺感染较前好转,头颅MRI、心电图无异常。12月17日,患者PLT有下降趋势,为进一步预防致命性出血。12月21日,开始海曲泊帕(2.5 mg,qd,po)升PLT治疗。12月26日,复查免疫指标：抗心磷脂抗体阳性、抗dsDNA抗体10.61 IU/ml、组蛋白阳性、抗SSA阳性;凝血功能、脑钠肽、电解质、血糖、血脂无异常;胸部CT：两肺少许纤维化灶,心电图未见明显异常;血管彩超：双侧颈部及下肢动脉粥样硬化。12月28日,患者病情稳定予以出院,门诊随访血常规及药物不良反应。海曲泊帕治疗期间,患者PLT在(100～240)×109/L范围内波动,肝肾功能、电解质、心肌酶谱、凝血功能也均在正常范围内。2022年3月以后,患者海曲泊帕剂量调整为5.0 mg,qd,po,每月门诊随访1次,PLT仍维持在100×109/L以上,肝肾功能、电解质、心肌酶谱、凝血功能均在正常范围内,颈部及下肢彩超结果显示无血栓形成。血小板具体变化见图1。

2 讨论

血小板减少主要由血小板生成减少(血液系统原发疾病、药物、恶性肿瘤、感染等原因所致)、破坏或消耗过多(免疫相关性疾病、弥散性血管内凝血等)、分布异常(脾脏肿大)等引起[1]。有报道,与年轻患者相比,老年患者出血风险及死亡率较高[5]。所以,对高龄患者进行积极有效的治疗极为重要。

图1 血小板具体变化趋势图

综上所述,TPO-RAs在治疗超高龄血小板减少症患者中具有良好的安全性和耐受性,能较快提高血小板水平,改善出血症状,是一种治疗超高龄患者血小板减少症的有效药物。然而,ITP 治疗方法也具有明显的副作用,如动静脉血栓形成、骨髓纤维化、恶性血液肿瘤,因此仍需定期监测血栓指标及进行骨髓穿刺,以预防血栓形成。