林秋莓,陈娴雯,吴秀萍

目前,随着我国医疗技术水平不断提高,新药品种及剂型逐年增多,使得临床用药越来越复杂[1]。在治疗过程中,用药是否合理与治疗效果、安全性、预后甚至生命安全密切相关。因此,对临床用药及时进行分析总结,保证用药处方合理性,减少适应证不适宜、用法用量不适宜等不合理用药情况,对确保患者用药安全有效具有重要临床意义[2-3]。帕累托分析法又称为主次因素分析法,目前已在临床管理中得到广泛应用,如王德礼等[4]将帕累托原理用于手术室管理中,发现手术病案的主要缺陷类型,有助于促进手术室管理质量持续改进。通过帕累托分析法分析临床不合理处方,可了解不合理处方的主要因素及次要因素等,从而针对性提出改进措施[4]。本研究通过帕累托分析法分析医院门诊临界差错处方类型及其原因,旨在为规范门诊用药及质量改进项目提供参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 选择2020年10月—2021年5月厦门市儿童医院门诊开具的所有处方344 693张,剔除退药处方。并从医院信息系统调取处方信息,内容包括患者性别、年龄、科室、临床诊断、药物剂型、药物类别、药物规格、药物计量单位、用法用量及药物联用、配伍等。

1.2 方法

1.2.1 处方审核:门诊药师参照药品说明书及《医院处方点评管理规范》[5]《抗菌药物临床应用指导原则》[6]《处方管理办法》[7]《新编药物学》[8]等对门诊处方进行处方审核,对不合理处方进行干预,计算门诊临界差错处方率,填写清楚干预处方的类型及其原因。

1.2.2 帕累托分析法分析门诊临界差错处方类型的因素:将2020年10月—2021年5月所有门诊药师干预的临界差错处方按照《医院处方点评管理规范》要求进行分类,统计差错处方类型,计算各类型的构成比,再将构成比由大到小依次排序,计算出累计构成比。采用帕累托分析法确定临界差错处方的因素类型:以处方差错类别为横坐标,临界差错处方的数量为纵坐标,以累计构成比作折线图,然后以横坐标作直方图,将直方图和折线图结合,从而形成绘制帕累托图,根据帕累托分析法分类原则,累计构成比>90%为一般因素,80%～90%为次要因素,0～80%为主要因素[9-10]。

1.3 统计学方法 通过SPSS 22.0统计软件和Excel软件进行数据处理。计数资料采用百分比(%)表示,通过帕累托分析法确定临界差错处方因素类型,构成比(%)=门诊临界差错处方数/门诊处方数×100%,累计构成比=前一个构成比+后一个构成比。

2 结 果

2.1 门诊临界差错处方 门诊处方344 693张中,门诊临界差错处方779张,临界差错处方率为0.23%,见表1。处方不合理率较低,用药基本合理。

表1 779张门诊临界差错处方情况

2.2 临界差错处方类型及构成比 按照处方审核管理要求,分类归纳所有临界差错处方类型及构成比,按照构成比依次排序,计算累计构成比。结果表明,临界差错处方类型构成比前三位依次为用药剂量不当、诊断与用药不符、诊断不规范,构成比分别为68.42%、10.27%和8.86%,见表2。

表2 临界差错处方类型及构成比

2.3 临界差错处方的因素帕累托图分析 在临界差错处方类型中,用药剂量不当和诊断与用药不符为主要因素,累计构成比分别为68.42%和78.69%。诊断不规范为次要因素,累计构成比为87.55%;给药频次不当、联合用药不当、给药途径不当及其他类为一般因素,累计构成比均>90%。见图1。

图1 门诊779张临界差错处方类型的帕累托图

3 讨 论

合理用药是保证患者治疗有效性和安全性的关键环节,但目前我国不合理用药问题仍较突出,不合理用药问题类型多样,如遴选的药品不适宜、联合用药不适宜、重复给药及适应证不适宜等,尤其是面对儿童等特殊人群,部分医师未慎重考虑其用药造成的不良反应,对用药安全造成严重影响[11-13]。因此,医院需定期对临界差错处方不合理问题进行分析总结,通过OA及时将分析总结反馈给临床医师,以确保规范临床用药及医疗安全。

3.1 处方审核干预情况 门诊344 693张处方中,门诊临界差错处方779张,不合理处方率为0.23%,低于吴婷婷等[14]、申青等[15]的类似研究。但临床不合理处方率存在明显波动,因而应持续加强处方审核管理,以逐步降低不合理处方率。

3.2 差错处方类型及原因分析

3.2.1 用药剂量不当:用药剂量不当为门诊临界差错处方不合理类型中的主要因素,累计构成比为68.42%,居首位。此类处方中,用药剂量不当的问题主要集中在药品计量单位、药品剂量偏小或过大等。药品计量单位问题主要原因为录入错误。533张用药剂量不当处方中,录入错误处方466张。其中录入错误处方排名前三的药品为小儿宣肺止咳颗粒(33张)、阿奇霉素干混悬剂(25张)、维生素D滴剂(23张)。经调查分析显示,易造成录入错误的原因为药品计量单位不统一占比居多,如排名第一的小儿宣肺止咳颗粒(33张)的规格为8 g×6袋,临床常用剂量为0.66袋或0.33袋,小儿宣肺止咳颗粒的计量单位还可用克(g)来进行相应换算如5.28 g、2.67 g。因此临床医师进行用药医嘱录入时,若药品计量单位录入错误就会造成药品用药剂量不当。如患儿3岁8个月,医嘱开具小儿宣肺止咳颗粒(8 g×6袋)每次0.66 g,说明书规定1～3岁每次2/3袋,医嘱剂量偏小,经分析为用药计量单位录入错误。又如患儿1岁9个月,体质量10 kg,医嘱开具阿奇霉素干混悬剂,每次0.1包,每天1次,说明书规定儿童按体质量10 mg/kg,每天1次,医嘱剂量偏小。由于小儿的生理特征与成人差别较大,不仅药物用量低于药品最小规格,往往为1/2或1/3等,且药物计量单位既有片、包,也有克和毫克,因而导致录入错误率较高[14-15]。

3.2.2 诊断与用药不符:诊断与用药不符为门诊临界差错处方不合理类型中的主要因素,累计构成比为78.69%,居第二位。此类处方中,如诊断急性上呼吸道感染,医嘱开具左氧氟沙星滴耳液。该药品说明书中功能主治是治疗敏感菌引起的外耳道炎、中耳炎,并无急性上呼吸道感染。又如诊断为呼吸道感染,医嘱开具炉甘石洗剂,该药说明书中功能主治是急性瘙痒性皮肤病,如荨麻疹和痱子,无呼吸道感染的适应证。经分析,造成此类不合理因素主要为临床诊断不全。

3.2.3 诊断不规范:诊断不规范为门诊临界差错处方不合理类型中的次要因素,累计构成比为87.55%。此类处方中,如诊断为“可疑疾病和情况的观察或咨询等”,属于临床诊断不规范的范畴。

3.2.4 给药频次不当:给药频次不当为门诊临界差错处方不合理类型中的一般因素,累计构成比为93.20%。临床存在对时间依赖性的抗菌药物给药频次过少的问题。如治疗上呼吸道感染时,医师为患儿开具头孢克洛干混悬剂,每天1次,每次2包。该处方中,头孢克洛干混悬剂属于时间依赖性抗菌药物,其杀菌效果与血药浓度相关,当血清浓度大于最低抑菌浓度的时间超过给药间隔时间约50%时,杀菌效果才较明显[16],故需每天多次给药。

3.2.5 联合用药不当:联合用药不当为门诊临界差错处方不合理类型中的一般因素,累计构成比为96.79%。其主要包括以下三个方面:具有相似药理作用药物的重复使用、同类药物的合用及同一成分药物的叠加。如医师同时开具西替利嗪滴剂和地氯雷他定糖浆以治疗上呼吸道感染患儿。西替利嗪滴剂和地氯雷他定糖浆均为H1受体拮抗剂,用于缓解过敏性鼻炎等相关症状,联用属于相似药理作用的重复使用。再如,复方福尔可定口服溶液和氨酚伪麻那敏口服溶液的主要成分中均含有盐酸伪麻黄碱,二者同时用于治疗支气管炎时,导致盐酸伪麻黄碱剂量叠加,不良反应发生率加大,故联用不当。

3.2.6 给药途径不当:给药途径不当为门诊临界差错处方不合理类型中的一般因素,累计构成比为98.84%。如小儿宣肺止咳颗粒可用于治疗1～3岁患儿的急性上呼吸道感染,其用法用量为每次2/3袋,以温开水冲服。如医师处方为“小儿宣肺止咳颗粒,每天3次,每次5.33 g,以高压泵雾化方式吸入”,则属于给药途径不当。

3.2.7 其他:其他因素包含遴选的药品不适宜、超常处方等,累计构成比为100.00%。如患儿1岁7个月,诊断为急性喘息性支气管炎,医嘱开具复方异丙托溴铵溶液(可必特)。复方异丙托溴铵溶液(可必特)说明书中由于儿童用药资料不足,不适用于年龄较小患儿。但王江涛[17]、伍祥胡等[18]研究发现,对于婴幼儿急性支气管肺炎、小儿毛细支气管炎均给予异丙托溴铵溶液(可必特)治疗,安全性及有效性满意。因此,对于异丙托溴铵溶液(可必特)等药品的特殊人群使用情况,门诊药师遇到此类问题可向临床药师咨询是否有最新临床研究证据,以确保患儿用药安全。

3.3 改进措施 我院门诊临界差错处方主要因素为给药剂量不当和临床诊断与用药不符。针对这两个因素,结合相关参考文献[17-20],笔者建议从以下几方面进行改进,具体如下:(1)加强信息化建设,优化审方流程,提高审方效率和成功率。引进处方前置审核等信息化系统,前期建立并定期维护药品审核的规则,通过智能机审与人工审核相结合模式,在强大的药品数据库支持下实现处方实时审核,对不合理处方及时、预警提醒,可减少传统人工审核的疏忽,有助于所有不合理处方的全覆盖审核,同时,搭建线上平台,节约药师与医师沟通的时间,提高处方干预成功率。(2)建立处方质量考评体系,落实奖惩力度,提高合理用药水平。将处方不规范、用药不合理等行为纳入每月药事质控月报,落实奖励制度,将处方质量与医师薪酬体系、职称评定相挂钩,规范和引导医师用药行为,提高安全用药意识,减少相同或相似差错处方重复产生,逐步形成“事前审核,事中监督,事后评估”的闭环式药事管理模式,降低医疗安全隐患。(3)强化培训指导,提升合理用药能力。根据处方干预情况、处方点评情况将汇总的结果制作成合理用药常见问题手册等规范性指导文件,并通过培训、业务学习等途径强化医师对药物合理应用的认识,帮助医师及时掌握和了解药物禁忌证、适应证、给药途径、用法用量等药品知识,确保为患者提供安全有效合理的医疗服务。(4)强化药师与医师协助配合,发挥药师作用。加强医师与药师的沟通交流,如针对每月汇总的问题,药学部下达当事部门整改通知书,医师可根据整改书内容进行沟通交流,强化两者间协助配合,将药师单纯发药型的工作观念向全面为临床服务型转变,充分发挥各自专业优势,进一步完善医疗服务。

综上所述,该院门诊临界差错处方不合理率较低,用药基本合理,但仍存在不合理处方,临床药师应根据门诊不合理用药处方的主要因素进行针对性干预,从而进一步规范门诊用药,确保用药安全。

利益冲突:所有作者声明无利益冲突。