马超,李春钰,郭哲,李煜

用药错误是指药品在临床使用及管理过程中出现的任何可以防范的疏失,可发生于处方或医嘱开具与传递,药品储存、调剂与分发,药品使用,用药指导、药品管理及信息技术等多个环节[1]。近年来,药源性损害事件不断上升,尤其是用药错误引起的损害事件,如造成医疗纠纷,酿成医疗事故,不但给患者造成损害,对医疗机构亦直接造成经济损失,严重影响医疗机构的声誉。2017年WHO发布第3项全球患者安全挑战——无伤害用药,呼吁在未来5年内将全球范围可避免的严重的药物性伤害减少50%[2]。因此加强临床用药安全管理是医院医疗管理中的“重中之重”。本文对北京丰台医院2018年1月—2020年12月用药错误资料进行回顾性帕累托图分析和评价,旨在更好地了解医院用药错误状况,分析导致用药错误的主要因素并提出整改策略,为进一步防范用药错误和制定相关措施提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 收集整理北京丰台医院2018年1月—2020年12月上报至医务处、护理部和临床药学的用药错误相关记录资料。

1.2 方法 将所有用药错误信息整理录入Excel表,项目内容包括用药错误的发生时间、内容描述、分级、引发人员、引发因素、患者信息、错误相关药品等,并对相关材料采用帕累托图法进行统计分析。根据用药错误造成后果的严重程度,参考国际标准《中国用药错误管理专家共识》将用药错误分为9级[3]。A级:客观环境或条件可能引发错误;B级:发生错误但未发给患者,或已发给患者但患者未使用;C级:患者已使用,但未造成伤害;D级:患者已使用,需要监测错误对患者造成的后果,并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害;E级:错误造成患者暂时性伤害,需要采取处置措施;F级:错误对患者的伤害导致患者住院或延长患者住院时间;G级:错误导致患者永久性伤害;H级:错误导致患者生命垂危,需采取维持生命的措施(如心肺复苏、除颤、插管等);Ⅰ级:错误导致患者死亡。

2 结 果

2.1 用药错误基本情况 2018年1月—2020年12月,整理用药错误材料2 486例,其中化学药用药错误1 927例,占77.51%;中成药用药错误473例,占19.03%;中草药用药错误86例,占3.46%。化学药用药错误报告中,涉及药品类别前3位依次为抗菌药物、心血管系统用药和内分泌系统用药。中成药用药错误报告中,涉及药品类别前3位依次为中药注射液、理血药和清热药。

2.2 用药错误分级 在Excel软件中将用药错误的分级情况详细列表,并按各级发生例数降序排列,计算其构成比(用药错误例数/用药错误总数)与累计构成比,见表1。以用药错误分级情况为横坐标,以发生例数为纵坐标作直方图,再以累计构成比为纵坐标作折线图,绘制生成用药错误分级情况的帕累托图,见图1。

表1 用药错误分级情况 (n=2 486)

图1 用药错误分级情况帕累托图

2.3 用药错误内容分类 在Excel软件中将用药错误内容分类详细列表,并按发生例数降序排列,计算其构成比与累计构成比,见表2。以用药错误内容分类情况为横坐标,以发生例数为纵坐标作直方图,再以累计构成比为纵坐标作折线图,绘制生成用药错误内容分类情况的帕累托图,见图2。

表2 用药错误的内容分类 (n=2 486)

图2 用药错误的内容分类帕累托图

2.4 用药错误引发因素 在Excel软件中将用药错误引发因素详细列表,并按发生例数降序排列,计算其构成比与累计构成比,见表3。

表3 用药错误的引发因素 (n=2 486)

2.5 用药错误引发人员分布 在Excel软件中将用药错误引发人员详细列表,并按发生例数降序排列,计算其构成比与累计构成比,见表4。

表4 用药错误引发人员分布 (n=2 486)

2.6 用药错误发生环节 在Excel软件中将用药错误发生环节详细列表,并按发生例数降序排列,计算其构成比与累计构成比,见表5。

表5 用药错误发生环节 (n=2 486)

3 讨 论

3.1 我院用药错误特点 导致我院用药错误药品以化学药居多,涉及最多是抗菌药物,以围术期预防用药居多,需加强抗菌药物的应用管理和考核,强化临床医师、护士及药师对抗菌药物使用中风险点的识别及防范培训。依据帕累托图分析原则,累计构成百分比0～80%是事件发生的主要因素,累计构成百分比80%～90%是事件发生的次要因素,累计构成百分比90%～100%是事件发生的一般因素[4]。

由表1、图1可见,我院发现用药错误中C级错误1 232例,占比为49.56%,为主要因素。说明发现用药错误但不能及时阻止而导致患者继续用药,虽然未造成伤害,但潜在风险很高,若不能正确防范势必会造成更加严重的后果发生[5]。由表2、图2可见,用药错误内容分类中给药频次、用量、数量、品种、给药途径、重复用药、剂型和规格累计构成百分比0～80%,应作为重点风险点控制。由表3可见,用药错误引发因素中7项内容包括技术不熟练、知识欠缺、药名相似、培训不足、疲劳、外观相似和一心两用,是用药错误的主要引发因素。由表4可见,医师和药师是用药错误主要引发人员,其中医师最多,原因为基础知识不扎实,用药经验不足,或不熟悉某些药品的配伍禁忌、用途等,或存在患者多、工作量大,未仔细询问患者过敏史或家族史,造成过敏反应等相关情况。药师也是用药错误主要引发人员,说明日常药师责任心不强,不能完全做到四查十对和严格按照操作规程调配处方;多数药师缺乏专业学习意识,不注重更新药物知识,对常用药物说明书不熟悉;在医嘱审核发药时仅是对单拿药,不能认真判断是否存在禁忌和重复用药现象。由表5可见,处方环节和调剂环节是最主要用药错误环节。目前医师处方和医嘱以电子处方医嘱的形式保存到医院HIS系统,至少要经药师调配发药审核、患者或护士取药时核对及临床药师后期点评讨论,最容易被发现其中的错误,而药师在药品调剂环节粗心大意,也常出现药品在药架上摆放位置发生改变时仍习惯性取药并发给患者,造成用药错误。

3.2 用药错误防范策略 导致用药错误主要有两个原因:个人原因(主观上)和系统原因(潜在的)。所以要减少用药错误,就先要解决直接面对临床一线,与患者直接接触的人的错误以及人在工作中的违背行为,如遗忘、疏忽和误解等;同时针对系统原因,找出引起错误的条件包括时间紧、人员缺、设备落后、工作人员疲劳和缺少经验等环境因素与机构管理弊端。

3.2.1 完善审核系统:我院应用普华和诚公司的处方医嘱前置审核系统,根据系统配备的知识库规则判断处方合理性。基础规则主要以药品说明书内容为依据。只有不断更新规则,把与医师达成的循证共识及时更新到规则库中,严格把握超说明书用药的申报工作,在医师处方开具前提前预警拦截,才可有效减少严重的用药错误[6]。

3.2.2 加强抗菌药物分级管理和围术期用药:医院虽然制定了抗菌药物分级管理制度,但存在制度执行不到位的情况,未真正落到实处,尤其是特殊使用级抗菌药物的应用,正常流程是需用科室提出申请,按照《病历书写基本规范》要求填写会诊单,由科主任签字,经“特殊使用级抗菌药物会诊组”会诊,审批同意并在《特殊使用级抗菌药物批准单》签字,由申请科室副主任以上职称医师开具医嘱。由于会诊频繁和紧急性,正规流程依从性不高,会诊不及时、会诊内容不够规范,甚至根本不进行会诊就在“批准单”上签字同意,各级医师甚至还对此项工作产生抵触情绪。医院要采取有效措施加强抗菌药物应用监管和会诊制度落实。同时增加围术期应用抗菌药物专项点评和讨论反馈,规范预防用药行为,避免抗菌药物滥用情况,减少用药错误。

3.2.3 完善用药错误监测与报告管理体系:虽然通过医务处、护理部和临床药学提供的用药错误材料2 486例,但“主动上报”的案例占比很低,整体的信息量非常有限,远低于真实值。分析原因之一是国家《侵权责任法》中第七章第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任”。用药错误发现人担心会承担医疗损害责任,不愿主动上报;上报后缺少相关部门反馈和指导,大家存在“多一事不如少一事”心理;用药错误报表内容繁琐填写麻烦,占用大量时间却没有鼓励措施[7]。为有效监测并减少用药错误,医院应积极倡导非惩罚性用药安全文化,保护当事人、报告人和患者的信息安全,不能仅以用药错误上报内容处罚医务人员。避免类似的用药错误重复出现,要将用药错误上报列为常规工作。形成医师、护士、药师,每一位医务人员共同参与,互相配合、互相监督的闭环模式,优化流程鼓励上报,设立用药指导小组定期核查,及时就上报的差错进行总结反馈和培训整改。

3.2.4 合理配置人力资源:各岗位人员配备充足,减少或避免医务人员因工作负担过重引发疲倦、注意力不集中等人为因素造成的用药错误。

3.2.5 注重专业学习培训,减少跨科开药:加强医务人员基于岗位胜任力的专业技能培训,将用药错误的识别和防范作为培训内容之一。减少因专业知识及技能欠缺而引起用药错误,借助药讯和院内科普平台及时分享用药错误案例,防患于未然。对用药错误中涉及用法、用量及存在重复用药的处方分析,结果发现很多由跨科开药导致,以西医师开具中成药时多见。跨科开药是指医师在诊疗过程中开具非本专业疾病药品的过程[8]。为避免用药错误,一方面应减少跨科开药,同时要定期邀请不同科室医师或临床药师对全院医师进行本科室常用药品用法、用量、配伍禁忌和相互作用的专项培训,并对一些容易发生用药错误的药品进行重点培训[8]。

3.2.6 优化用药流程:冗长、繁杂的流程往往是产生用药错误的重要原因之一。科学、简明且可追溯的发药、用药流程,清晰、严谨且可操作的岗位职责显得尤为重要[9]。医院需借助信息化设备,遵循顺畅合理的标准操作流程。应用摆药机、发药机、智能药品柜及建设规范的配液中心,均利于提高工作质量,提高工作效率,减少用药错误。

3.2.7 发挥药师优势,强调多学科互补:药师要加强对患者的用药指导,详细向患者交代所用药物的名称、剂量、用法、时间、作用及需要特殊储存条件和方法。提醒患者服药前阅读药品说明书,特别要注意药物的禁忌、注意事项和药物间的相互作用[9]。随着人类对各种疾病认知的不断深入,一些药物临床治疗指南、专家共识等权威资料不断更新,循证证据越来越充实,而说明书修订往往相对滞后。仅凭说明书进行临床用药分析存在局限性。药师需多与临床医护沟通,避免陷入仅以药学观点,以“药”为核心的视角,而忽视其疾病的多种临床表现。临床用药治疗过程涉及多方面,而门急诊处方上信息量明显不足,局限的药学思维视角、医学疾病认知度、处方信息量等方面的不对称因素,容易导致用药错误[10]。

将帕累托图二八分析理论应用于用药错误情况分析中,重点突出,直观易懂,可较便捷地找出导致用药错误的主要因素和次要因素[11]。充分掌握医院用药错误的主要问题,有针对性的采取指导措施,开展用药安全培训。但也要清楚认识到帕累托图的主要因素、次要因素和一般因素不是一成不变的,所以要不断更新帕累托图,针对变化中的主要因素进行有效干预。

总之,无论从人的自然及社会属性还是从医疗系统的高风险特性来看,用药错误可预防,但难以彻底避免[12]。因此,建立完善的规章制度、合理设计工作流程、改善工作环境、合理配置专业技术人员、加强学习培训、加强信息化/自动化系统建设等,可有效减少用药错误,提升患者用药安全水平,这是一项重要而长期的任务[13]。

利益冲突:所有作者声明无利益冲突。