黄数芬

产后出血指母体在分娩后24 h内出血超过500 ml。产后出血多发于产后2 h以内,属于分娩期最多发的临床并发症之一,也是临床产妇最危险的死亡原因[1]。临床治疗产后出血常用缩宫素和马来酸麦角新碱,虽然缩宫素见效快,但药物作用时间短,而马来酸麦角新碱作用时间长,见效慢,均无法有效改善产后出血症状,而采取米索前列醇则明显无上述两药的缺点,可快速止血,促进子宫收缩[2]。现观察米索前列醇联合缩宫素及马来酸麦角新碱治疗产后出血的效果及不良反应。报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年10月—2018年5月江西省上饶市广信区妇幼保健院收治的产后出血患者61例,采用随机数字表法分为观察组31例和对照组30例。观察组年龄23～46(26.5±1.8)岁;初产妇11例,经产妇20例;体质量56～69(61.2±1.5)kg;自然分娩17例,剖宫产14例。对照组年龄25～47(27.7±1.6)岁;初产妇12例,经产妇18例;体质量55～68(62.2±1.7)kg;自然分娩18例,剖宫产12例。2组患者年龄、体质量等比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过。

1.2 选择标准 纳入标准:(1)临床症状符合产后出血诊断标准;(2)患者及家属在知晓研究内容后自愿参与研究,并签署知情同意书;(3)无米索前列醇、缩宫素禁忌证。排除标准:(1)存在严重心血管疾病、先天性心脏病、外周血管疾病、严重心律失常、心脏瓣膜病的患者;(2)伴有精神疾病和恶性肿瘤、血液病的患者;(3)参与本研究中途退出者。

1.3 治疗方法 2组患者均密切监测其生命体征变化,并给予子宫按摩、吸氧支持等基础支持治疗。对照组患者给予缩宫素注射液(马鞍山丰原制药有限公司生产)治疗:胎儿娩出后,将宫缩素10 U混合生理盐水500 ml静脉滴注,而后给予马来酸麦角新碱注射液(成都倍特药业有限公司生产)0.2 mg臀部肌内注射。观察组在对照组的基础上加用米索前列醇片(武汉九珑人福药业有限责任公司生产)0.4 mg塞入肛门2～3 cm,12 h后可重复1次。

1.4 观察指标 比较2组患者治疗效果,治疗前后出血量、红细胞比容、血红蛋白、凝血功能(血浆纤维蛋白原、活化部分凝血活酶时间)及不良反应。不良反应包括胸闷、面色潮红和血压上升。

1.5 疗效评定标准 显效:产后出血停止,出血症状消失;有效:产后出血<30 ml,有关症状显著缓解;无效:产后出血情况和有关症状无改善现象。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 治疗效果比较 观察组治疗总有效率为100.0%,显著高于对照组的73.3%(χ2=9.515,P=0.002),见表1。

表1 对照组与观察组治疗效果比较 [例(%)]

2.2 治疗前后出血量比较 治疗前,2组出血量比较差异无统计学意义(P>0.05),治疗2 h、24 h后,2组出血量均显著少于治疗前,且观察组少于对照组(P<0.01),见表2。

表2 对照组与观察组治疗前后出血量比较

2.3 治疗前后红细胞比容和血红蛋白比较 治疗前,2组红细胞比容和血红蛋白水平比较差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组红细胞比容和血红蛋白水平均升高,且观察组高于对照组(P<0.01),见表3。

2.4 治疗前后凝血功能比较 治疗前,2组血浆纤维蛋白原和活化部分凝血活酶时间比较差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组血浆纤维蛋白原水平均高于治疗前,活化部分凝血活酶时间均短于治疗前,且观察组变化幅度大于对照组(P<0.01),见表4。

2.5 不良反应比较 观察组不良反应总发生率为6.4%,低于对照组的23.3%(χ2=11.242,P<0.001),见表5。

表3 对照组与观察组治疗前后红细胞比容和血红蛋白比较

表4 对照组与观察组治疗前后凝血功能比较

表5 对照组与观察组不良反应比较 [例(%)]

3 讨 论

临床治疗上将产妇在生产后的24 h内,持续出血量达到500 ml则称之为产后出血,又称为产后血崩、产后大出血,是引发产妇产后死亡的极高危风险因素,临床根据不同的出血时间段,将产后出血分为早期产后出血和晚期产后出血两种类型。出血分为短期之内大量出血及长期少量出血,有显性出血和隐性出血两种表现病症,临床表现主要有阴道出血、继发性贫血、出血性休克等[3-4]。

需要注意的是,在休克开始时,由于体内有代偿机制,患者的脉搏和血压等生命体征可能仍显示正常水平,与正常人差异不大,但此时,仍需密切监测,尽量在早期识别危险因素,通过评估孕产妇失血给予积极治疗。临床实践中,失代偿常发生在失血达到一定程度时,如脉搏快、血压降低等,应引起充分重视。这很可能是失代偿的前兆,医务人员应予以严格注意,避免错过治疗的黄金时间[5]。另外,如果女性既往有贫血史,即使流血不多,也有休克的可能性,难以采取有效的抑制措施,因此,医务工作者应密切监测每例产妇的产后状况,以避免出现可能无法及时有效治疗的异常情况从而致死的风险[6]。产后出血最常见的原因是宫缩乏力,近70%的产后出血是由宫缩乏力引起,导致宫缩乏力的原因较多,如子宫因素、产科因素和全身因素等。另外,产后出血的常见因素也包括凝血功能障碍、软产道裂伤和胎盘因素,如不及时有效采取抢救治疗,可导致患者病情加重,危及生命安全[7]。

临床治疗产后出血常采用宫腔填纱止血、压迫子宫缝合、盆腔血管结扎、动脉栓塞介入治疗和药物治疗等,其中宫腔填纱止血可通过对子宫体感受器实施刺激,通过大脑皮质对子宫收缩产生激发作用,同时采取纱布对胎盘剥离面进行压迫,起到止血效果。但该治疗方式难以掌握填塞时的纱条长短,且填塞时间长,临床研究表明,在填塞纱条后,会导致子宫增大,进而对肠管产生压迫作用,对肠蠕动功能造成影响,继而引发明显的肠胀气和肛门延迟排气及腹痛等不良反应,且在晚期阶段还会伴有严重的感染和晚期出血现象。而子宫压迫缝合术是通过垂直压迫子宫内横行的血管,以此达到机械性止血的目的;1997年英国的某家医院首次报道了B-Lyncg缝合术,但这种缝合术引起的并发症较多,逐渐不被使用[8-9]。而在临床治疗因宫缩乏力或缩复不良引起的子宫出血,通常选择缩宫素和马来酸麦角新碱治疗。本研究结果显示,观察组治疗总有效率高于对照组;治疗2 h、24 h后,2组出血量均显著少于治疗前,且观察组少于对照组;治疗后,2组红细胞比容和血红蛋白水平均升高,且观察组高于对照组;2组血浆纤维蛋白原水平均高于治疗前,活化部分凝血活酶时间均短于治疗前,且观察组变化幅度大于对照组。分析原因:缩宫素可间接刺激子宫平滑肌产生收缩作用,可模拟正常的生理性宫缩状态,促进子宫颈扩张,给药后见效快,但半衰期较短[10]。产妇的雌激素水平和缩宫素受体水平可影响缩宫素的应用效果,部分患者单独使用缩宫素后止血效果不明显,而马来酸麦角新碱虽然相比缩宫素具有较长的半衰期,但由于见效较慢,无法在短时间内有效缓解产后出血症状,因此临床上合用以上两药往往存在一定局限性,难以发挥充分的临床作用[11]。米索前列醇作为一种人工合成的前列腺素E1衍生物,给药后迅速生效,且能够快速的修复损伤的宫颈,进而刺激子宫肌层,改善子宫的平滑肌张力,增强宫腔压力,以此获得强力的止血效果。本研究中,观察组不良反应总发生率低于对照组,说明米索前列醇作为主导的联合方案更具鲜明的止血效果[12-13]。

米索前列醇作为前列腺素E1的衍生物,与人体内前列腺素有相似的临床效果,通过黏膜吸收,进而对血清和胎盘中的宫缩素酶活性产生抑制作用,提高肌细胞内的钙离子浓度,增强子宫收缩速度,药物见效速度快。临床研究表明,前列醇可直接通过肛门给药,5 min以内就能生效。掌握产后出血给药时机是米索前列醇治疗的关键[14]。在妇产科,米索前列醇的关键给药期一般为产后出血2 h。当产妇出现出血症状时,要及时给予米索前列醇,并辅以按摩等手段,局部按摩是诱发子宫收缩、减少出血最简单、最有效的方法。出血停止后,继续进行间歇性有节奏的按摩,防止子宫再次出血;必要时,双手按摩子宫,一手放在阴道前穹窿上支撑子宫前壁,另一手放在腹壁上按摩子宫后壁。按摩手法应轻柔、有节奏,可促进患者的子宫收缩功能,加强止血效果,按摩时间过长或过用力,会损伤子宫肌肉,导致按摩效果不佳[15]。本研究中,治疗后,观察组红细胞比容和血红蛋白水平显著优于对照组,这说明在产后出血治疗中,采用以米索前列醇为主的联合方案,操作简单,吸收效果好。

综上所述,米索前列醇联合缩宫素及马来酸麦角新碱治疗产后出血的效果好,可有效降低患者出血量,改善红细胞比容和血红蛋白水平,降低不良反应发生率,值得临床参考。

利益冲突:所有作者声明无利益冲突。