任重,王高明

心力衰竭是导致心血管疾病发病率和病死率日益增长最主要原因。尽管过去二三十年,心力衰竭的治疗措施有了明显提升,但病死率没有显著下降[1]。本病病情重,病程长,无特殊有效治疗方法,在1年内病死率高达50%以上[2]。慢性心力衰竭急性发作患者不仅本身存在严重的心脏症状,通常伴有严重体循环和肺循环异常,如呼吸困难、肺淤血水肿、双下肢凹陷性水肿等,严重威胁患者生命健康[3]。目前针对慢性心力衰竭急性发作的治疗方法很多,有研究证明,小剂量硝普钠治疗慢性心力衰竭疗效显著,可有效改善心功能,且无明显不良反应[4]。研究证明,芪苈强心胶囊可缓解患者症状,改善心功能,逆转心室重构,疗效显著[5]。但两者联合治疗慢性心力衰竭急性发作的临床相关研究较少,鉴于此,本研究观察小剂量硝普钠联合芪苈强心胶囊治疗慢性心力衰竭急性发作的疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年1月1日—12月31日湖北省松滋市人民医院收治的慢性心力衰竭急性发作患者86例,其中男49例,女37例;病程2周～8年,平均病程(2.65±1.24)年。根据随机数字表法分为试验组和对照组,各43例。试验组年龄(69.72±7.89)岁;心功能分级:Ⅱ级10例,Ⅲ级22例,Ⅳ级11例。对照组年龄(71.63±7.30)岁;心功能分级:Ⅱ级11例,Ⅲ级19例,Ⅳ级13例。2组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审核批准。

1.2 选择标准 纳入标准:(1)所有入选患者均符合心力衰竭诊断标准[6];(2)患者或家属已知晓研究内容并签署知情同意书。排除标准:(1)伴急性心肌梗塞、心源性休克、脑血管疾病者;(2)伴主动脉夹层或动脉瘤者;(3)伴间质性肺疾病或急性呼吸窘迫综合征者;(4)伴严重肝功能损害、甲状腺功能损害者。

1.3 治疗方法 2组均进行常规低盐低脂饮食,忌烟酒,适当运动,控制血压、血糖、血脂,减轻心脏负荷(利尿剂),ACEI和β受体阻滞剂改善心室重构等治疗。试验组给予注射用硝普钠(湖南科伦制药有限公司生产)6.25 mg混合生理盐水50 ml,按2 ml/h持续避光泵入3～5 d,并同时给予芪苈强心胶囊(石家庄以岭药业股份有限公司生产)1.2 g口服,每天3次。对照组给予强心治疗,去乙酰毛花苷注射液(上海朝晖药业有限公司生产)0.2～0.4 mg混合5%葡萄糖液20 ml缓慢静脉注射,每天1次或米力农注射液[朗天药业(湖北)有限公司生产]10 mg混合生理盐水50 ml持续泵入,每天1次,输液速度为0.5 μg·kg-1·min-1,疗程3～5 d,再换为地高辛片[赛诺菲(杭州)制药有限公司生产]0.125 mg口服,每天1次。2组均治疗10 d。

1.4 观察指标与方法 (1)心功能水平及超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平:治疗前后分别抽静脉血5 ml采用免疫比浊法检测hs-CRP水平,采用免疫荧光法检测脑钠肽(BNP)水平,心脏彩色多普勒超声检测左室射血分数(LVEF)、E波峰值流速/A波峰值流速值(E/A),E/A>1为舒张功能正常,E/A<1为舒张功能不全;(2)不良反应。

1.5 疗效评定标准 显效:心力衰竭症状如呼吸困难、肺水肿等症状基本消失,NYHA心功能分级改善2级;有效:心力衰竭症状有所好转,NYHA心功能分级改善1级;无效:治疗前后患者心力衰竭症状及NYHA心功能分级情况无明显改善,严重者导致死亡。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 总有效率比较 试验组总有效率为93.02%,高于对照组的76.74%(χ2=4.440,P=0.035),见表1。

2.2 心功能水平及hs-CRP水平比较 治疗前,2组BNP、hs-CRP、LVEF、E/A比较差异均无统计学意义(P>0.05);治疗10 d后,2组BNP、hs-CRP水平均较治疗前降低,LVEF、E/A均较治疗前升高,且试验组降低或升高幅度大于对照组(P<0.05或P<0.01),见表2。

表1 对照组与试验组治疗总有效率比较 [例(%)]

表2 对照组与试验组心功能水平及hs-CRP水平比较

2.3 不良反应比较 试验组治疗期间无低血压、皮疹、神经系统不良反应等情况,对照组出现消化道反应1例,心悸1例(心电图检查提示窦性心律,频发房性早搏),给予对症处理后缓解。试验组与对照组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(0 vs. 4.65%,χ2=2.048,P=0.152)。

3 讨 论

心力衰竭是一种继发于左室收缩功能和舒张功能减退的临床诊断。尽管在预防心力衰竭发展和心力衰竭药物治疗方面取得重大进展,但患者首次住院后的预后很差。在全球范围内,2%～17%患者在首次入院期间病死,入院1年内病死率为17%～45%,5年内病死率为50%。慢性心力衰竭给社会带来巨大负担[7-8]。如何寻求一种积极有效的治疗方法,是每个心血管医务工作者追寻的目标。常规强心、利尿等治疗应用于临床取得较好疗效,但临床上发现有很多患者不适合常规治疗,如心率偏慢的心力衰竭患者、舒张功能不全所致心力衰竭患者、瓣膜疾病所致心力衰竭患者等,这就需要我们寻求其他方法治疗。

炎性反应已被证实为心力衰竭发生发展的一个最重要因素,在慢性心力衰竭中,hs-CRP对预后影响已经得到证实。hs-CRP、心肌钙蛋白、BNP可增加心力衰竭患者的病死预测率[9]。超声心动图多普勒可评估心功能,在心功能相关参数中,LVEF可作为反映左心室收缩功能参数指标,E/A可作为反映左心室舒张功能参数指标[10]。

慢性心力衰竭发生发展过程中伴随着神经内分泌系统的激活及炎性反应的发生,最终导致心室重构。芪苈强心胶囊是一种在络病中医理论基础上以黄芪、丹参、葶苈子、附子等中药研制而成。研究已经证明,芪苈强心胶囊可增加心肌收缩力、利尿、扩血管及抑制神经内分泌系统过度活动,改善心功能,抑制心肌重构[11]。从中医治疗功效讲,与西医关于心力衰竭的神经内分泌激活和心肌重构理论相吻合的是,芪苈强心胶囊具有利水消肿、活血通络、益气温阳等功效。研究证实,其可改善心肾综合征患者的心功能分级,提高6 min步行距离,提高LVEF,还可降低氨基末端pro脑钠肽(NT-proBNP)及胱抑素C水平,明显改善心肾功能[12]。目前对芪苈强心胶囊的基础研究很多。研究证实,芪苈强心胶囊可改善大鼠左冠状动脉结扎后的心功能,明显改善心脏血流动力学,减少心肌细胞凋亡,部分减轻心脏重塑[13]。芪苈强心胶囊改善心脏重构的药理作用可能与减少心肌纤维化和细胞凋亡有关。芪苈强心胶囊作用机制包括上调miR-133a水平,下调TGF-1、含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶9(Caspase9)、含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶3(Caspase3)和裂解的Caspase3水平。硝普钠是一种具有速效及短时作用特点的血管扩张剂,对动静脉血管平滑肌均有扩张作用,主要通过在血管平滑肌内产生一氧化氮发挥其扩血管作用。一氧化氮还具有抑制中性粒细胞激活,抑制血小板聚集、抑制补体活化,中和氧自由基的作用,还有减轻炎性反应作用,从而改善心肌重构[14]。硝普钠可有效扩张微小动静脉,扩张血管容量,降低心脏前后负荷,增加心排血量,降低心脏外周阻力及心肌耗氧量,小剂量硝普钠可有效改善心功能,不良反应小,治疗慢性心力衰竭疗效显著。本研究结果显示,试验组hs-CRP及BNP水平优于对照组,说明小剂量硝普钠持续微量泵入联合芪苈强心胶囊口服治疗慢性心力衰竭急性发作可有效减轻炎性反应及心力衰竭症状;试验组LVEF及E/A改善优于对照组,说明小剂量硝普钠联合芪苈强心胶囊治疗慢性心力衰竭急性发作可改善心肌收缩及舒张功能。

目前,在慢性心力衰竭急性发作期的治疗上,西医取得了积极有效的进展,但仍无法控制病情进展。随着中医药在慢性心力衰竭上的广泛应用,大量研究证实,在常规西医规范化治疗基础上联合中医药,可显著提高慢性心力衰竭临床疗效。芪苈强心胶囊和硝普钠治疗慢性心力衰竭急性发作期的疗效在多项研究中已被证实,但两者联用治疗慢性心力衰竭关注较少,仍需大量试验研究证实。

综上所述,小剂量硝普钠联合芪苈强心胶囊治疗慢性心力衰竭急性发作疗效确切,可有效改善心功能,不良反应少,安全性高,值得临床关注。

利益冲突:所有作者声明无利益冲突。