王钢 孔祥定 陈静 王宽宇

[关键词]甲状腺外科疾病；案例教学法；探索教学法；教学方法

随着检查技术以及人们体检意识水平的提高，甲状腺结节等甲状腺外科疾病的发病率和检出率逐年上升，医学人才的需求量也逐年增长[1-2]。作为培养医学人才的高等院校，如何創新人才培养模式，提高教学质量，向社会输出更高质量人才成为教育改革的关键[3]。以案例为基础的学习（casebasedlearning，CBL）是通过对典型病例的学习，引导学生采取相关的方法对病例进行探究学习，以培养学生独立思考、解决问题的能力，在多学科教学中取得了良好的效果[4-5]。以探究为基础的学习（research-basedlearning，RBL）是一种以学生为中心，培养学生自主学习能力和科研能力的开放式教学模式，可以提高学生的参与感，调动创新能力和团队协作能力[6-7]。两种教学方法在临床带教中的应用均取得了良好的效果，本研究将CBL和RBL教学法联合应用在甲状腺外科疾病的临床带教中，探究联合使用两种教学方法的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取黑龙江中医药大学2019级中西医临床医学专业五年制本科生103名，均在黑龙江中医药大学附属第一医院外二科参加临床实习。纳入标准：自愿参加本研究者；按时参加临床带教活动者。排除标准：因学生自身原因可能影响教学效果者。按照随机数表法分为两组，传统教学组（对照组，n=51），男生22名、女生29名，平均年龄（21.18±0.713）岁；CBL联合RBL教学组（试验组，n=52），男生21名，女生31名，平均年龄（20.96±0.713）岁。两组学生一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究资料收集符合相关伦理委员会规定。

1.2 教学方法

本研究授课老师均为具有多年甲状腺外科临床带教经验的高年资主治及以上职称教师，经集体备课及培训后参与本研究的临床带教。

1.2.1 对照组 根据教学大纲及轮转时间安排教学内容，采取老师集中授课、学生听讲的形式，以甲状腺结节为例，由带教老师运用幻灯片等讲解甲状腺结节的流行病学、病因病机，良恶性结节不同的临床表现、诊断、治疗及预后等方面内容，之后结合病例教授学生甲状腺结节问诊、查体并制订治疗方案，并通过视频、直播等形式带领学生学习、参观手术。

1.2.2 试验组 将52名学生分为7组，每组6～8名同学，并选取一名组长。应用超星学习通网络平台建立班级，提前上传甲状腺外科疾病相关内容，包括幻灯片、甲状腺解剖图谱、手术视频等，布置任务点。带教老师提前3d将选取典型病例的一般资料及提出的问题发布至网络平台，引导学生利用图书馆、各数据库等途径解决问题，并完成网络平台中带教前任务点的学习。所提问题例如：不同性质的甲状腺结节临床表现有何不同？甲状腺恶性结节的危险因素有哪些？妊娠期、儿童时期的甲状腺结节如何处理？正式临床带教时，带教老师在每组随机选取一名组员对该组病例进行问诊、查体，结束后组织学生进行补充、指正，必要时进行正确操作。之后各组结合获取的病史、体格检查结果、相关实验室检查及影像学资料，对病例具体的治疗方案进行讨论，并对之前发布问题的答案进行汇总、讨论，得出小组的讨论结果，讨论由各组长负责。由各组派出一名代表对该组病例进行总结发言，给出本组治疗方案，并对相关问题进行解答，其他小组可以进行提问。最后由带教老师对各组发言进行指正，围绕甲状腺结节进行更系统地讲解，巩固学习成果。

1.3 教学效果评价

1.3.1 出科考核 临床带教结束后对两组学生进行出科考核。考核包括理论部分和实践部分，每部分各100分。理论部分包括基础知识和病例分析，其中基础知识包括甲状腺的解剖、病理生理，常见甲状腺疾病的临床表现、诊断、治疗等相关内容，病例分析为两个常见甲状腺外科疾病，需要给出疾病诊断、诊断依据、治疗等内容。实践部分包括问诊、体格检查、辅助检查解读，主要围绕甲状腺外科疾病标准化患者进行病史采集及甲状腺相关检查，并对所给出的甲状腺超声检查报告、甲状腺功能检查报告等进行解读。

1.3.2 调查问卷 临床带教结束后对所有学生进行调查问卷，问卷内容包括各组教学方法是否有助于激发自己的学习兴趣，是否有助于提高自身的自学能力和对知识的系统性掌握程度，是否有助于增强自己的临床思维能力、实践操作能力、团队协作能力以及科研创新能力等内容，选项包括“是”“否”两项[8]。

1.4 统计学方法

使用SPSS24.0软件对本研究数据进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，若两组资料均符合正态分布且方差齐，采用t检验，否则采取非参数检验。计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验。所有检验均以95%为置信度，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生出科考核成绩比较

试验组出科考核理论成绩、实践成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组调查问卷结果比较

本研究共发放调查问卷103份，收回103份，回收率100.00%。结果显示，试验组在激发学生的学习兴趣，提高学生自学能力和对知识的系统性掌握程度，增强学生的临床思维能力、实践操作能力、团队协作能力以及科研创新能力等方面优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

甲状腺外科疾病的发病率逐年上升，作为融合了外科、内分泌、肿瘤、核医学特征的学科，所包含疾病广泛，要求临床医生不断积累临床经验，具备多学科协作能力[9-10]。甲状腺外科疾病临床带教内容复杂繁琐，教学重点难点多，且多数医院存在带教老师少学生多的情况，带教老师身兼数职，精力不足的情况普遍存在；加之甲状腺疾病诊治方法等内容也在发生较快的变化，教科书不能很好地适应现阶段临床应用，需要带教老师结合学科发展前沿向学生教授知识，这无疑是增加了带教老师的负担[9]。临床实习对医学生来说是理论联系实践的重要环节，这将为学生今后开展临床工作打下重要基础，尤其是针对实践性和专业性较强的外科专业，对学生的思维能力、动手能力等都有较高的要求。但现阶段很多临床带教都采取传统授课模式，出现教学方法单一，教学资源产生的成果与消耗比例低等现象。学生被动接收大量知识，只注重基础理论的记忆学习，缺乏主动思考和总结分析能力以及实际操作能力，导致教学效果不理想，甚至出现学生不愿意学、老师不愿意教的恶性循环，这对医学人才的培养极为不利[11-12]。

在当今社会和医学发展的趋势下，医学教育工作者面临的重点课题是如何培养适应新时代发展要求的医学人才，而医学教育改革正是推动医学人才培养的重要步骤[13]。多种教育模式的应用也在逐渐改变传统的医学教育模式，其中CBL已广泛应用在多学科中，取得了良好的教学效果[14-15]。CBL是将临床病例进行典型化处理，通过真实的病史、体格检查、辅助检查等向同学们展示一个生动的案例，以供学生讨论学习，在给学生带来新奇体验的同时提高了学生的参与感，激发了学生的学习兴趣、积极性，同时也满足了医学实践性强的专业要求[16-17]。RBL是一种以学生为中心的教学模式，以探究未知问题为主要内容，同学们可以选取自己喜欢的方式方法来解决问题，可以充分调动学生学习的主观能动性，在寻找资源的同时也可以培养学生的科研创新思维[18-19]。该教学模式适应了知识经济和网络信息时代的发展，通过帮助学生充分发掘、整理、利用各种不同的资源，实现教学目标，不断提高自身的学科素养和信息素养[20]。

本研究将CBL与RBL相结合应用到甲状腺外科疾病临床带教中，并运用网络教学平台进行辅助教学，网络平台内有带教老师提前上传的相关知识点，包含动画、视频等多种形式，方便学生进行学习。本研究结果显示，试验组学生的理论及实践成绩均优于对照组，可能与该教学模式可以激发学生的学习兴趣、提高自主学习能力等方面有关。CBL联合RBL教学将两者优势相结合，重点突出了学生的主体地位，使得学生的身份转变为一名临床医生，极大程度地激发了学生的学习兴趣，对知识点的掌握也较传统教学方法扎实，实现了学以致用，培养了学生的临床思维能力[21-22]。试验组在开展教学过程中采用了分组讨论的形式，学生之间可以相互交流经验，包括查阅资料的方法、内容、自己对疾病的认识等；带教老师所提出的问题也是从当前该病的前沿研究出发，不拘泥于教材，学生在探索过程中可以培养自己的科研创新思维以及团队合作能力，本研究的调查问卷结果与之前研究结果相似[23-24]。

本研究还存在一些不足之处：一是在外科临床学习时间较短，有些学生不能很好地適应教学模式的突然转变，教学过程可能得不到学生的重视；二是网络资源丰富，学生缺少筛选资源的经验和培训，容易出现所获得资源水平参差不齐的现象，消减学生积极性；三是本研究需要占用学生较多的时间，可能加重学生的学习负担。

综上所述，采用CBL联合RBL教学方法在甲状腺外科疾病临床带教中可以有效提高学生的理论及实践成绩，激发学生的学习兴趣，提高学生对基础知识的掌握水平以及临床实际操作水平，培养学生的自学能力、科研创新能力、团队协作能力以及临床思维能力。此种教学模式可以较好地适应现阶段医学教育的发展，存在的不足之处也需要在今后的研究中不断完善。