万蕊星，贾学玲，袁月，付小明，胡俊平

阴道炎（vaginitis）是指女性阴道正常菌群失调导致的阴道感染，是女性的常见病和多发病，约有75%的女性患病[1]，主要临床表现为外阴瘙痒、灼热、刺激、性交困难以及阴道分泌物异常等[2]。阴道炎还可引起盆腔炎、宫颈炎、子宫内膜炎和不孕症等一系列并发症[3]，严重危害女性生殖健康。健康育龄期女性阴道菌群包括多种需氧菌、兼性厌氧菌和专性厌氧菌，其中厌氧菌以乳杆菌为主，其数量占总菌群的70%～90%[4]，包括卷曲乳杆菌、惰性乳杆菌、詹氏乳杆菌和加氏乳杆菌等，只有在少数孕妇阴道内以其他厌氧菌为主[5]。正常情况下，阴道菌群、个体内分泌调节、阴道解剖结构和机体局部免疫共同构成了阴道的微生态系统，阴道微生态的平衡维持着女性阴道内正常的酸性条件[6]，可抑制病原体的生长，对女性生殖健康起着重要作用。

目前，临床上常见的阴道炎类型包括细菌性阴道炎、需氧菌性阴道炎、阴道毛滴虫病和外阴阴道假丝酵母菌病[7]，均可导致女性阴道微生态出现不同程度的失衡。因此，减少女性阴道致病性微生物的定植，恢复阴道微生态平衡，是治疗该病的重点。在传统的临床治疗中，阴道炎多以常规药物治疗为主，近年臭氧作为一种新的辅助治疗手段在阴道炎的治疗中取得了良好的效果。综述臭氧治疗在阴道炎患者中的应用现状、作用机制及其不良反应，旨在为促进臭氧治疗在临床阴道炎患者中的推广和应用奠定基础。

1 臭氧治疗

1.1 概述臭氧是一种常温下无色、有特殊刺激性气味的气体，是氧气的同素异构体，当双原子的氧气暴露在电场或者紫外线时，一部分的氧分子会分裂成单个的氧原子，这些单个的氧原子与双原子的氧分子相结合就会形成臭氧[8]。臭氧是一种不稳定的分子，具有强氧化性，其形成后在室温下的半衰期约为30 min，之后转变为氧气[9]。臭氧可以与多种生物成分发生反应，产生适度的氧化应激，以达到杀灭细菌和真菌、抗病毒及抗原虫活性的效果；当臭氧处于液态时亦具有治疗作用，可以增加组织对氧的利用，从而促进组织再生，减少血小板聚集[10-11]。

1.2 医学应用据报道，臭氧治疗已广泛应用于脓肿、痤疮、湿疹、口腔黏膜疾病、心血管疾病和癌症等五十多种疾病的治疗中，且均已取得了一定的效果[12]。Sconza 等[13]发现臭氧联合氧气治疗在控制膝关节炎患者疼痛和促进膝关节功能恢复方面具有良好疗效，且未发现严重并发症和不良事件。Shekhar 等[14]将臭氧治疗应用于牙种植术后的患者，发现其能有效促进伤口组织愈合，减少组织炎症，减轻患者疼痛。

近年臭氧治疗开始被越来越多的学者应用于生殖系统疾病的治疗中，以期促进女性生育功能的恢复，保护女性生殖健康[15]。研究证实，臭氧治疗对输卵管阻塞、子宫内膜炎和阴道炎有一定的疗效，在改善女性生殖道微生态环境、减少盆腔粘连、防止卵巢缺血和卵母细胞丢失方面具有一定的作用[10]。Sun 等[16]在探究臭氧治疗对输卵管阻塞的临床效果时发现，臭氧水输卵管灌注可使输卵管再通术后患者妊娠率高于庆大霉素、地塞米松和胰凝乳蛋白酶等常规抗炎、抗粘连药物灌注患者（79.3%vs.60.3%，P=0.026），而复发率低于药物灌注患者（5.2%vs.17.2%，P=0.039）。臭氧治疗无创伤、禁忌证和不良反应少，且价格低廉[17]，患者容易接受，同时又可避免药物治疗带来的不良反应，为女性患者带来了新的治疗选择。

2 臭氧治疗在阴道炎中的应用

2.1 治疗方法及效果目前临床上臭氧在阴道炎患者中的应用多与药物治疗联合进行，主要包括联合中药治疗、联合口服药物治疗、联合阴道塞药治疗和联合口服药物同时阴道塞药治疗等。王娟[18]将臭氧治疗联合龙胆泻肝汤应用于30 例阴道炎患者，30例对照组患者予以单纯臭氧治疗，结果显示观察组治疗的总有效率高于对照组（96.6%vs.76.6%，P＜0.05），表明臭氧联合中药治疗可有效缓解阴道炎患者相关临床症状，杀灭病菌，改善患者生活质量。李京桦等[19]将80 例阴道炎患者分为对照组（40 例）和观察组（40 例），对照组于睡前使用阴道用乳杆菌活菌胶囊，连续治疗7 d，观察组在此基础上使用臭氧治疗仪冲洗阴道7 d，随访6 个月发现观察组患者阴道炎治疗总有效率高于对照组（95.0%vs.77.5%，P=0.023），复发率低于对照组（7.5%vs.27.5%，P=0.019）。另有研究探讨臭氧治疗后联合口服乳杆菌活菌胶囊同时给予阴道用乳杆菌片对150 例外阴阴道假丝酵母菌病患者的疗效，结果发现85%的患者对该治疗有良好反应，10%的患者在接受治疗1 年内症状消失，仅5%的患者治疗无效，提示阴道内臭氧治疗可有效替代常规抗菌药物治疗[20]。以上研究证实，臭氧治疗联合多种治疗方式协同作用，可缓解阴道炎患者的临床症状，改善患者阴道微生态环境，降低阴道炎复发率，促进患者生殖健康，且尚未出现药物配伍禁忌，值得临床推广应用。

健康育龄期女性阴道中的优势菌即乳杆菌可以使阴道上皮细胞释放的糖原转化代谢为葡萄糖和乳酸，从而导致阴道pH 值较低，一般为3.8～4.4[5]，正常女性阴道酸性环境可对部分致病微生物有杀灭、抑制作用。而当阴道出现炎症时，可引起女性阴道酸碱度失衡，破坏阴道内环境稳态。研究显示，克林霉素联合臭氧治疗可以使85%（29/34）阴道炎患者的阴道pH 值恢复正常，而单纯克林霉素治疗的患者仅有53%（17/32）恢复正常pH 值，表明臭氧可对阴道酸性环境的恢复起到一定的帮助作用[21]。此外，臭氧联合阴道用乳杆菌活菌胶囊治疗的阴道炎患者阴道乳杆菌检出率显著高于阴道用乳杆菌活菌胶囊治疗的患者（77.5%vs.40.0%，P=0.001）[22]。为验证臭氧在抑制阴道致病微生物繁殖的同时是否会破坏其他正常菌群的生长，Zhang 等[23]招募阴道微生态正常的女性进行阴道臭氧水灌洗，发现臭氧水灌洗前后阴道微生态、阴道内菌群多样性和乳杆菌比例无显著变化，表明臭氧治疗不会破坏正常阴道微生态环境。由此可知，臭氧治疗在阴道炎患者中应用效果良好，臭氧联合多种药物治疗疗效较单纯药物治疗效果更佳，且不会对阴道优势菌群产生不良影响，具有较高的安全性。

2.2 作用机制臭氧作为一种生物调节剂，能够刺激干扰素、白细胞介素和抗氧化酶的生成，通过激活中性粒细胞和促进细胞因子的释放，刺激免疫系统重建细胞氧化还原稳态[24]。Ulger 等[25]也认为，臭氧是重要的微生物“杀手”，其可以强有力地杀死微生物而不存在耐药性的问题，臭氧还可渗透至皮下，改善血液循环，促进细胞再生，修复受损的阴道黏膜细胞，并加强患者局部免疫系统以防止阴道炎的复发。

臭氧抑制致病微生物的主要机制在其发生氧化还原反应的过程中。一方面，臭氧作为一种强氧化剂，发挥作用时会迅速转变为活性氧，并集中在病变组织部位，产生葡萄糖氧化酶，该酶可与细菌及病毒相作用，破坏其核糖核酸和细胞器，从而影响致病微生物的新陈代谢，达到杀灭致病微生物的效果[26]。另一方面，臭氧发挥氧化功能时可还原为氧气，刺激中性粒细胞吞噬致病菌，促进白细胞增殖，对免疫细胞进行调节，并增强周围巨噬细胞或白细胞的吞噬作用，加速炎症细胞的消散[27]，而且乳杆菌作为需氧菌，可在高浓度的氧环境中提高生长繁殖速率，使阴道微生态达到生理平衡，加快恢复阴道正常pH 值[28]。

尽管臭氧通过其氧化功能对患者的阴道微生态环境起到了积极的作用，但其抑制真菌定植导致的外阴阴道假丝酵母菌病的具体机制尚未阐明。有学者使用浓度分别为6 ppm（parts per million，百万分比浓度）、9 ppm 和11 ppm 的臭氧超细气泡水探讨臭氧治疗对白假丝酵母菌生物膜形成和生长的影响，结果显示，与不含臭氧的电解质水溶液相比，随着臭氧浓度的增加，培养皿表面形成的生物膜数量减少，其中9 ppm 和11 ppm 的臭氧超细气泡水可明显减少白假丝酵母菌活菌数，且11 ppm 的臭氧超细气泡水抑制白假丝酵母菌生物膜的形成及其代谢能力的效果更为显著，而经不含臭氧的电解质水溶液与磷酸盐缓冲液处理的白假丝酵母菌活菌数相似[29]。该结果与Khairy 等[30]研究结果相似，将50 例复发性外阴阴道假丝酵母菌病患者分为2 组，观察组（25 例）予以阴道臭氧和氧气混合气体灌注治疗，对照组（25例）予以局部联合全身抗真菌药物治疗，结果显示，观察组临床治愈率高于对照组（88%vs.56%，P=0.025），复发率低于对照组（4.5%vs.35.7%，P=0.024）。以上两项研究均证明臭氧治疗比传统治疗能更有效地抑制白假丝酵母菌的活性。但高浓度的臭氧水仍然不能完全清除白假丝酵母菌所形成的生物膜，显微镜下显示仍然有白假丝酵母菌的存活，可能是因为其不同于细菌，真菌细胞壁具有保护作用[31]，臭氧无法完全通过破坏细胞壁杀灭白假丝酵母菌。因此，未来仍需要进一步研究提升臭氧对部分真菌细胞壁穿透性的新途径，以更好地发挥其氧化作用，提升臭氧治疗对由真菌引起的阴道炎的疗效。

综上，臭氧治疗对阴道炎微生态坏境的改善作用是毋庸置疑的，其发挥作用的主要机制来源于其强大的氧化功能。但是，仍然缺乏臭氧治疗针对不同类型阴道炎的大样本研究，单纯臭氧治疗能否完全替代甚至超越药物治疗的疗效，目前尚不明确。

3 臭氧治疗阴道炎的不良反应

尽管臭氧治疗在阴道炎患者中的临床应用取得了一定效果，但是颜召文等[32]报道1 例臭氧经由臭氧治疗仪探头导致的阴道壁创口进入循环系统引发气体栓塞而死亡的病例，气体进入机体循环系统后，经破裂静脉回流至右心，气体在右心室内与血液搅拌成泡沫状血液，影响右心血液回流，构成气体栓塞，导致患者心源性休克而死亡。Bocci[33]发现足量的臭氧剂量才能发挥急性、精确和短暂的氧化应激反应，过低或过高的剂量都可能导致治疗无效或产生毒性作用。有学者对比臭氧、保妇康栓和硼酸阴道冲洗液对非特异性阴道炎的治疗作用，治疗完成后（3±2）d 内进行随访发现3 组总有效率差异无统计学意义（59.3%vs.57.1%vs.43.8%），提示短期内臭氧对阴道微生态的影响可能与其他药物相似[34]。由此可知，不同的臭氧治疗阴道炎方案产生的疗效也不尽相同，进一步规范臭氧治疗操作者技术，及时评估患者病情变化，正确选择臭氧治疗的浓度、剂量和治疗时间等将成为臭氧治疗在临床应用中的考验。

4 结语与展望

臭氧依靠其强氧化性已在临床多种疾病的治疗过程中取得了一定的效果，在改善阴道炎患者阴道微生态环境中的应用效果也得到证实，通过发挥其强氧化剂的功效，不仅可以达到杀菌、抗病毒的效果，而且能提升阴道局部免疫功能，加快恢复阴道微生态平衡，成为阴道炎患者治疗的新选择。但是目前臭氧治疗阴道炎相关研究对于臭氧治疗的浓度、剂量、时间、随访时间以及臭氧性状的选择等均无统一标准，且存在应用不良的案例。因此，未来需要更多对臭氧治疗更为深入的研究，制定科学的治疗规范，保证臭氧治疗阴道炎的安全性和有效性。