张克存

摘要：县级公立医院不仅承担着所辖范围及周边县域的医疗、预防保健工作，还承担着很大一部分公共卫生工作，每年都要花费很多人力物力财力来做这些公共卫生工作。随着公共卫生工作项目的不断增加，医院的日常工作发生变化，这必然影响医院的经济效益；财政补助收入逐年减少，药品耗材零加成，收入见顶，经济增长乏力，成本管控成了当下医院发展的必然选择。本文针对目前县级公立医院面临的困难，提出解决办法，实行成本核算，加强成本管理。

关键词：县级公立医院；成本核算；成本管理

随着公共卫生工作项目的不断增加，县级公立医院内外部经营环境不断发生的变化，给县级公立医院的生存和发展带来了极大的压力和挑战，在财政补助逐年减少的情况下，县级公立医院只能开源节流，精打细算，让有限资源发挥最大效益，实现精细化成本核算工作，加强成本管控，提高经营效率，增强社会效果，为人民群众提供优质、高效的医疗服务。

一、县级公立医院成本核算的相关理论

（一）医院成本及成本核算的定义

医院成本是指医院特定的成本核算对象所发生的资源耗费，包含人员耗费、有形资产耗费、无形资产耗费及其他耗费。医院成本核算是指医院对其医疗活动及其辅助活动中真实发生的各种消耗，依照事先划分的成本核算对象和成本项目进行归集、分配，计算确定各成本核算对象的总成本、单位成本等，并向内外部使用者提供成本信息的活动。

（二）医院成本的特点

1.固定成本高

为满足人民群众预防保健、医疗服务等需求，医院必须拥有大量的专业人才，医生、护理人员、医技人员等人力资源，同时还需要购置大量的医疗专用设备及药品耗材作为保障，人力资源和设备都是必然支出，不会随业务量的变化而变动。

2.人员成本高

医疗服务是一项专业性较强的职业，随着人民群众需求的不断提高以及公共卫生工作项目增多，医院必须招聘很多专业人才，包括不同专科的医生、护理、医技、行政后勤人员及临聘专家等，人员构成多样化，其薪资结构及激励制度的设计也有所不同，而且从大多数医院来看，医疗专业人员的薪资水平普遍较高，所以医院的用人成本比其他事业单位高。

3.共同成本不容易分摊

医院日常工作中所发生的成本中可以直接归属的成本有人力成本、药品耗材成本，其他的成本则大多数是共同成本，例如医院进门处的体温监测点、导医台、候诊室、电梯、水电气等成本，大多数共同成本的分摊没有明确客观的方法，在分摊的时候存在较大困难。

（三）医院开展成本核算的重要性

随着医共体工作的推进、医保支付方式改革、药品耗材加成的取消、各种公共卫生工作的多样性、财政补助收入的逐年减少、民营医院的崛起，县级公立医院的可持续发展受到了前所未有的压力和挑战，部分医院收不抵支，难以维持正常运转。医院若要扭转此种局面，开展成本核算工作是解决这一难题的最好选择。医院通过成本核算来加强自身的经济管理，提高医院的管理水平。医院开展成本核算工作，对医院的可持续发展有着重要的意义。

成本核算工作能够帮助医院转变经济管理观念。医院只有开展成本核算工作，才能让所有人了解成本核算工作的实质，懂得成本核算工作能够解决的具体问题，明白成本核算其实是为我们开展日常業务工作服务的，成本核算的结果可以作为领导的决策依据、可以作为业务开展的重要参考。一项作业是否为增值作业？如果是非增值作业，就必须要减除或者改进。一个病种能否为医院带来经济效益，通过成本核算管理，才能知道这个病种是盈利了，还是亏损了？反复的实践会改变人们对事物的看法，转变观念。

成本核算工作能够促进医院的制度建设，完善医院的组织架构。成本核算工作的开展，首先要成立相应的组织机构，建立和完善成本核算管理制度。成本核算工作能够帮助财务人员提高专业业务水平。从事成本核算工作的财务人员需要熟悉成本核算的相关知识，这样就会促使财务人员学习更多的知识，从而提高财务人员的专业业务水平。

二、县级公立医院成本核算中存在的问题

（一）成本核算起步晚，重视程度不够

过去很长一段时间，县级公立医院的药品耗材有加成，医院靠药品耗材加成可以获得一些利润，财政补助除了人员经费外，还有项目经费，用于购买设备和基础设施建设，所以医院相对来说经济压力不大，没有压力就没有竞争，致使医院管理层没有成本管理意识，科室员工也没有成本管理意识，公立医院管理层和各科室无法认识到成本管理对科室乃至对医院的重要性，把成本核算看成是财务人员的事，跟自己没有关系，同时管理的不重视导致成本核算推广工作只靠财务人员，无法形成合力，起步晚，进展缓慢，大大影响了成本核算工作的推进速度和深度，认为只要加大基础设施建设，购置大型设备，增加专业人员就能提高经济效益和社会效益，特别是业务科室常常认为他们的工作职责是做好医疗业务，为患者服务，提高患者满意度，增加患者数量就能带来很好的经济效益，开展成本核算没有多少用途，反而增加他们的工作负担。即使要开展成本核算也是财务科的事情，业务科室只要专心做好医疗工作就可以了。这些观念的存在，导致了医院只注重规模扩张而不注重质量效益，只注重投入而不注重产出，形成医院的经营模式主要是粗放式的管理。

（二）成本核算项目不全面，成本管理制度不完善

一方面多数公立医院因对成本管理概念不清，意识淡薄，不知道在医院工作中还有成本管理这项工作，另外多数公立医院的财务人员人数较少，仅能应付财务科的日常工作，无法外出进修学习，自己也不注重加强业务学习，多种原因导致成本核算工作只是为了算绩效而进行医院的部分成本项目核算，例如：只是把临床和医技科室的药品、耗材、后勤物资和科室直接消耗的水电费作为科室的成本核算，而固定资产折旧费、维修费以及公共消耗的水电费、物业管理费等等和科室的经济效益直接相关的耗费支出都没有核算到科室，全部归集为单位管理费用。医院只是制定了一个简单的制度应付各种检查，没有制定标准的成本核算制度和成本管理办法，没有制度的规范和指引，成本核算工作无从下手，不但不知道这项工作的重要性，更不知道怎样来开展这项工作。近两年，国家又出台了《事业单位成本核算基本指引》、《事业单位成本核算具体指引——公立医院》、《公立医院成本核算规范》，部分公立医院也没有按照指引和规范对医院的成本核算管理制度进行修改和完善。

（三）组织机构设置不健全

成本核算理念的偏差、制度的不完善，导致大多数县级公立医院认为成本核算是医院财务部门的工作，医院没有成立成本管理领导小组、成本管理办公室、专职成本核算人员，科室也没有设置兼职成本核算人员，也没有制度作为准则和要求。成本核算工作基本由财务部门承担，没有做到全覆盖，且财务部门往往人员配备严重不足，存在一人多岗现象，造成医院成本核算单一笼统，仅把部分临床医技科室的直接成本进行归集、计算。

（四）财务人员整体专业水平偏低

医院是一个特殊的行业，由于医院的编制有限，在招聘人员特别是编内人员时，首先考虑临床医技科室，财务科的人员相对固定。一是财务人员数量偏少，长期从事着单调重复的工作。二是长期在同一个岗位工作，工作难度不大，没有挑战性，容易产生厌倦情绪，不喜欢接受新鲜事物，对学习没有积极性，医院领导没有太高要求，财务人员总体水平不高。三是缺乏人才激励机制，随着经济的高质量发展，临床医技科室开始高薪引进高学历、高水平人才，但行政后勤却没有这些激励机制，薪酬待遇相差较大，无法引进具备先进工作经验高职称的专业成本核算人员，只能靠招聘新人慢慢培养。

县级公立医院成本核算工作主要由财务人员来主导，财务人员的综合业务水平直接关系到成本核算水平，而县级公立医院的财务人员水平普遍偏低。成本核算方法不科学，核算结果不精确，无事前的预测，事中的控制，事后的分析，结果得不到应用。财务人员的整体水平严重影响着医院的成本核算水平，使成本核算工作无法为管理层决策提供数据支持。

（五）医院成本核算软件系统缺失

目前，多数县级公立医院没有购买HRP运营管理系统，医院具备有医疗业务用信息系统，如HIS、LIS、PACKS等，财务信息系统只有会计核算模块，其他模块都是缺失的，包括成本核算模块。各个系统之间没有接口，没有关联性，形成信息孤岛，数据不能共享共用，财务需要的收入、耗费数据只能从HIS系统导出并经手工处理后才能使用，不仅增加了财务人员的工作量，而且工作效率低下，也无法保证数据的准确性和及时性。在数据信息化时代，医院成本核算软件系统缺失给成本核算工作带来极大的影响。

三、县级公立医院成本核算问题的应对举措

（一）加强学习，普及成本核算理念及成本管理知识

县级公立医院的业务繁杂，人员结构复杂，素质参差不齐，上到医院领导，下到物业的保安保洁人员，每天都要消耗水费、电费等，医院的成本管控要从一点一滴做起。从医院领导开始，直至物业保洁人员，都要加强学习，让每一个人都知道成本管控的重要性，都要行动起来，养成勤俭节约的习惯，通过学习使医院的每一个人都明白，医院成本管理不仅财务人员努力工作及其它科室的配合，更要医院领导层的高度重视和大力支持。医院需要广泛宣传，达到全员参与，让成本管理的理念深入人心。通过不断学习，让观念得到转变，逐步形成人人都有成本意识的良好氛围，合理控制医院运营成本，提高医院综合管理水平。

（二）完善医院成本管理制度，逐步实现全成本核算

在原有制度的基础上，根据《会计法》、《政府会计制度》、《事业单位成本核算基本指引》、《事业单位成本核算具体指引——公立医院》、《公立医院成本核算规范》等制度，结合医院的实际经营情况以及县级公立医院高质量发展的目标要求，制定适合医院使用的成本核算管理制度，指导成本核算具体工作的规范开展。明确领导岗位、专职成本核算岗位、兼职成本核算人员的岗位职责。把制度做成流程，再把流程导入在信息系统中，应用医院的信息系统来规范成本核算工作、做到制度流程化、流程规范化，经过系统进行逐级分摊，逐步实现医院全成本核算。

（三）建立健全成本核算组织架构

建立健全医院成本核算组织架构设置：一是成立成本核算工作领导小组，由医院院长担任组长，分管财务工作的副院长为副组长，成员包括财务科、总务科、医务等相关职能部门负责人以及部分临床科室负责人，负责统筹协调医院成本核算工作。二是由财务科承担成本核算工作并设置1名成本核算人员，负责开展成本核算工作。三是个科室设置兼职成本核算员，负责做好本科室成本核算相关工作。

（四）加强培训，不断提高财务人员整体素质

医院财务人员综合素质的高低直接关系着成本核算工作水平的高低。只有提高财务人员的整体水平，才能顺利开展成本核算工作。一是根据工作的需要设置合理的岗位，招聘人员进行补充，积极引进懂成本核算的财务人员。二是财务人员定期进行轮岗，鼓励财务人员参加职称考试，提高专业技术水平，科室每周组织业务培训学习，学习财经方面的法律法规、制度、预算、成本等方面的业务知识。通过远程线上培训，学习其他医院的先进管理经验和知识，到上级医院进行实地参观学习，不断补充能量。三是建立财务人员薪酬激励机制，引进高水平财务人员，通过提高待遇，调动财务人员积极性，建设一支积极向上、勤奋好学、业务水平过硬的财务专业团队，为做好医院的预算、成本等业务奠定良好的基础。

（五）购买成本核算软件，提高工作效率

多数公立医院的成本核算工作还处在起步阶段，基础薄弱，没有专业的成本核算软件；医院在医疗业务开展过程中产生的成本项目多而且非常复杂，随着医保支付方式的逐步转变，DRG支付方式离大多数县级公立医院越来越近，成本核算的精细化程度要求将会越来越高。面对医院复杂的医疗服务项目和病种，想要把成本核算得精细化，单靠传统的手工核算是不可能实现的。医院需要购买一套比较成熟的适合县级公立医院使用的专业软件，至少包括财务会计、全面预算、成本核算、固定资产管理、物流管理等软件模块，同时做好HIS系统接口。避免HIS系统和财务软件之间形成“信息孤岛”，建立科学的信息系统一体化，免除人工处理数据带来的工作效率低下，做到各个信息系统之间有效对接、转换，促使各个信息系统产生的各种成本数据能够自动采集、自动传输、自动处理、自动分析，用信息系统处理数据代替手工处理，能够提高成本核算工作的工作效率，同时能够提高成本核算的准确性和及时性，为医院的成本分析以及成本管控提供数据支持，为医院的决策管理提供可靠依据。

四、结束语

随着人民群众生活水平的提高，人们对医疗服务的要求也越来越高；公益事业工作的常态化，使医院必须认清形势，在确保县级公立医院公益性不改变的基础上，加强医院的成本核算，提升医院内部管理水平和运营效率，优化资源配置，发挥成本核算在县级公立医院管理中的作用，健全现代医院管理制度，推进医院高质量发展，争取用最少的投入，取得最多的產出，使医院在持续稳定发展的基础上实现高质量发展，让人民群众花最少的钱同时能够享受更好的医疗服务水平。

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