许丽珊，王 英

（1.福建中医药大学，福建 福州 350003；2.福建中医药大学附属南平市人民医院，福建 南平 353000）

宫 腔 粘 连（intrauterine adhesion， IUA） 又 称Asherman 综合征。它是由多种原因造成子宫内膜基底层受损伤，内膜发生粘连或纤维瘢痕化，使得宫腔封闭的一种疾病。临床表现为经量减少、闭经、复发性流产或不孕。故也定义为“损伤性闭经”[1]。宫腔操作是导致我国IUA 发病率高的主要原因，包括人工流产术和刮宫术等手术操作。有文献指出，宫腔外科手术与IUA 的严重程度和复发率有直接关系[2]。有文献报道，女性不孕症患者中IUA 发生率竟然达13%[3]。西医在治疗IUA 方面首选宫腔粘连分离术[4]，但是术后易反复发作，为了防止术后再粘连，临床上主要采用雌孕激素联合治疗建立人工周期、宫腔放置防粘连药物、宫内节育器、宫腔球囊支架等方法[5]。但是，经这些方法很难被完全治愈且恢复到粘连前状态，对于重度粘连患者甚至会加重粘连。一旦术后再粘连则需要多次手术治疗，极大地破坏患者的生理和心理健康。因此，如何有效促进内膜修复，预防术后复发，恢复月经功能，提高妊娠率成为临床诊治的关键。中医则可有效弥补西医在预防再粘连方面的不足。

祖国医学虽对宫腔粘连没有明确记载，但是以临床表现为依据将其归属于“月经过少” “闭经”“不孕”“滑胎”等范畴。中医认为本病病机本虚标实，以肾虚为本，血瘀为标，以陈言的三因理论为基础,病因不外乎内因、外因、不内外因 。内因: 虚者冲任、胞宫受金刃所伤，耗伤肾元阴元阳，扰乱女性生殖轴，精血亏虚，胞宫失养，冲任失调，经血无源; 实者多为金刃损害胞宫，宫内离经之血未净，加上术后素体亏虚，邪气乘虚而入，邪气与旧血相互凝结成瘀，阻滞冲任、胞宫，经血不下。外因：邪毒感染或金刃所伤胞宫，邪毒乘虚而入，阻滞冲任，气血运行不畅，胞宫内瘀浊邪毒阻滞。不内外因：胞宫先天发育异常或素体亏虚，无力系胎，易致堕胎而发生粘连[6]。本病病理产物为“瘀”，病位虽在冲任、胞宫，但离不开“肾、脾、肝”之间相互作用。以女性内分泌生殖轴为原理，顺应女性月经各个时期气血阴阳转化论治，认为经期以促气血运行为主，经后期以补为主，禁滥攻，经间期行气动血促排卵，经前期因势利导，勿滥补,从而使女经调。《女科正宗·广嗣总论》曰：“男精壮而女经调, 有子之道也”。只有月经与排卵正常, 才能成功受孕。因此，对于宫腔粘连患者，术后以调理月经，促进排卵为主。治疗上主要以补肾活血为大方向，在IUA 分离术后，因人制宜，因时制宜；在月经不同时期辨证论治，包括使用“补肾、健脾、疏肝、养血、活血”等治疗方法，避免只攻不补，只补不攻，使得瘀血不去，精血不生，血海亏虚，冲任不和，月经不至，无子孕育。

潘丽贞教授，全国名老中医妇科专家，享受国务院特殊津贴，福建省中医妇科带头人，福建中医药大学研究生导师，从医三十余载，擅长治疗多种因素引起的疑难不孕症。其以中医理论为基础，结合多年临床经验，在治疗宫腔粘连性不孕方面，经验性总结出“病证结合，辨证施治，中西医互补”的独特的诊疗方案。自创诸多不孕验方，有效应用于临床，为广大不孕患者带来了生殖福音。笔者有幸跟随潘教授学习，通过研究治疗宫腔粘连的病案，总结其经验与方法，现浅述一则潘教授治疗宫腔粘连不孕病案，供临床辨治作为参考。

1 病案举隅

范某某，女，24 岁，已婚，初诊日期：2020年11 月1 日。主诉“月经稀发伴经量减少2 年余，不 孕1 年”，末 次 月 经：2020 年10 月25 日，月 经30 ～60 天一行，经期5 天，经量减少，约原来的1/3，色黯，夹血块，伴痛经。舌淡黯、苔薄白，边有瘀点，脉沉细。2018 年2 月因月经过多行妇科彩超提示子宫内膜增厚，于外院行诊刮术（具体不详），术后出现周期延后，经量减少，未重视，现未避孕未孕1 年余。为备孕一胎就诊。我院查输卵管造影提示双侧输卵管通而不畅;彩超提示：子宫内膜厚薄不均，不连续，考虑宫腔粘连不能排除；右卵巢囊性结构，考虑：卵泡？宫颈囊肿。妇检：大致正常。西医诊断：1.宫腔粘连；2.原发性不孕。中医诊断：1.月经过少；2.不孕（肾虚血瘀证）。西医方面，潘教授建议行宫腔粘连分离+ 双侧输卵管介入+ 宫腔灌注+ 子宫球囊支架置入术。中医认为本病病位在胞宫、冲任，与肾密切相关。患者宫腔为金刃所伤，扰乱了肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴，损伤脏腑、气血、冲任，而以肾伤之最甚，从而导致肾气虚损，精血不足，胞脉空虚，冲任血海亏虚，加之瘀血内停，冲任受阻，故出现周期延后，经量明显减少，色黯，夹血块；瘀血阻滞胞脉，不通则痛，出现痛经；肾气亏虚，冲任阻滞，不能摄精成孕，从而导致不孕。舌淡黯、苔薄白，边有瘀点，脉沉细为肾虚血瘀表现。治疗上术后以益肾养膜、活血调经，方选益肾养血调膜汤加减。具体方药: 菟丝子15g、枸杞子15g、肉苁蓉10g、覆盆子10g、熟地10g、阿胶10g、女贞子10g、墨旱莲10g、枳壳10g、虎杖10g、丹参10g、赤芍10g。5 剂，日1 剂，水煎服，早晚 2 次温服；方中重用菟丝子、枸杞子、覆盆子、肉苁蓉补肾中阴阳，平衡阴阳，调节女性生殖功能，使精血同生，血室充盈，则天癸至，故为君药；熟地、阿胶滋阴补血，充盈血室；女贞子、墨旱莲滋阴补肾调经共为臣药；枳壳理气助行血，配以虎杖、丹参、赤芍活血祛瘀、调经舒络，既可助离经之血排出，又可防滋补过腻[7]。诸药合用，共奏益肾养膜、活血调经之效。嘱患者下次月经干净就诊。

二诊：2020 年12 月15 日，宫腔镜下粘连分离术后1 月，末次月经：2020 年12 月9 日，此期经量较多，色黯，夹血块，轻微痛经。舌淡黯、苔黄腻，边有瘀点，脉沉细滑。彩超提示：宫腔形态大致正常，边缘稍毛糙。欲取出宫内球囊，建立人工周期2 个疗程，行盆腔中医综合治疗3 个疗程（此过程需要历时3 个月经周期）。潘教授认为术后以预防宫腔再粘连，雌孕激素建立人工周期，促进子宫内膜修复为主。通过宫腔灌注加压宫腔内环境，分离部分粘连，使药物直达创面。配合自制盆腔中医综合治疗（天宫穴水针注射+中药保留灌肠+盆腔微波离子导入+中药熏蒸）改善宫腔内炎性反应，促进炎症吸收，减少粘连的发生。患者受金刃损伤，素体亏虚，脾虚易生湿，湿邪阻滞，气血不畅，加上胞宫受损，离经之血成瘀，阻滞胞宫，瘀久易化热。故治宜健脾祛湿，清热消瘀为主。中药予子宫内膜炎方配合自制消癥合剂、康妇炎胶囊起到化癥消瘀止痛的作用。具体方药：猪苓10g、茯苓10g、萆薢10g、白术10g、党参10g、黄芪10g、虎杖15g、鸡血藤15g、香附10g、仙鹤草30g、三七3g、连翘10g、甘草6g。方中以猪苓、茯苓、萆薢健脾利水渗湿为君，白术、党参、黄芪三药相合使得脾气得健，湿邪得去；虎杖、鸡血藤活血通络；香附活血祛瘀止痛；仙鹤草活血收敛止血；三七粉化瘀止血兼有补虚之功，与参、术合用增强益气活血之效；连翘散诸经血结气聚，佐以清瘀热；甘草调和诸药。 共5 剂，日1 剂，早晚分服。嘱患者连服3 月，待盆腔综合治疗结束，门诊随诊。

三诊：2021 年5 月15 日，患者诉停经2 月，末次月经：2021 年3 月11 日（分别于2020 年12 月、2021 年1 月、2 月完成盆腔综合治疗3 个疗程）。尿妊娠试验（-），阴道彩超提示：子宫内膜为15.7mm，边缘稍毛糙。舌淡紫，边有瘀斑瘀点，苔白腻，脉弦。潘教授认为患者素体亏虚，脾虚生湿，湿邪易阻滞气机，气滞则血行不畅，阻滞胞脉，瘀而不通，加之患者时久不孕，情志抑郁，气郁血瘀，冲任受阻，脉道受阻，经血不下；瘀血不去，新血不生[8]。正如《素问·评热病论》中说：“月事不来者，胞脉闭也”。因此潘教授主张健脾行气活血化瘀促进月事下，巩固治疗原发病。予以健脾疏肝调经汤加减, 具体方药：党参10g、白术10g、山药10g、北柴胡10g、枳壳10g、陈皮10g、莲子10g、白芍10g、薏苡仁30g、茯苓20g、白扁豆20g、当归10g、鸡血藤10g、虎杖10g、莲子10g、大枣6g、甘草6g。方中以党参、白术、山药补益脾气共为君药，茯苓、白扁豆、薏苡仁健脾利水渗湿，配伍陈皮健脾行气，柴芍相伍疏肝柔肝；当归既能活血又能补血，配合柴胡、枳壳疏肝行气，气行则血行，促进离经之旧血下行，鸡血藤、虎杖共为药对，活血调经通络，促进月经来潮，莲子、大枣相伍，补肾养心养血。5 剂，日1 剂，早晚分服。嘱患者月经第10 天复诊。

四诊：2021 年5 月29 日。末次月经 2021 年5月19 日，此期经量正常，色稍黯，夹小血块，无痛经。舌淡黯、苔白，脉沉细。第10 天开始行阴道B 超监测排卵提示：内膜8mm ；右侧卵泡12mm×9mm, 左侧无优势卵泡；潘教授主张经后期增膜养泡益巢，此期着重补肾之阴阳，阴阳平衡可改善内分泌生殖轴，促进卵泡发育和内膜增生，同时兼顾活血化瘀，疏肝通络，改善内膜容受性，卵泡巢同调，有利受孕。在月经期第10 天予以口服自制助孕口服液、胚宝胶囊以及助巢煲，以滋阴益肾填精，调膜养泡，促进卵泡发育。中药继续予以益肾养血调膜汤为主，在原方基础上加入黄精、莲子健脾益气，补肾养精；黄芪、白术、山药补气健脾、通过补后天以滋先天，补脾胃以益气生血，滋养肾精，使精血充足，胞宫得养，冲任得调，以便为内膜的再生、卵泡的发育提供物质来源。诸药合用，既补肾阴肾阳，使得精血同生，又兼顾活血，补而不滞，调卵调膜同步，有利受孕。嘱患者于2021 年6 月1 日复诊阴超监测卵泡。

五诊：患者未遵医嘱及时就诊，于2021 年6 月4 日，月经期第16 天复诊，行阴道B 超检测卵泡：内膜12.8mm，右侧卵泡21mm×17mm，左侧无优势卵泡。舌黯、苔白腻，脉细滑。研究表明，优势卵泡范围为20 ～22 mm，内膜厚度为8 ～12 mm、A 型，有利于卵泡的排出。正常女性卵泡＞15 mm 时，卵泡则每天增长约1.5 mm，内膜同步增长约0.3 mm[9]。妇科检查发现大量透明、蛋清样分泌物。潘教授认为此期为排卵期（阴阳转化阶段），种子之的候，阴盛阳动。故应活血通络，疏肝理气，促进卵子排出，同时指导夫妻同房，西医方面肌注绒毛膜促性激素6000IU 助卵泡排出，并予经验方破卵方加减。具体方药：茯苓10g、丹参10g、醋龟甲10g、赤芍10g、白芍10g、北柴胡12g、枳壳10g、炒莱菔子10g、皂角刺10g、薏苡仁10g、甘草3g。方中柴胡、枳壳疏肝理气为君药，莱菔子行气下气，促卵泡排出，赤芍、丹参、皂角刺活血通络为臣药，行气活血太过易伤阴耗血，配合龟甲益肾滋血，养血敛阴，白芍柔肝养血，防止疏泄太过以伤阴血[10]；然行气必耗气，有伤正之嫌，故加入茯苓、薏苡仁健脾益气，甘草调和诸药。2 剂，日1 剂，早晚分服。适当配合我院特色针灸破卵治疗。破卵后予以地屈孕酮黄体支持，早晚各服10mg，连服14 天。

六诊：2021 年7 月2 日，停经43 天，偶感下腹隐痛，无阴道出血。伴恶心呕吐。纳可，寐安，二便调。舌暗红，苔薄白，脉沉滑。尿妊娠试验阳性；彩超提示宫内妊娠；因考虑患者胚胎来之不易，下腹隐痛，患者强烈要求保胎，遂于我院住院保胎，中医予以寿胎丸加减补肾安胎，配合自制安胎煲补肾健脾，养胎安胎，并予以注射黄体酮支持疗法，予依诺肝素钠改善子宫内膜血流，防止流产及胚胎停育。2022 年2 月26 日, 患者足月分娩一男婴, 出生体重3850g，出生时Apgar 评分10 分，各项身体机能发育正常。

2 小结

潘教授根据多年临床经验，巧妙地结合中西医的优势，探索出一套治疗宫腔粘连不孕的诊疗思路。笔者根据潘教授经验总结出宫腔粘连诊治的重点并不是宫腔镜下反复松解粘连，关键在于如何有效预防粘连复发，促进内膜修复，提高生育功能，以实现顺利分娩。采取宫腔粘连分离术多少会损害其他正常内膜组织，扩大创面，增加炎性因子渗出，提高再粘连和瘢痕发生的概率。即使术顺，术后未有效修复受损内膜，在内膜容受性差情况下仓促怀孕，容易形成子宫动脉血栓，导致胚胎停育，妊娠失败。粘连患者孕后易出现胎盘的错置、粘连。本例患者在术后运用透明质酸宫腔灌注并放置宫腔球囊，既可以分离炎性粘连，又可以改善组织血液循环，消除创面炎性渗出。建立人工周期及中药分期论治修复受损内膜，改善月经，同时联合盆腔综合治疗，通过微波导热，使药物直达病灶，消除组织间隙水肿，促进炎症吸收，修复病灶。中医则以月经变化为主线，养膜养泡，待出现优势卵泡，积极促孕。孕后除了黄体支持，中药安胎固胎外，也要运用肝素改善血流，预防微小动脉血栓形成，造成胚胎停育，妊娠失败。