马 良，焦 剑

（1.天津中医药大学，天津 301617；2.天津中医药研究院附属医院，天津 300171）

过敏性紫癜性肾炎（Henoch-Schönlein purpura nephritis，HSPN）是指过敏性紫癜（Henoch-Schönlein purpura，HSP）伴有肾脏受累，肾脏穿刺病理特点为IgA（主要为IgA1亚型）在肾小球沉积，故也称为IgA血管炎肾损害。此病患者的肾外症状主要有皮肤紫癜、出血性胃肠炎和关节炎，肾脏方面实验室检查可见尿检异常及不同程度的血尿、蛋白尿，肾功能指标异常，急性期部分患者血清IgA 升高[1-2]。临床多单独或联合应用激素、免疫抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/ 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等药物治疗HSPN，但不良反应较多，副作用大，尤其是在应用激素类药物的过程中，减量或停用后患者会出现病情反跳的情况[3]。中医药由于其自身特点在HSPN 病程中多有临床功效，在对蛋白尿、血尿的减缓、肾功能的保护、减少发作次数等方面具有临床优势[4]。本文中，笔者通过查阅相关文献，从病因病机和辨治方向两个角度将近年来中医药治疗HSPN 进展概述如下。

1 病因病机

HSPN 属于中医学中“阴阳毒”“紫癜风”等范畴。若伴血尿，则属“血证”“尿血”范畴；若伴水肿、小便浑浊、腰痛，则属“水肿”“尿浊”等范畴。现代学者认为HSPN 的中医病名应被称作“紫癜性肾风”[5]。现代医家在总结前人经验的基础上，将HSPN 的病因总结归纳为风、湿、热（毒）、虚、瘀等。HSPN 的各个阶段均有不同程度的瘀血证候[6]，现代医家在论述HSPN 时总会强调瘀血的重要性。说明在HSPN 的治疗上，瘀血作为致病因素和病理产物已得到了现代医家的认可。中医认为，HSPN 的病位涉及多个脏腑，主要以肾、肺、肝、脾为主。宋立群教授认为小儿HSPN 与肺、脾、肾三脏密切相关，小儿本身肺脏娇嫩，卫气不固，且脾肾两脏常常不足，卫气不固，加之腠理不密，结合本身冷暖不知自调，故易感四时不正之气[7]。张君认为HSPN 的病位在“络”，病邪易入难出，发病是由阳络累及阴络的病理过程，对于此病的病因病机，认为与热、瘀之邪相关，热毒侵袭人体经络，热邪日久生瘀，瘀阻经络，使经脉失养，而发为本病[8]。HSPN 患者往往表现为紫癜已消，但肾病未愈，王世荣认为此为瘀毒在肾络的表现[9]。现代有学者认为根据HSPN 起病隐匿、进行性进展的特点，可知本病的病机特点与温病中的“伏邪”相似，并提出肾脏是本病伏邪主要的滞留部位[10]。在HSPN 发病的过程中，风湿侵袭，邪热相搏，迫血妄行，外溢皮肤则为肌衄，侵扰肾络则为尿血、尿浊；若毒邪内侵中焦，则有胃系症状，如胃痛、便血等；若气血运行不畅，碍于关节，则会出现关节痛等症状。HSPN 若失治误治，晚期则脾肾衰败，气虚血瘀加剧，甚则阴阳两虚，演变为尿毒症之重症。

2 辨治方向

2.1 分期论治

丘余良主任认为应当根据HSPN 病情发展的不同阶段辨证施治，急性期紫癜初起，或伴咽痛、肉眼血尿，根据急性期HSPN 的临床表现，可分为风热伤络证、血热妄行证，治当疏风祛邪，清热祛邪，避免接触过敏原；慢性期可见水肿、尿血等症状，此时紫癜反复发作或紫癜基本消退，证型根据临床表现可分为湿热内阻证、阴虚火旺证、气不摄血证、血瘀阻滞证，治疗以扶正补虚、补肾活血、益气养阴为原则[11]。国医大师张大宁教授将HSPN 分为急性期和慢性期，对于急性期的治则，认为应当以祛除邪实为主，重在清热解毒祛湿、凉血止血通络，方选清营汤加减；慢性期则以调整脏腑阴阳为主，补肾活血，利湿化浊，补肾常用固涩法、滋补法、温补法等；在治疗过程中，常常重用生黄芪，以增加补益之功，并以土茯苓、败酱草、茵陈、青蒿等清利湿热泄浊，另加升麻3 ～10 g升阳明之气以助健脾升清，收敛精微，在改善蛋白尿方面，也可合理使用雷公藤制剂[12]。国医大师邹燕勤认为HSPN 急性期火热之邪充斥全身，热迫血行，在外表现为皮肤紫癜，热毒郁内则表现为肉眼或镜下血尿，治应清热凉血，药用蒲公英、紫花地丁泻阳明之火以清热毒，泻火而不损土；缓解期紫斑消退，多伴有血尿、蛋白尿，同时还伴有阴虚燥热的症状，如口干、咽部暗红、手足心热等，治疗的关键在于补肾凉血，应积极维护肾气，平补阴阳，药用二至丸重补肾阴，凉血清虚热[13]。邹教授在分期论治HSPN 的过程中，以治血为主，活血化瘀贯穿其治疗始终。

2.2 辨经论治

杨洪娟根据皮肤紫癜的分布部位及临床表现，认为紫癜发生于机体四肢外侧、腰背等部位，属于阳经病变，发于四肢内侧及腹部的紫癜多为阴经病变，HSPN 患者有蛋白尿、血尿、腹痛、关节痛等症状则考虑邪入三阴[14]。根据紫癜所在经络，由表及里，循经络辨脏腑。临床上HSPN 患者按紫癜分布情况常为多经合病，表现为脏腑多整体受累。张喜奎教授在治疗HSPN 的过程中，以六经辨证为指导，在HSPN 的发病之初，HSPN 大多属于太阳经腑同病，发病较急，发病部位的皮疹大多颜色鲜红，且有尿常规异常，常用桂枝汤合四物汤为主方加减治疗；如皮疹色紫，且连成片状，尿常规可见血尿、蛋白尿等异常表现，此为太阳膀胱瘀热内壅之证，常予清营汤为主方加减治疗；后期，若见斑疹消退或零星出现，且尿常规出现血尿反复，为太阴气虚，少阴亏损，血失固摄，则以四君子汤合当归补血汤为主方治疗；若见少阴寒化证，则予大黄附子汤合真武汤加减治疗；病在少阴热化，则予知柏地黄丸化裁治疗；若病至厥阴，可予真武汤合桃核承气汤加减治疗[15]。

2.3 三焦辨证论治

朱荣欣等[16]认为，HSPN 初期多为上焦病变，此时紫癜颜色较红，多同时出现血尿与蛋白尿，并伴咳嗽、发热等，本阶段多从肺经入手论治，急于治肾而不宣肺易引邪气入里，方予银翘散加减；中期多为中焦病变，皮肤紫癜颜色较前变淡，可伴腹痛腹胀，若毒邪壅滞脾胃，则予犀角地黄汤加减治疗，若脾虚兼邪实，则予参苓白术散加减治疗；后期多为下焦病变，此期无明显紫癜新出或斑疹隐隐。原晓风教授从三焦论治HSPN，皮肤型过敏性紫癜可从上焦辨证施治，腹型过敏性紫癜可从中焦辨证施治，肾型过敏性紫癜即发展到HSPN 等病症可从下焦辨证施治；对于小儿HSPN，以祛邪为标、扶正为本，尤以益髓填精保护肾脏为治则，注意顾护小儿脾胃之气与先天之本；若病程较长，期间或有外感发热、流涕等表证，当重视及时祛除外邪，对于此证常佐加金银花、连翘等清疏风热、清热解毒之品[17]。

2.4 卫气营血辨证论治

李培旭主任依据温病卫气营血理论，认为在HSPN 早期（紫癜期）四肢或臀部等皮肤出现紫癜，尿常规检查有血尿或蛋白尿，兼有腹痛或关节痛，治疗宜透热转气出卫，清营凉血，祛热毒，热祛则血宁，不宜用活血化瘀药，方选自拟经验方癜期透热汤；紫癜控制期紫癜消退，尿常规检查有血尿，时有头晕腰酸等，证系阴虚内热证，治以滋养肾阴、清热凉血，方选自拟经验方癜退养阴通络汤[18]。朱珊教授认为，若邪在营分，则临床表现为紫癜色淡红，且多伴有风热证；若在血分，则紫癜色鲜红或暗红[19]。HSPN 肾精素虚者，邪气伏藏下焦，加之病邪袭来，伏邪可起病于营血，直中下焦，以脏传腑，来势凶猛而正虚邪实，病情重笃凶险，预后差，但HSPN 在临床上极少出现急进性肾炎[20]。

2.5 伏邪角度论治

有学者认为，HSPN 的基本病机为伏邪结于少阳，或郁于营分，或内陷少阴；郁于营分则发紫癜，内陷少阴则发肾炎；治疗多以小柴胡汤合麻黄附子细辛汤为基本方，温肾助阳，透少阴之伏邪，从少阴出太阳而解[21]。

2.6 微观辨证论治

全国名中医王行宽教授基于“微观辨证”理论，认为若HSPN 患者以尿常规潜血阳性为主，则是肾气虚；以尿潜血红细胞升高为主，主要责之于阴虚热灼肾络；若两者都多，则属气阴两虚；若出现蛋白尿，则属肾脏固精不力，营精暗泄[22]。王教授认为肝木疏泄失司，可致尿蛋白呈阳性、尿中红细胞升高，疏肝亦即补肝，治疗时常加用疏肝之品。

3 总结与展望

综上所述，各医家关于HSPN 的论述并非相互孤立，而是相辅相成、交叉联系的，如分期- 分型、伏邪-六经等。本病的基本病因可归纳为“风、湿、热（毒）、虚、瘀”，根据现代研究又有所补充，病位主要在肺、肝、脾、肾（肾络），小儿体质特殊，更强调其肺脏娇嫩之特点。由于肾脏的结构特点与藤络相似，故在中医药取象比类观念的影响下，近年来络病学说也取得了长足的发展，藤类中药广泛地运用于HSPN 的治疗中。各医家治疗本病的侧重点根据地域、气候、患者体质等而有所不同，病理因素可归结为湿热、血瘀。前期多以清热利湿、凉血化瘀为主，后期重在益气养阴、培补肾元、顾护肾气。目前HSPN 的西医发病机制尚不清楚，治疗上多根据临床经验用药。中西医结合治疗本病可有效改善患者的肾功能，但中医药治疗的具体效果和机制还有待进一步明确。在治疗HSPN 的相关研究中，中药内服应用较多，而中药外用与中药内服相结合的临床资料不多。在今后的研究中，应更多挖掘中医药治疗HSPN 的优势，更好地造福HSPN 患者，促进医疗事业的发展与进步。