隋克毅，欧阳竞锋，雷洪涛，吕哲

1.驻马店市中医院，河南 驻马店 463000； 2.中国中医科学院医学实验中心，北京 100700

休止期脱发是临床常见的非瘢痕性脱发的一种类型，是由于多种原因干扰了毛囊的生长周期，使生长期的毛发提前进入休整期，从而造成毛发大量脱落，每天掉发100根以上。休止期脱发可发生于任何年龄，确切发病机制尚不清楚。据文献报道，引起休止期脱发的原因有多种生理性和病理性的内因、外因。其中，产后脱发和新生儿脱发属于生理因素，而病理因素则包括高热、感染、手术、各种慢性病、营养缺乏、贫血、减肥过度等[1]。压力是形成休止期脱发的主要因素之一[2]。休止期脱发的临床表现不具有特异性，弥漫性脱发是其唯一的症状[3]，洗头或梳头时掉发较多。一般是在刺激因素出现后两个月出现头发大量脱落。虽然去除刺激因素后休止期脱发会在6个月内恢复正常，也有个别患者在1年内恢复。然而，由于毛发不断脱落给患者造成极大的精神困扰和心理恐惧，特别是慢性休止期脱发，头发长期脱落发量减少，患者担心毛发完全脱落而产生极大的焦虑情绪。本病男女均可发病，但女性往往更容易因为脱发产生惊慌恐惧并求治，因此门诊本病女性患者更多[2]。

休止期脱发属于中医学“发蛀脱发”“蛀发癣”“发落”等范畴，古代医籍散在关于脱发的描述与现代医学休止期脱发类似。《疡医大全》曰：“病后、疮后、产后发落者，精血耗损，无以荣养所致也。”提出产后和病后引起脱发。许豫和《逸堂散记·方脉治验随录十五症》载一女青年因“传染时热病，适逢经后，热入血室，十四朝而热解，发尽而衰”。对急性疾病引起的脱发有明确的描述。这些描述都接近休止期脱发的特点，且发病均与血相关。

观临床所治女性休止期脱发患者，多情绪焦虑，烦躁抑郁，七情内伤，病因尤为突出，此类情况多与肝血及肝脏功能失调有关。因此认为女性休止期脱发患者病位主要在肝，与肺脾肾关系密切，肝郁气滞为发病因素，血虚血瘀为致病根本。结合叶天士“女子以肝为先天”理论，从疏肝解郁、养血活血进行辨治，多获良效。

1 从肝论治脱发的理论基础

1.1 女子以肝为先天，经带胎产伤气血“女子以肝为先天”首见于《临证指南医案》，是叶天士的学生秦天一在总结叶天士治月经病医案结语中提到的。清代名医王九峰、费伯雄、陈莲舫等都在其医案中提到“女子以肝为先天”。其实在更早时期金元四家之一的刘完素就已提出女子肝为先天的理论，刘完素云：“妇人童幼，天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸既竭，乃属太阴经也。”唐吉父[4]教授解读女子从月经初潮到生育期，以肝的作用为主，所以把肝提到了先天的地位。女子以肝为先天，主要指女性的生理、病理与肝关系密切[5]。肝藏血主疏泄功能正常对女性身心健康有很大作用。

肝为血海，隶属冲任。肝藏血，具有储藏全身血液和调节血量的作用。肝体阴而用阳，主血又主气。中医学认为女子以血为本，如《女科百问·第一问 精血以分男女之本源》云：“男子以精为本，女子以血为源。”《扁鹊心书·妇人篇》云：“妇人除妊娠外，有病多与男子相同，但男子以元阳为主，女子以阴血为主。”女性的多种生理功能靠血的运行来完成。《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”指出月经的来潮，除了肾气盛、天癸至的因素外，任脉通、太冲脉盛是其必要条件。女性的经、孕、产、乳均以血为物质基础。肝血充盈下注血海，冲任二脉盈满才有月事以时下。诚如《女科撮要》所述：“夫经水阴血也，属冲任二脉主，上为乳汁，下为月水。”带下是女性阴道排出的一种色白或无色透明的液体，性黏而不稠，具有和月经相关的周期性，其量随妊娠而增多，可润泽胞宫、阴道。《景岳全书·妇人规》云：“盖白带……精之余也。”指出生理性带下由精所化，而精血同源，精血互化，所以带下也与血液密切相关。《女科正宗·广嗣总论》中提到：“男精壮而女经调，有子之道也。”正常的月经和排卵是妊娠的基础。

由于女性特殊的生理规律均靠血完成，在经带胎产过程中数伤于血，所以女性疾病多有精血耗伤的特点。《灵枢·五音五味》所载：“妇女之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”《万氏妇人科》云：“女则气有余而血不足也。”女子的月经、孕产，包括后期的更年期，都存在气血急剧波动，跌宕起伏的情况，干扰了日常的平衡，扰乱女子生理机能，导致气血偏盛偏衰，引起血虚、血瘀等，故女性体质多虚多瘀。白明华等[6]对108 015名中国女性进行调查，据体质分布结果显示，女性体质以阳虚、血瘀、气郁为多，是以女性以血为本，以肝为先天，气血病多发。

发为血之余，女性的血瘀、气郁均可导致肝失疏泄、肝血虚损，血虚会导致毛发脱落，诚如《诸病源候论》所述：“若血盛则荣于须发，故须发美，若血气衰弱，经脉虚竭，不能荣润，故须发脱落。”

1.2 肝藏血，发为血之余肝藏血，储藏全身血液、调节全身血量且有止血之功。肝血不足及疏泄功能失常均可导致其他部位气血失调。发为血之余，《黄帝内经》云：“肾之华在发。”王冰注云：“肾主髓，脑者髓之海，发者脑之华，脑减则发素。”滑寿注云：“水出高原，故肾华在发。发者血之余，血者水之类也。”毛发生长需要血之濡养。明代李梴在《医学入门》中说：“血盛则发润，血衰则发衰。”王肯堂在《证治准绳》中也讲到：“血盛则荣于发，则须发美；若气血虚弱，经脉虚竭，不能荣发，故须发脱落。”《普济方》记载：“若髭发不生，或生而黄悴，则脑虚。冲脉衰，无以荣养故也。”均提出头发不生与髓海空虚，血液不能濡养毛发有关。李东垣《脾胃论》记载了脱发的治疗“脉弦气弱、皮毛憔悴、毛发脱落，黄芪建中汤主之”“毛发脱落及脐下之痛，四君子汤加熟地”。提出了补气血治脱发的思路，也是建立在血不荣发的理论基础之上。各种原因引起的精血不足，肝肾不足，以及血液瘀滞阻碍新血化生，毛发无以滋养，均可引起毛发脱落。诚如《诸病源候论》所说：“诸经血气盛，则眉须发美泽。”气血的充盛，才有毛发的美泽[7-8]。血瘀经络阻滞头皮失养，毛发不生也是脱发的因素之一[9]，在《医林改错》《血证论》等论述血瘀的文章均提到瘀血导致脱发。唐雪纯等[10]对当代中医名家治疗脱发的经验用药进行分析，治疗脱发用药多为补虚，以补肝肾、养血填髓、健脾益气为主。国医大师禤国维教授认为脱发是由于肾中阴阳平衡失调、气血运行失衡、内生瘀血所致[11]。

通过临床调查发现，患有休止期脱发的女性患者，一般都有熬夜或睡眠不足的情况，而“人卧血归肝”，情绪上的抑郁或焦虑，加上生活作息的紊乱，会导致肝郁血虚，肝血不足则精不充盈，肝肾亏虚，毛发失去滋养，从而出现脱发的情况。

1.3 肝喜调达而恶抑郁，升达气血濡养毛发肝为罢极之本，体阴而用阳，罢极之本指肝脏维持全身脏腑经络功能正常，调节机体处于阴阳消长、交感和合的动态平衡状态。体阴而用阳指肝为阴脏，又藏阴血，是为体阴，而肝主疏泄，具有主升、主动的功能特点[12]，是为用阳，二者阴阳相合，相互制约，肝藏血保障了肝主疏泄的物质基础，肝主疏泄又促进了血液的运行[13]。肝脏具有储藏血液和调节全身血量的功能，为全身最大的藏血器官。通过主疏泄的功能维持全身气机通畅调达，具有通而不滞，散而不郁的特点。能使脏腑经络气机运行通畅无滞，升降出入运动平衡协调，从而保证全身经络、脏腑、形体、气血、官窍等功能正常运行。肝气调达，可使精神情志调畅，脾胃升降功能正常，血液运行和津液输布井然有序。肝主升发，通过肝气上升，将血液布达头面，濡养毛发生长。

肝喜调达而恶抑郁，指肝脏有喜欢调达的生理特征，肝是否冲和调达也影响了肝的正常功能[14]。诚如《血证论·脏腑病机论》云：“肝属木，木气冲和发达，不致遏郁，则血脉得畅。”《素问·六节藏象论》提到：“肝者、罢极之本，其华在爪，其充在筋，以生血气，其味酸，其色苍。”肝的根本功能在于藏血正常前提下的疏泄功能正常。表现为气机畅达，气血调和，经络通利，七情安然，神情愉悦。肝主疏泄异常也会首先影响情志不畅。《医碥》中记载：“郁则不舒，则皆肝木之病矣。”而情绪异常也会引起肝失疏泄功能失常。

女性慢性休止期脱发患者情绪大多比较忧郁，来自社会、工作的压力，家庭琐事的忧心，家庭的劳累、辅导孩子功课造成的焦虑和烦躁，各种不良情绪的刺激，都会引起肝失疏泄，肝气郁结[15]，《金匮钩玄》云：“郁者，结聚而不得发越也。”气机不得调达，气血生化功能减弱，生血乏源，精血虚少不能上濡发根而造成头发脱落。

2 辨病选用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散为主方

女性休止期脱发的特点是可以自愈，但引起广泛的焦虑，患者多有肝郁气滞的临床表现，血虚、血瘀的病理变化。故辨病选用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散为主方治疗女性休止期脱发。处方组成：柴胡、桂枝、当归、白芍、熟地黄、茯苓、白术、泽泻、川芎、干姜、黄芩、牡蛎、瓜蒌根、甘草等。

方中当归、白芍、熟地黄、川芎组成四物汤，为中医补血的基本方，养血活血。当归性温味辛甘，入肝经，功能补血和血，调经止痛，为补血要药，用于肝郁血虚之证；芍药性微寒，味酸苦，入肝脾二经，有养血柔肝止痛、通血脉、利小便之功，血虚脉阻之证，以二药相配合治疗；白术性温味甘苦，归脾胃二经，补气和中，健脾益胃，燥湿利水，治疗脾虚运化，痰饮小便不利，气血不足，脾胃虚弱之证；茯苓、川芎、泽泻助当归、芍药、白术补脾活血利水。柴胡、黄芩、桂枝、干姜4味，柴胡、黄芩相配，用于清泻少阳胆热，疏利少阳枢机[16]。柴胡、芍药、茯苓、白术、当归是逍遥散的核心成分，功用疏肝解郁，祛湿健脾。诸药合用，共奏养血活血、疏肝解郁的功效。针对女性休止期脱发的病因病机加减化裁：若患者伴有湿热较重，头发油腻，头皮丘疹，舌红苔黄腻者，加黄芩、黄柏、苍术清热祛湿；睡眠差、多梦加酸枣仁、龙骨、磁石镇静安神；神疲乏力，气虚多汗加大量黄芪。内外合用，疗效更佳。

女性休止期脱发病因病机复杂，与多种因素有关，且女性患者对头发的关注更多，求治心切，要求更快疗效。尽管内服药物能够针对病因病机，整体调节，尚需结合外治方法提高疗效。朱培成教授总结两个外治验方[17]，对体质偏寒、气血不足者采用侧柏叶、艾叶、生姜煎煮外洗；湿热体质，头油多者采用侧柏叶、桑白皮、蒲公英煎煮外洗。侧柏叶凉血祛风、清血热，用于血热脱发、须发早白，达生发乌发之功。多家医院用之配制酊剂外用治疗脱发。笔者结合古今医家经验，采用桑叶、侧柏叶煎煮外洗，二药均入肝经，具有清热凉血、疏散风热之功，外用疏散肝经郁热，且二药在古籍记载中均有治疗脱发的功效，外洗直达病所，可以较快控制脱发，若头皮屑多可加入王不留行、白芷等，可以较快去屑。

3 典型病例

杨某，女，49岁，2020年9月17日初诊。主诉：头发脱落较多。现病史：患者诉近两个月来无明显诱因头发脱落较多，发量减少，患者情绪焦躁，担心头发脱落过多影响美观，以致难以入睡，情绪烦躁。曾内服养血生发胶囊，维生素B、谷维素等效果不佳。现症见：患者精神恍惚，神志不佳，神色焦虑，面色黄，心烦易怒，失眠多梦，头发脱落较多，自述每天脱发数量200根以上，拔发实验阳性，头发微油腻，脱落的头发有毛鞘。患者平时畏寒肢冷，大便干结。舌质淡，舌苔白，脉细无力。皮肤镜：毛干粗细均匀，可见毛囊口新生和较多毳毛新生。诊断：休止期脱发；辨证：肝郁脾虚。方剂：柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减内服，桑叶、侧柏叶外洗。方药：黄芪 30 g，柴胡15 g，桂枝10 g，干姜 5 g，天花粉10 g，黄芩15 g，牡蛎15 g，甘草6 g，当归10 g，白芍20 g，茯苓15 g，白术15 g，泽泻10 g，川芎10 g，酸枣仁 10 g，木瓜10 g，侧柏叶10 g，甘草6 g。7剂，煎煮内服，每天1剂。桑叶30 g，侧柏叶30 g，煎煮洗头，隔天1次。

2020年9月25日二诊：脱发数量较前稍有减少，睡眠较前改善，仍有乏力困倦，睡眠欠佳，继续服用上方，黄芪加量为60 g，加酸枣仁15 g。

2020年10月2日三诊：脱发数量明显减少，拉发试验阴性。睡眠好转，心烦症状消退，守上方加减化裁1个月余脱发停止。

按语：本病患者平时工作烦劳，思虑过度，压力较大，肝郁气滞，心烦失眠，加之平时饮食不规律，精血暗耗，气血不足，面黄，为血虚之象。采用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散疏肝解郁，养血活血，加入大量黄芪补气，意在补血先补气，气行血行，有利于新血生长。曲圣元等[18]治疗休止期脱发血虚者用大量黄芪(100～120 g)，促进毛发生长。曲圣元根据《汤液本草》中黄芪的描述“治气虚盗汗并自汗，即皮表之药，又治肤痛……又补肾脏元气。”提出黄芪也有补益肝肾的作用。初诊用基础方加黄芪中等量，气虚症状改善不明显，二诊黄芪加量，且仍有失眠多梦，加龙骨、磁石、酸枣仁镇静安神症状改善，脱发减少。外用药主要用侧柏叶清热凉血，桑叶取扶桑丸之意滋补肝肾除头湿，防脱生发。后期以本方为基础方调理而愈。

4 结语

综上所述，女性休止期脱发，与肝、脾、肾三脏关系密切。毛发的美泽全赖精血的充养，若精血不足或各种病理因素导致的血行不畅，均可导致发失濡养而脱落或枯槁。女子以肝为先天，肝藏血、主疏泄。女子的生理特征决定了女性更容易受情绪影响，由于“七情皆生于肝”[19]，若情志不调，抑郁不解，则致肝失疏泄，气机失调，气血运行失常，或肝气郁结，郁而化火，导致毛发脱落，此即为《景岳全书·杂证谟》所载：“服辛热药而眉发脱落者，乃肝经血伤而火动。”鉴于女性休止期脱发患者的心理因素及发病机制，治疗给予疏肝解郁、养血活血、调畅气机的治法，疏肝去病之根，养血活血，使脉道充盈，精血有源，能够荣养肌肤，则发能华美。疏肝解郁可以缓解情绪，减轻压力，与现代医学的减压治疗有相合之处[2]。此外，外用药直接作用皮肤，直达病所，达到快速起效的目的。总之，尽管部分休止期脱发患者能自愈，但患者求治心切，通过本方可以快速起效，控制脱发。也为脱发临床分型提供了一种新的思路。