罗彩云，杨会举，刘佃温

1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008

刘佃温教授，主任医师，硕士研究生导师，现任河南中医药大学第三附属医院肛肠病医院院长，河南省中医外科学会会长，河南省第七批重点学科中医外科学科带头人，全国中医肛肠学科知名专家，从医30余年，擅长中西医结合治疗各种肛肠疾病，其中对溃疡性结肠炎，尤擅发挥中医优势，运用特色药队施治，在其诊疗方面积累了丰富经验。现将刘教授辨证论治溃疡性结肠炎的临床经验加以总结介绍。

1 病因病机

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是一种病因不明的非特异性炎症，主要侵袭直肠、结肠黏膜层形成糜烂、溃疡，临床表现为腹痛、黏液脓血便反复发作，并可伴有各种全身症状，病程长，患者常需终生服药，甚至有癌变风险[1]，属中医“肠澼”范畴。西医治疗本病以5-氨基水杨酸、皮质类固醇、生物诱导剂等应用最为广泛[2]，然而因本病具有病程长，复发率高的特点，单纯使用西药不良反应多，且远期疗效不佳，研究表明中药治疗UC具有独特优势，中西医联合疗法可明显提高UC的远期疗效[3]。刘教授在充分继承古代医家对肠澼的认知及总结现代医家治疗经验的基础上，结合多年临床经验，提出UC的病机关键为本虚标实，即脾虚为本，湿热为标，久病虚实寒热错杂。张景岳言：“泄泻之本，无不由于脾胃。”UC患者发病多因脾胃先天禀赋不足，或情志不畅、饮食不节等因素致使脾胃后天运化失健，脾虚则湿盛，日久郁而化热，湿热下注大肠，阻滞气机，气血相搏，肠络受损而发病；又因湿性黏滞，病程日久，进而引发全身气血阴阳紊乱、脏腑功能失调。根据本病发展阶段，刘教授将UC辨证为大肠湿热、热毒炽盛、脾虚湿蕴、肝郁脾虚、脾肾阳虚、阴血亏虚6个证型。

大肠湿热及热毒炽盛二证多出现在急性发作期，病性属实，病情急骤。大肠湿热证主要表现为肠鸣腹痛，黏液脓血便，肛门灼热、里急后重，心烦口苦，神疲纳呆，舌红苔黄腻，脉滑数。热毒炽盛证主要表现为脓血暴下、次频量多，腹痛拒按，烦热口渴，小便黄赤，舌红绛，苔黄燥，脉滑数。此二证治疗当急治其标，前者应以祛湿清热、调气和血为法；后者应以凉血解毒、清热化湿为则。

疾病继续发展至中期，邪实进一步耗损正气，正虚邪恋，虚象日益明显，进而步入缓解期。脾虚湿蕴、肝郁脾虚二证皆属虚实夹杂。脾主升清，肝主疏泄，调节一身气机，脾失健运则湿邪内生，湿邪蕴结可使肝之疏泄功能失常，此为土虚木乘；而肝郁不舒亦可影响脾之纳运，此为木郁克土，二者在生理方面相互协作，病理方面相互影响。其中脾虚湿蕴证常伴见食少纳呆、腹胀便溏、肢体困重、神疲乏力，舌淡苔腻，脉濡弱，治宜健脾益气、渗湿止泻。肝郁脾虚证常伴见精神抑郁、急躁易怒、胸闷胁痛、善太息、纳差便溏、泻后痛减，舌淡苔白，脉弦细等，治疗应以疏肝理气，健脾和中为法。

疾病后期，病情日久，气血阴阳紊乱，病性进一步转虚。脾虚日久，伤及肾阳，则形成脾肾阳虚证，常伴见黎明泄泻、腹痛隐隐而喜温喜按、形寒畏冷、腰膝酸软，面色白，舌淡胖，脉沉细等，治以暖脾温肾、散寒止痛为法。又因脾为后天之本，气血生化之源，脾弱则气血生化无源，加之反复腹泻致阴液暗耗，日久形成阴血亏虚证，临床伴见形体消瘦、虚烦失眠、头晕眼花、面色无华，舌淡苔少，脉细无力，甚者女性可见经少色淡，月经延迟等，治疗当以滋阴清肠，益气养血为法[4]。溃疡性结肠炎病机复杂，临床兼证众多，总以脾虚为纲，以发展阶段为目，根据患者病情不同，加以辨证。

2 常用药队

2.1 炙黄芪、山药、炒白扁豆、炙甘草黄芪性甘温，入脾、肺经。《本草备要》载：“黄芪益元气，壮脾胃。”可治疗各种脾虚导致的病证，如劳倦内伤，脾虚泄泻，气虚血脱等。《本经疏证》载：“黄芪下焦别澼肠，济泌别汁。”山药甘平，属脾、肺、肾经，《神农本草经》载其“主伤中，补虚羸”。《本草纲目》言其“益肾气，健脾胃，止泄痢。”《药品化义》载：“用山药助脾，治脾虚腹泻。”白扁豆性甘温，归脾胃经，《本草纲目》载其“专治中宫之病，止泄痢，暖脾胃”。《景岳全书》称其为“轻清缓补者”，炒香用“可补脾胃气虚，和呕吐霍乱，止泻痢温中”。甘草甘平，归脾、胃、肺、心经，《药品化义》言甘草炙用，可甘温助脾，主脾虚滑泻。《黄帝内经》载：“脾欲缓，急食甘以缓之。”认为甘草可健脾。

刘佃温教授认为UC根本病机在于脾失健运，其升清功能失常，正如《黄帝内经》所言“清气在下，则生飧泄”。黄芪、山药为补益脾胃常用组合，黄芪补气升阳，为补气药之最佳品，炙用效更强；山药健脾止泻，补肾固精，为滋阴固肾之良药，二者相配，倍补中益气之效；白扁豆被誉为“祛湿第一豆”，炒用健脾止泻；炙甘草不仅可奏补脾益气之功，更可调和诸药，寓补于和，使补而不壅。现代药理研究表明，黄芪甲苷可通过改善黏膜屏障发挥抗UC作用[5]，而经蜜炙的黄芪，对脾气虚型大鼠药效更为显著[6]；山药在调节肠道菌群结构平衡方面发挥着重要作用[7]；白扁豆可以抑制痢疾杆菌，而且对肠胃炎具有解毒作用[8]；甘草多糖可增加白细胞介素-2的分泌，从而参与机体免疫防御功能，改善病毒感染细胞的损伤[9]。故临证时，刘教授常将四药合用，作为UC缓解期的基础药队，各证型用药均可在此基础上化裁。常用剂量为炙黄芪40 g，山药20 g，炒白扁豆20 g，炙甘草 6 g。

2.2 白头翁、黄芩、黄连白头翁性苦寒，归胃、大肠经，《本草新编》云：“白头翁，赤毒之痢，所用也。”《药性论》谓其“止腹痛，及赤毒痢”。《滇南本草》载其“利小便，止尿血，止大、小肠下血，利热毒”。黄芩苦寒，归肺、胆、脾、大肠、小肠经，《神农本草经》载其医“黄疸、肠澼、泄利”。《药品化义》记载黄芩能“清大肠，专泻大肠下焦之火”故可医“大便闭结，小腹急胀，肠红痢疾”。黄连亦属苦寒，归心、脾、胃、肝、胆、大肠经，《本草经集注》载其“主热气、肠澼、腹痛、下痢”。《名医别录》言其“调胃，厚肠，医久下泄澼、脓血”。《药性赋》亦言其“主肠澼，可除肠中混杂之红”。而对此药队合用治痢，《金匮要略》中也早有记载：“下痢后重者，(黄连)合以白头翁等法，真信而好古之大圣人也。”

刘佃温教授指出，溃疡性结肠炎发作期病情急骤，各种表现如腹鸣腹痛、里急后重、暴下脓血等，皆因火热之邪性急，急则治其标，止痢为此时期当务之急。白头翁功效清热解毒、凉血止痢，仲景称之为止痢良药。现代药理研究表明，白头翁可明显减轻急性炎性疼痛[10]，黄芩、黄连皆属清热燥湿药，亦兼泻火解毒之功，研究表明，黄芩中的黄酮类物质具有止泻、镇痛的作用[11]，黄连总生物碱可通过抑制p38/NF-κB通路，减UC的炎症反应，进而改善肠黏膜损伤[12]，而且还可改变结肠形态，减少黏液分泌的同时增强结肠对水分的重吸收，推测为黄连治湿热痢的机制之一[13]。故临证时刘教授常将三者合用作为UC发作期的基础药队，速奏清热、止痢、止痛之功，但三药皆属苦寒之品，应用中要及时辨证调整剂量，切不可过服，过服伤中。常用剂量为白头翁20 g，黄芩20 g，黄连6 g。

2.3 仙鹤草、地榆炭、三七粉、槐花仙鹤草苦涩平，属心、肝经，《滇南本草》载其医“妇人月经前后，赤白带下，日久赤白血痢”。《中华本草》载其有“收敛止血，止痢，杀虫”之效，可治疗各类出血症，如尿血、便血、痢疾、崩漏等。地榆酸苦微凉，入肝、胃、大肠经，《名医别录》载其“味甘，酸，止脓血”。《本草发挥》言其“体沉而降，为阴中之阳，专治下焦血”。三七粉甘苦温，入肝、胃经，《本草求真》载其“可治一切血病”。《本草新编》更称三七为“止血之神药”，无论上、中、下之血皆可用之，独用效且佳，若与补血、补气药合用效更神。槐花苦微寒，归肝、大肠经，在《本草纲目》中载为“厥阴血分之药”。《日华子本草》言其可“治皮肤并肠风泻血”。《本草蒙筌》载其可“止痔瘘来红并赤白痢”。

刘佃温教授认为，在UC的治疗过程中，止血之法应当贯穿始终。仙鹤草苦涩为强壮性止血药，苦能泄痞，涩能敛肌，实证虚证皆宜，尤其对溃疡性肠病，既可收敛止血，又可补虚止痢[14]；地榆凉血止血，收敛止血，炭炒止血作用增强[15]；槐花凉血止血，清泻肝火，研究发现其对肠胃具有保护作用[16]；三七祛瘀生新，消肿定痛，李时珍称其为止血之要药，理血之妙品，可止血不留瘀，化瘀不伤正。临证时当在辨证基础上，四药灵活化裁应用。常用剂量为仙鹤草30 g，地榆炭30 g，槐花20 g，三七粉9 g。

2.4 醋香附、木香、白芍香附辛苦平，入肝、脾、三焦经，《本草备要》称其为血中之气药，“通行十二经，解六郁，止诸痛”。《本草易读》载其“理一切气血，止诸般疼痛……霍乱吐泻之疾，痰饮痞满之”。木香辛苦温，入脾、胃、大肠经，《本草纲目》认为木香可升降诸气，称之为“三焦气分之药”，上可理肺郁，中可运肝脾，下可通肠塞。《日华子本草》言其有止泻之功，“治心腹一切气，霍乱，痢疾”。白芍酸苦寒，归脾、肝经，《本草纲目》认为白芍可益脾，“能于土中泻木”。《药性赋》载白芍功用有四：“一能扶阳气除腹痛；二能收阴气健脾经；三能坠胎逐血；四能损肝缓中。”

《诸病源候论》言：“诸气病者，忧思所致。”刘教授认为，UC缠绵难愈，常影响患者情志，临证时部分患者伴见精神抑郁、易躁易怒、胸闷善太息、纳差便溏、泻后痛减等症，是为肝郁脾虚之证，治疗时当重视调理肝脾之气机。香附为血中气药，具有疏肝解郁，宽中理气之功，醋制更入肝经，可直达病所；木香疏肝理气、健脾和胃，另有现代研究表明，木香烃内酯对UC小鼠症状具有明显的改善作用[17]；白芍柔肝止痛，为手足太阴行经药。三药皆可入肝、脾经，香附得木香则散滞和中，再得白芍柔肝之效，可使气机调达，诸证缓。常用剂量为醋香附15 g，木香 12 g，白芍20 g。

2.5 益智仁、吴茱萸、肉豆蔻、肉桂、淡附片、干姜益智仁辛温，属脾、肾经，《本草纲目》载其为“行阳退阴之药”，可用以治疗三焦、命门气弱者。《雷公炮制药性解》载：“益智善逐脾胃之寒邪，而土得所胜，则肾水无相克之虞矣。”吴茱萸辛热，入肝、肾、脾经，《景岳全书》言其“助阳健脾、治心腹蓄冷、止痛泻血痢、厚肠胃、去肠风痔漏”。肉豆蔻辛温，属脾、胃、大肠经，《本草纲目》载其辛温之性可“理脾胃而止吐利，暖脾胃，固大肠”。《景岳全书》认为肉豆蔻可以治疗因脾胃虚冷导致的谷食不消，以及因大肠虚冷导致的滑泄不止。肉桂、淡附片皆属辛甘大热之品，属肾、脾、心经，《汤液本草》载肉桂“补命门不足，益火消阴”。《药性赋》载：“(附子)性浮，可除六腑之沉寒，补三阳之厥逆。”干姜辛热，属脾、胃、心、肺经，《药性论》谓其可“治病人虚冷，腰肾中疼冷，消胀满冷痢”。

刘佃温教授认为UC后期，脾虚日久，必伤及肾阳，渐成脾肾阳虚证，临证时患者见久泻稀便、腹痛隐隐、喜温喜按、食减纳呆、形寒肢冷、腰膝酸软等症，治疗当以温运脾阳，兼补肾阳为法。益智仁温脾止泻摄涎，暖肾固精缩尿；吴茱萸散寒止痛、助阳止泻；肉豆蔻温中行气、涩肠止泻，三药合用倍奏暖脾之功。附子为治疗阳虚诸证之要药，被称作“百药之长”；肉桂补火助阳、散寒止痛，偏暖下焦，更可引火归原；干姜温中散寒、回阳通脉。明代医家戴原礼云：“附子无干姜不热，得桂则补命门。”附桂相须配伍，再入干姜，合用温肾之效倍增，肉桂还可减附子之毒，避免附子干姜温燥之性。常用剂量为益智仁20 g，淡附片15 g，肉豆蔻18 g，吴茱萸10 g，肉桂 9 g，干姜9 g。

2.6 阿胶、大枣阿胶性甘平，入肺、肾、肝经，《神农本草经》载：“阿胶，味甘、平，主心腹内崩，女子下血安胎，久服轻身益气。”李时珍将阿胶称为“圣药”，并在《本草纲目》中将其与人参、鹿茸列为“滋补三大宝”。大枣甘平，入脾、肺经，民间誉之为“益寿果”，《神农本草经》认为大枣气平入肺，味甘入脾，肺为气之主，脾为血之主，气血调和，故有效。《药品化义》载大枣既可养脾胃，入肝肾，又可补阴血，治虚劳，还可滋二便。现代研究表明，大枣具有造血功能[18]，阿胶可以升高红细胞和血红蛋白[19]，还可通过影响血小板水平发挥止血作用[20]。

刘佃温教授认为，阴血亏虚证是UC后期常见证型，临证时常见面色无华、形体消瘦、头晕眼花、虚烦失眠等症，女性患者还可伴发经少色淡，月经延迟等，开方时常加入阿胶与大枣。大枣味甘色赤，由太阴入营，既可补中益气，又可养血，而阿胶除滋阴养血，还兼有止血之效，合用可使气血调和，诸症得缓。常用剂量为阿胶10 g，大枣10 g。

2.7 茯神、制远志、酸枣仁茯神性甘平，入心脾二经，有宁心、安神、利水之效，《名医别录》言其：“开心益智，养精神。”《药性论》认为茯神“主惊痫，安神定志”。现代研究也证明镇静催眠是茯神水煎液的作用之一[21]。酸枣仁酸甘平，属心肝经，《名医别录》言其“主治心烦不得眠”。《景岳全书》载其“宁心志，安神养血”。远志性辛温，归心、肾、肺经，功效交通心肾、安神益智，《神农本草经》谓其：“利九窍，益智慧，聪耳明目”。《本草蒙筌》言其：“益精壮阳，定心气，安心神，和悦颜色耐老”。研究表明远志具有镇静、抗痴呆的作用[22]，且远志中的皂苷类及寡糖酯类化合物显示出明显的抗抑郁活性[23]。

刘佃温教授指出，中晚期UC患者多诉焦虑、失眠，导致此类症状的始动因素多为病程漫长致脾虚生化乏源，营血亏虚，心失所养，心神不安而难以入眠；或因久病各脏气血阴阳失衡，心火不能得肾阴上济，继而发为不寐。故临证时常在补益脏腑的基础上加入茯神、远志、酸枣仁，茯神甘平，远志辛温，酸枣仁酸甘，甘可缓忧，辛可散郁，酸可敛阴，三者合用，养心益肾、安神益智，效专力宏。常用剂量为酸枣仁，茯神15 g，远志12 g。

2.8 炒山楂、砂仁山楂酸甘温，入肝、脾、胃经，具有健脾开胃、消食化滞的功效，《日用本草》认为山楂可以健胃宽膈、化食积、散气结、消血痞。《本草再新》中记载山楂不仅消食化积，可用于治疗脾虚湿热，还有利大小便之功。《新修本草》言其可“主水痢”。砂仁辛温，入脾、胃、肾经，功效化湿开胃、温脾止泻，《药类法象》记载砂仁气温味辛，健脾消食，可医虚劳冷泻。《景岳全书》载其“和脾行气，消食逐寒，消胀满，却腹痛，治脏寒之泻，止小便泄痢”。

刘佃温教授认为，山楂与砂仁二者合用，不仅可消积除胀，行气开胃，更有健脾止泻之效，这也是消食药众多，刘师唯偏爱此二味之由。现代研究表明，砂仁具有促进胃排空、减少稀便次数、抗溃疡的作用[24]；山楂具有促进胃肠蠕动、调节免疫、抗氧化、抗肿瘤、抑菌等药理作用[25]，经炮制后，酸味减弱，可减少对肠胃的刺激，故临证UC见食欲不振者，加入上二味即可奏效。常用剂量为炒山楂15 g，砂仁10 g。

3 结语

药队，即将二味或二味以上药物配合使用，具有药味简单，药力专一的优势[26]。刘佃温教授在UC的治疗中善用药队随证施治，或独当一面治疗主证，或寥寥二三味退其兼症，再旁采现代药理研究成果，为中医所用，往往可用之中的，应手取效。常用药队如炙黄芪、山药、炒白扁豆、炙甘草；白头翁、黄芩、黄连；益智仁、吴茱萸、干姜、肉桂、淡附片；三七粉、槐花、仙鹤草、地榆炭；木香、醋香附、白芍；茯神、制远志、酸枣仁；炒山楂、砂仁；阿胶、大枣等。