邓应彪 孙登科 蒋建召 杨杰 张志鹏

病毒性心肌炎是由病毒感染后发生的心肌组织炎症改变,包括病毒对心肌的直接损害、细胞免疫以及多种细胞因子等介导的心肌和微血管损害。近年来病毒性心肌炎的发病呈逐年上升趋势,特别是暴发性心肌炎发病症状隐匿,易发生心源性猝死,危害性大。本院急诊医学科于2019 年1 月～2021 年3 月接诊3 例暴发性心肌炎患者情况报告如下。

1 临床资料

1.1 病例1 患者男,19 岁,某工程职业学院学生,下午在教室上自习课玩游戏时突然栽倒,同学急忙呼喊校医,校医到现场发现心跳呼吸停止,立即行心肺复苏并让其他同学呼叫120,附近120 到达现场,患者心跳恢复,无自主呼吸,立即气管插管呼吸球囊辅助呼吸,建立静脉通道,20 min 后转送至本院。入抢救室时查体：血压(BP) 92/48 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),脉搏(P) 128 次/min,呼吸频率(R) 32 次/min,神志不清,浅昏迷,压眶反应存在,双侧瞳孔直径约3.0 mm,对光反射迟钝,颈软,无抵抗,双肺可闻及湿啰音,心率128 次/min,心律不齐,闻及早搏,腹软,双下肢病理征未引出。急诊心电图：室性心动过速伴三度房室阻滞(AVB),心脏彩超：左心肥大；左室收缩功能减低,射血分数(EF)：约38%,心包腔内未见明显积液。抽血测检心肌酶：谷草转氨酶(AST) 502 U/L,乳酸脱氢酶(LDH)1187 U/L,肌酸激酶(CK)3023 U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB) 288 U/L；肌钙蛋白15 μg/L,N 末端脑利钠肽前体(NT-proBNP)7606 ng/L；血常规：白细胞(WBC)3.5×109/L,中性粒细胞(N)65%,淋巴细胞(L)47.5%,红细胞(RBC) 4.75×1012/L,血红蛋白(HGB) 128 g/L,血小板(PLT) 302×109/L；血生化：谷丙转氨酶(ALT)62 U/L,AST 45 U/L,尿素(UREA)5.25 mmol/L,肌酐(CREA)78 μmol/L,钾(K)3.48 mmol/L,钠(Na)145 mmol/L,氯(Cl)108 mmol/L,钙(Ca)2.24 mmol/L,血糖(BS)8.88 mmol/L。头颅及胸部CT 扫描：头颅未见异常,胸部双肺大量渗出灶。首先考虑为心肌炎,予以强心、利尿、升压,胺碘酮复律。有感冒服药史,游戏至凌晨近2 点。急诊主要诊断：暴发性心肌炎,室性心动过速,急性左心衰,心源性休克,心肺复苏术后,入重症医学科。入科后,继续给予呼吸机机械通气,主动脉球囊反搏术,临时起搏器植入,甲基强的松龙、丙种球蛋白应用、抗病毒、强心、血管活性药物应用、促醒,营养心肌、保护器官功能等治疗。经治疗,第2 天,患者渐苏醒,4 d 后复查NT-proBNP 5700 ng/L,6 d 后复查肌钙蛋白、CK-MB 正常,血压稳定正常,停用血管活性药物,撤离主动脉球囊反搏,当日复查心脏彩超基本正常。8 d 后心电图基本恢复正常,拔出临时起搏器。9 d 转普通病房治疗,22 d 治愈出院,半年、1 年随访无异常。

1.2 病例2 患者女,16 岁,高一学生,在下午上体育课跑1000 m 预备活动中突然栽倒,面色苍白,呼之不应,老师和同学说没有呼吸并进行胸部按压,拨打了120,120 到达时已10 min,查体：无脉搏搏动,无自主呼吸,面色苍白,瞳孔散大,立即现场心肺复苏,气管插管,静脉通道建立,应用盐酸肾上腺素,又过12 min,家中父母赶到,要求继续抢救,接回医院,持续行心肺复苏102 min,无任何反应,向家人追问病史,平素身体健康,很少感冒,但提供当日中午骑自行车与一电动车相接触,双方感觉未受伤,车辆也无损害,都是本村人便各自回家。这时家人想着此事与车辆相撞有关,认为是“内伤”所致,拨打110,事故交警赶到医院,让仔细查体,患者全身无明显瘀斑及挫伤痕,无包块,腹部平软,四肢无畸形。交警也调取现场的监控,两车有接触,没有强烈碰撞,交警建议做尸检,家人不同意,当时诊断：猝死。患者送殡仪馆。半年后通过司法途径,尸体解剖结论,心肌炎。

1.3 病例3 患者女,24 岁,某地矿研究院办公室人员,冬天下午下雨,单位在大厅组织娱乐活动,在跳绳时突然晕倒,出现面色苍白,未见抽搐、口吐白沫,无二便失禁,同事上前发现无脉搏、无自主呼吸,立即进行胸部按压,拨打120,120 到现场已8 min,当时查体：患者无意识,无脉搏,无呼吸,瞳孔散大,直径约5.0 mm,光反射消失,肤色苍白,立即心肺复苏,气管插管,静脉通路建立,应用盐酸肾上腺素,中间出现心室颤动(室颤)波,进行电除颤,半小时无复苏,单位领导和同事要求到医院进一步抢救,到医院又进行1 h 的心肺复苏抢救,无复苏迹象,父母及男友均赶到现场。继续追问病史,父母否认既往有心肌炎及其他病史,上大学及单位入职体检均未发现异常病史。同办公室的同事提供上班也不是很忙,只是前几日患者有感冒史,曾到药店购买感冒药服用,近半年装修房子很累,下月准备结婚。诊断：心源性猝死,暴发性心肌炎,家人不同意尸检。

2 讨论

暴发性心肌炎是一种非常严重的感染性疾病,主要累及到心肌,会造成各种恶性心律失常及心功能急性衰竭的表现。暴发性心肌炎多为病毒感染,最常见的是肠道病毒,尤其是柯萨奇病毒、腺病毒［1,2］。病毒侵蚀心肌细胞及其他组织细胞并在细胞内复制,引起心肌变性、坏死和功能异常；细胞裂解释放出的病毒继续感染其他心肌细胞及组织,同时释放出细胞因子造成损害,即细胞因子风暴(cytokine storm)［3］。细胞因子风暴,又称细胞因子释放综合征(cytokine release syndrome)、细胞因子瀑布、高细胞因子血症,是机体对于外界刺激产生的一种免疫过激反应,呈现高炎症反应状态,最初由Ferrara 等于1993 年提出［4］。在这种免疫过激反应中,细胞因子与WBC(N、单核-巨噬细胞等)通过特定的正反馈调节机制,使得多种细胞因子在组织、器官中的水平不受控地升高,起病急骤,病情更重,往往会有严重的心力衰竭及各类心律失常,如持续室速、室颤等,患者在短时间之内有可能出现心源性休克,甚至死亡［5-8］。对于暴发性心肌炎,病毒对心肌的直接损伤严重,但异常的免疫系统激活、过度的巨噬细胞极化和在组织器官中聚集所致的间接损伤是导致患者病情急剧恶化的重要病理生理机制［9］。

本组3 例患者均有诱发因素,如感冒、劳累、强刺激等,发病迅速,来势凶猛,病例1 早期有感冒、熬夜等,发病后同学、校医以及就近的120 的抢救比较及时、有效的干预而得以复苏,也离不开医院重症加强护理病房(ICU)的综合治疗。病例2 先后2 次受到强刺激,撞车、上体育课跑步都是给患者打击,从而出现细胞因子风暴进而猝死,如果不是尸检,诊断也难以确定。病例3 有感冒、劳累,由运动跳绳触发,未作尸检,诊断上也只是死后推断。

在临床中,心肌炎早期表现一般为上呼吸道感染和肠道感染,轻型表现为疲乏、无力、恶心、腹泻等,但这些症状较轻,很容易被忽视,这期间免疫系统正在摧毁病毒和心肌细胞,而暴发性心肌炎是重症中非常凶险的一种,一旦损伤了心肌,抢救不及时,猝死几率很高,其诊断是通过排他性确定的,有些来得太快,没有机会行相关检查,对慢性心肌炎可抽血检验及心肌活检进行诊断。

病毒感染所致心肌炎临床上有心律失常型、心力衰竭型、猝死型、泵衰竭型等,病情进展快,病死率较高［10］。在门急诊接到此类患者,要予以重视,尽早识别,多学科合作,全力抢救,帮助患者度过危险期。病例1 发病后同学、校医动作快,120 也离学校近,后期的救治也至关重要。而病例2 和病例3 离120 相对较远,还与同学、老师及同事第一时间的救治及救治方法是否快速、规范、有效等有关。

有研究［11］表明柯萨奇B 组(Coxsackie viruses group B,CVB)是引发病毒性心肌炎的常见病毒,CVB感染后心肌细胞钙负荷超载,诱导心肌细胞凋亡,亦是病毒性心肌炎引起心肌损害的发病机制之一。在人群中并不是每个人对CVB 都易感,细胞外信号调节激酶1/2(ERK1/2)是影响心肌炎易感性的一个重要因素［12］,同时宿主对CVB 易感性也受年龄、性别、营养、妊娠、遗传等因素的影响。中华心血管病学界达成《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》［13］,这一方案及早发现和治疗,使暴发性心肌炎的病死率已降至5%以下,团队受邀在美国、欧洲、日本等作报告,获得广泛国际认可。因此,暴发性心肌炎多发生于年轻人,一旦有类似感冒、腹泻等症状,要及时就医,同时避免吸烟、嗜酒、熬夜、过劳、久坐、剧烈运动、压力过大、情绪激动、暴饮暴食、过度刺激(惊吓)等行为；若身边有人发生猝死,及时、快速、有效的给予心肺复苏,争分夺秒,手边如有自动体外除颤器(AED)快速除颤,同时拨打120,这样复苏的几率就会增大。有资料表明,欧美国家公共场所猝死心肺复苏成功率达38%,而我国不足1%,发达国家公众急救培训率达60%～92%,我国不足1%。我国每年发生猝死的人口约55 万,其中90%发生在院外。因此心肺复苏术是为心跳呼吸骤停患者予以基础生命支持,帮其恢复自主循环,提高抢救成功率的关键技术［14］。患者心跳骤停后,4 min 内行心肺复苏是黄金时间,否则脑缺氧造成不可逆损伤,每延长1 min 抢救存活率减少10%［15］。近年来我国民众对心肺复苏培训意识有了很大改观,有调查发现全国很多地区对急救知识的需求很高,学习的愿望强烈［16,17］。去年,中国红十字会总会和教育部联合印发通知,将学生健康知识、急救知识,特别是心肺复苏纳入教育内容［18］,以赢得抢救时间。河南省卫健委也先后发了通知［19］。依托市、县急救站进行全民培训,下到学校、企业、厂矿、社区等,进行急救科普教育,特别是心肺复苏培训,同时予以考核,合格者发给证书,提高心肺复苏的质量,让社会普遍提高,如我们身边某一天有人突然发生晕倒、猝死,每一个人都能出手,让患者绝处逢生,与时间赛跑,分秒必争,使之得以回生。当然,心肺复苏培训应真正全民普及,人员较为聚集的地方应配备AED,且会熟练使用。