透析患者摄入水果预防低钾性心律失常1例

2023-03-28陈清丽宋利尹燕崔冬梅赵立艳陈诚梁绮祯钟春花全梓林

国际医药卫生导报 2023年5期

陈清丽宋利尹燕崔冬梅赵立艳陈诚梁绮祯钟春花全梓林

广东省人民医院广东省医学科学院肾内科血液净化中心，广州 510080

高钾血症是维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者常见的恶性并发症，主要与透析间期高钾饮食有关［1］。故MHD患者常被要求减少高钾食物的摄入。但部分患者由于对含高钾食物（尤其是水果）的过分限制，导致透析过程甚至是透析间期的低钾血症［2］。而MHD患者低钾血症与高钾血症一样危险却常常容易被忽视，目前治疗上以药物补钾为主。本研究报道1例女性MHD患者，因透析中低钾血症诱发心律失常，药物治疗效果不佳。针对此患者，本研究选择了让患者透析中摄入定量水果补钾，经过1个月的饮食疗法，既预防了低钾性心率失常和低血糖，又改善了患者的大便情况。

病例资料

患者女性，56岁，干体质量55 kg。因免疫球蛋白（Ig）A肾病导致肾衰竭，于2007年开始接受MHD，患者血管通路为自体动静脉内瘘，曾于2016年行甲状旁腺次全切术。目前，患者无残存肾功能，尿量为0 ml/24 h，既往有冠心病、肾性贫血病史。现患者透析方案为：透析器为日本尼普洛公司生产的FB-15G，透析时血流量200 ml/min、透析液速度500 ml/min、透析液中血钾浓度2.0 mmol/L、碳酸氢盐浓度32 mmol/L，透析时间4 h，超滤速度5.4～6.1 ml/（h·kg）。抗凝剂为依诺肝素钠2 000单位/次。患者口服盐酸碳酸镧降磷2年，便秘近1年，主要通过口服乳果糖协助排便，1次/d，15 ml/次。患者自2021 年1月初开始频繁出现透析中胸闷、心悸等症状，血压115/64 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率133次/min。透析前实验室检查：肌酐963.6 mmol/L、尿素氮28.5 mmol/L、白蛋白36.7 g/L、血红蛋白121 g/L、β2 微球蛋白39.97 g/L、血清钙2.29 mmol/L、血钾4.87 mmol/L、二氧化碳结合力24.8 mmol/L、磷1.68 mmol/L、镁0.98 mmol/L、氯96.4 mmol/L、低密度脂蛋白3.61 mmol/L、高敏肌钙蛋白27.2 ng/L、脑利钠肽前体1 021 ng/L。患者食欲佳，经体格检查及实验室检查营养状态良好。长期规律口服钙尔奇、小苏打、叶酸、复合维生素B，未使用胰岛素、醛固酮、β受体阻滞剂、钾离子结合剂等影响血钾药物。心脏彩超：左心室射血分数63%，二尖瓣反流。冠状动脉钙化积总评分1 748.78 分。透析2 h 血钾2.7 mmol/L，血糖4.6 mmol/L，心电图提示房颤（图1）。故诊断为透析中低钾性心律失常。患者自诉喜食水果，1年前曾因在家吃水果引起高钾血症进行抢救性血液透析，由于担心高钾血症，此后不敢吃水果、蔬菜等高钾食物。因此，患者对于无法像正常人一样饮食，感到非常沮丧和无奈。

图1 实施水果摄入方案前维持性血液透析患者心电图

干预方法及效果

为纠正透析中低钾血症（血钾≤3.5 mmol/L），将透析液钾浓度改为3.0 mmol/L，检查透析2 h 血钾3.2 mmol/L、血糖3.9 mmol/L，患者透析中仍有头晕、胸闷、心悸等症状。进食后头晕心悸缓解，但胸闷未缓解。补钾方案改为：透析液钾浓度3.0 mmol/L，5%葡萄糖250 ml+10%氯化钾注射液7.5 ml（含750 mg氯化钾/10 mmol钾，含糖12.5 g）予透析开始后匀速静脉滴注。予透析前、透析中2 h及透析后抽血检查血钾浓度，血钾检验结果分别为4.5 mmol/L、3.6 mmol/L、3.1 mmol/L，血糖检验结果分别为7.1 mmol/L、5.4 mmol/L、5.3 mmol/L。胸闷症状较前改善，但未完全消失。考虑到药物补钾增加额外液体负荷的缺点及患者对水果的喜爱，结合患者饮食缺少纤维素和便秘现状，取得患者同意后，尝试予患者透析中补充水果。方案实施前，对实验水果进行称重，含钾量及含糖量根据实验水果重量通过食物成分交换表计算得出［4］。将水果总量分成2份（2/3份和1/3份），每个方案实施时指导患者在透析开始（30 min内）摄入2/3份水果、透析2 h摄入1/3 份实验水果。在透析开始、透析2 h（吃水果前）和透析后抽血查血钾和血糖，同时进行心电监护。根据本次透析中血钾和血糖变化调整下一次水果摄入量，最终该患者尝试了A、B、C、D 4种方案，进行7个疗程实验（表1）。通过实验室血钾、血糖指标及心电图表现，显示使用方案A、B时患者透析结束前有窦性心律过快，至实施方案C2、D3 时患者均无胸闷、心悸等心律失常症状和体征，但方案C2在透析2 h 血糖仍偏低。而实施方案D3 后患者透析中血钾、血糖和生命体征最稳定，并发症最少（表2、3）。透析中心电图示心脏节律正常（图2）。4 种方案在透析前、透析中2 h 及透析后的酸碱水平变化基本一致（A、B、C2和D3血气分析），见表4。通过方案D3，患者透析中低钾血症、低血糖情况得到改善，未再发生心律失常症状和体征。由于担心高钾血症，平时严格限制水果蔬菜的摄入。通过透析中摄入定量水果，同时建议患者居家采用浸泡和煮沸等方法降低蔬菜中钾含量后再食用。通过以上措施，患者日常食谱中的膳食纤维比例增多。随访1 个月后，患者诉大便正常，暂停乳果糖口服液。

表2 不同水果摄入方案后维持性血液透析患者血钾及血糖水平（mmol/L）

表4 不同水果摄入方案后维持性血液透析患者在透析过程中血气分析结果

图2 实施水果摄入方案D后维持性血液透析患者心电图

表1 不同水果摄入方案的含钾、含糖量

讨论

本例患者为中老年MHD 女性患者，在透析过程反复低钾血症，并伴有胸闷、心悸等症状，结合实验室、心电图、心脏彩超等检查，考虑为低钾性心率失常。当血钾浓度<3.5 mmol/L时，心律失常发生率为10.2%［3］。本例心律失常鉴别诊断包括电解质浓度、血糖浓度、心脑血管系统疾病、感染、白蛋白、血红蛋白、尿素下降率、降压药种类等。除了透析中血钾过低和冠心病史，其他因素均无明显支持点。患者曾发生透析2 h 时血钾<2.7 mmol/L 的情况，可能与低钾透析液（2.0 mmol/L）、患者透析间期过度限制钾的摄入及高碳酸氢盐浓度（32 mmol/L）有关。但经过透析中透析液及药物补钾后，患者症状有所改善。Sorraya 等［4］报道，低钾血症可能是低白蛋白血症和营养不良、利尿剂使用的表现，但患者并无上述情况。故考虑患者透析中心律失常主要与透析中低钾血症有关。支持低钾血症是引起患者透析中心律失常的主要原因。

目前，全球肾脏病预后组织和澳大利亚肾脏健康指南列出了MHD 患者预防透析间期高钾血症的管理策略，主要包括饮食钾限制、避免高钾药物，但未提及透析中低钾血症的预防措施［5］。临床上，预防透析中低钾血症主要以高钾透析液（3.0 mmol/L）及10%氯化钾注射液静脉注射为主。罕见有通过透析中摄入水果治疗低钾血症的报道。虽然透析中进食尚存在争议，但2017 年国际肾营养和代谢学会《血液透析治疗期间饮食》专家共识指出，对于无透析中饮食禁忌证患者，补充适量食物有利于改善患者营养状态、透析质量及临床结局［6］。虽然大多数指南都建议将饮食钾限制作为高钾血症管理的第1 步，然而，严格的随机对照试验并不支持这种做法［7］。St-Jules 等［7］研究还指出，MHD 成年患者每日钾摄入量≤2 000 mg 是安全的，膳食钾与血清钾或高钾血症无关，而对于血钾异常患者，膳食中应个性化调整钾的摄入量。因此，在限制饮食中钾含量之前，应仔细评估患者钾摄入量，并在高钾血症管理中考虑与血清钾平衡相关的其他潜在临床因素。而MHD 患者在透析过程80%钾离子和约22 g葡萄糖会通过弥散清除，同时，我们也观察到患者透析期间代谢性碱水平在持续升高，这会导致血浆中钾离子转移到细胞中，进一步降低血浆中钾离子水平。故透析后低钾血症发生率最高。而患者日常膳食中，水果和蔬菜是钾摄入的主要来源［8-11］。基于上述理论基础，考虑到患者对水果（高钾类食物）的偏爱，为避免患者透析间期摄入过量水果造成血钾过高。本例尝试了一种确保MHD 患者安全有效的水果摄入方案：患者在透析中分阶段摄入定量水果来缓解透析中低钾血症。通过食物成分表换算出含钾847 mg 且含糖约64 g 的水果重量，在透析中按照2：1 分2 次让患者摄入，既可预防患者透析中低钾和低糖血症，不必担心血钾过高，又可从高钾食物中获得其他方面营养（维生素、高膳食纤维等）［12］。此外，水果的生物成分（如维生素、抗氧化剂、微量营养素）可能具有累加和协同的心脏保护作用，包括降低氧化应激和血压，以及改善脂蛋白谱和胰岛素敏感性，故而可以快速改善患者低钾性心律失常的相关症状和体征［13］。需补充的是，MHD 患者透析中、后期低钾血症是常见的并发症，其发生率高达40.08%～54.59%，但是并非所有患者都会出现心律失常相关症状和体征［2］。这提示了透析中低钾血症合并心血管疾病病史的患者，其对低钾血症耐受性较差，更容易出现低钾性心律失常相关症状和体征。

此外，MHD 患者易出现多种消化道症状，便秘是临床常见症状之一，发生率约30%［14］。不但会加重尿毒症毒素蓄积，引起头晕、焦虑、失眠等，还会增加营养不良、心脑血管疾病事件以及高钾血症等风险［10］。本例患者便秘可能与口服碳酸镧、限制水分及高纤维素食物摄入有关。患者便秘后曾因高钾血症入院抢救，可能是便秘引起缓慢血钾蓄积有关。意外的是，通过水果方案改善了患者的便秘，停用泻药。水果提供饮食中的碱和纤维，可能对代谢性酸中毒、调节钾的内部平衡、便秘、增加粪便中钾的排泄都是有益的［15-16］。根据专家经验，许多患者难以坚持规定的低钾饮食，让MHD 患者水果摄入自由化，可降低其在透析间期因“贪嘴”摄入过多水果引起钾血症发生率［16］。