皮爱荣 彭伟

1岳阳市中心医院检验科，岳阳 414000；2湖南师范大学附属湘东医院检验科，醴陵 412200

原发性肝癌在我国常见恶性肿瘤中排在第四位，其在恶性肿瘤致死病因中排在第二位，早发现早治疗原发性肝癌有助于提高患者生活质量和减少病死率［1］。尽管病理学活检是诊断原发性肝癌的金标准，但是其伤害性大，血清学肿瘤标志物检查具有取材方便、结果方便判读的优点，临床上常作为肿瘤早期筛查手段［1］。传统的肝癌标志物甲胎蛋白（AFP）灵敏度（sensitivity，SE）和特异度SP（specificity，SP）均不理想，目前一些新的肿瘤标志物开始应用于临床诊断。

血清胸苷激酶1（thymidine kinase 1，TK1）能够催化胸苷磷酸化为胸苷一磷酸，参与细胞DNA 的合成，在细胞增殖的S期表达上调。与正常细胞相比，TK1在恶性肿瘤中表达增加，因而逐渐被用于恶性肿瘤的早期诊断和预后判断［2］。目前有研究发现，与正常人群或良性肝脏肿瘤相比，TK1 在原发性肝癌中表达增加，检测TK1 水平有利于原发性肝癌的早期诊断［3］。基于不同研究之间存在的差异，本研究汇总了国内外发表的相关文献，通过meta 分析的方法研究中国人群中血清TK1对原发性肝癌的诊断价值。

资料与方法

1.文献来源

计算机检索中国知网、万方、维普、PubMed、Web of Science、Embase 数据库，收集有关中国人群中血清TK1 在原发性肝癌诊断方面的相关文献，检索年限从建库至2022年8月31日。通过主题词与自由词相结合的方式进行文献检索，中文检索词包括“血清TK1”“血清胸苷激酶1”“原发性肝癌”“肝脏恶性肿瘤”等；英文检索词包括“TK1”“thymidine kinase 1”“PLC”“primary liver cancer”“primary hepatic carcinoma”“PHC”等。

2.文献纳入及排除标准

（1）纳入标准：①研究血清TK1在原发性肝癌诊断方面的所有文献；②文献中需有病理学依据作为原发性肝癌诊断的金标准；③研究中需有原发性肝癌患者作为观察组，健康人和/或良性肝脏疾病患者作为对照组；④文献数据充分，可以直接获取或者通过计算得出四格表数据，包括真阳性数（true positive，TP）、假阳性数（false positive，FP）、假阴性数（false negative，FN）和真阴性数（true negative，TN）。（2）排除标准：重复发表的文章，文献综述、会议论文、学位论文文献，不相关研究，研究类型不符合的文章，研究非中国人群的文章，不符合以上纳入标准的文献。

3.文献筛选、数据提取及质量评价

（1）检索相关网站，通过阅读题目和文献摘要，按照纳入标准和排除标准对文献进行初筛，然后通过阅读全文进行二次筛选，最后确定进行meta 分析的文献。（2）对所有纳入的文献进行基本信息的提取。（3）由2 名研究人员独立使用诊断性研究质量评价量表（QUADAS-2）对文献进行质量评价，如遇分歧通过讨论决定。

4.统计学方法

应用Stata 17.0软件进行分析。试验的阈值效应应用总受试者工作特征曲线平面图及Spearman 相关系数进行评估。异质性分析采用 Cochrane-Q 检验和I2检验，当P<0.05或I2>50%，提示研究结果间存在显著的异质性，需采用随机效应模型进行分析，否则采用固定效应模型进行分析。合并效应量，得出SE、SP、阳性似然比（positive likelihood ratio，PLR）、阴性似然比（negative likelihood ratio，NLR）、诊断比值比（diagnostic odds ratio，DOR）、综合受试者工作特征曲线下面积（area under the summary receiver operating characteristic curve，SROC-AUC）。使用Deek’s法评价发表偏倚。

结 果

1.文献检索结果

检索并阅读文献，按照标准进行筛选，文献筛选流程见图1，最后22篇文献纳入研究。

2.纳入文献的基本信息

最终纳入的文献基本特征见表1。QUADAS-2评分见图2。

图2 22篇纳入文献质量评估结果图

表1 血清TK1对原发性肝癌诊断价值相关的22篇纳入文献基本信息

3.阈值效应与异质性检验

TK1 诊断原发性肝癌的SROC 如图3 所示，结果不呈“肩臀状”分布。计算Spearman 相关系数r=-0.267，P=0.230，表面不存在由于临界值不同引起阈值效应所致的异质性。合并DOR 森林图见图4，DOR 值为21.22（95%CI13.42～33.55），做Cochrane-Q检验和I2检验得Q=21.00，P<0.001 和I2=88.69%。这表明存在非阈值效应引起的异质性，因此采用随机效应模型进行meta分析。

图4 胸苷激酶1（TK1）诊断原发性肝癌的合并诊断比值比（DOR）森林图

4.合并效应量

meta 分析结果显示，合并后SE=0.73（95%CI0.67～0.78，P<0.05），SP=0.89（95%CI0.85～0.92，P<0.05）（图5），AUC=0.88（95%CI0.85～0.91，P<0.05）（ 图 3），PLR=6.47（95%CI4.76～8.80，P<0.05），NLR=0.31（95%CI0.25～0.37，P<0.05）（图6）。当被测者检测结果为阳性，被测者诊断为肝癌的验前概率由50%升至验后概率87%；若检测结果为阴性，被测者的验前概率则由50%降至23%（图7）。这些提示TK1在原发性肝癌中有一定的诊断价值。

图3 胸苷激酶1（TK1）诊断原发性肝癌的综合受试者工作特征曲线（SROC）

图5 胸苷激酶1（TK1）诊断原发性肝癌的合并灵敏度、特异度森林图

图6 胸苷激酶1（TK1）诊断原发性肝癌的合并阳性似然比、阴性似然比森林图

图7 胸苷激酶1（TK1）诊断原发性肝癌的Fagan图

5.meta回归和亚组分析

以检测人群年龄、检测方法、检测病例数、人群性别分组进行meta 回归分析，结果提示人群年龄、检测方法、检测例数、人群性别可引起检测结果的异质性（图8）。亚组分析结果见表2。

表2 22篇纳入文献中检测人群不同年龄、检测方法、研究例数、性别比亚组分析结果

图8 胸苷激酶1（TK1）诊断原发性肝癌的meta回归分析

6.TK1单项及联合AFP、Dickkopf-1（DKK1）检测的诊断价值对比

对前面22 篇文献进行筛选，发现有8 篇文献纳入TK1 单项及联合AFP、DKK1 诊断原发性肝癌，比较TK1、AFP、DKK1 单独诊断及联合诊断原发性肝癌的诊断价值。计算Spearman 相关系数，发现以上研究均不存在阈值效应（表3）。进一步进行meta分析发现，与单独检测相比，TK1、AFP、DKK1联合诊断肝癌的SE、SP、PLR、DOR、AUC 均高于单独检测，联合诊断肝癌的NLR 低于单独检测（表4）。联合诊断的Youden指数为0.79，高于TK1单独诊断时的0.66，这提示TK1、AFP、DKK1联合诊断具有一定的诊断价值。

表3 不同检测指标阈值效应

表4 TK1、AFP、DKK1单独及联合诊断原发性肝癌的价值对比

7.发表偏倚

采用Deek’s 检验对文献数据进行发表偏倚检测（图9），结果显示，差异无统计学意义（P=0.48），提示没有潜在的发表偏倚。

图9 Deek’s漏斗图

讨 论

肝癌起病隐匿，恶性程度高，病死率高。我国2020 年肝癌新发病例达41 万人，病死39.1 万人［25］。早期诊断和治疗肝癌对于提高肝癌患者的生存率至关重要。目前用于原发性肝癌诊断的肿瘤标志物主要包括AFP、甲胎蛋白异质体（AFP-L3）、异常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）、高尔基体蛋白（GP73）等。AFP 是经典的肝癌肿瘤标志物，被临床医生广泛使用，但在使用中也发现其在小体积肿瘤和早期肿瘤中会出现假阴性，而在肝炎、肝硬化、肝脏良性肿瘤等疾病中出现假阳性的问题，单独检测AFP 诊断肝癌的SE 为0.56，SP为0.78［26］。AFP-L3主要由癌变的细胞产生，其在总AFP中所占比重越高说明细胞癌变的可能性越大，单独检测AFP-L3 诊断肝癌的SE 为0.70，SP 为0.77［27］。PIVKA-Ⅱ是一种异常的凝血酶原，肝癌患者中PIVKA-Ⅱ异常增加，检测PIVKA-Ⅱ诊断肝癌的SE 为0.80，SP 为0.81［26］。GP73 是高尔基体上的一种跨膜蛋白，在肝炎、肝硬化、肝癌等肝脏疾病时表达增加，有研究表明肝硬化中GP73表达较肝癌中多［28］。这几种常见的肝癌肿瘤标志物诊断价值有限，我们需要寻找新的肿瘤标志物来提高诊断意义。

TK1 基因定位在16 号染色体q22～q23.1 上，具有四聚体结构，其中每个亚基都具有一个α/β 结构域［29］。TK1 在DNA 合成中起到关键性作用，通过挽救途径为DNA 合成提供原料，当细胞发生癌变时，在细胞增殖的S 期表达量增加，因此，可以通过检测TK1 的含量来筛查和监测恶性肿瘤［2］。目前，国内外关于研究中国人群TK1 在原发性肝癌中的文献不多，且病例数量有限。本研究通过meta 分析发现，TK1 诊断原发性肝癌的SE 为0.73，表明有27%的漏诊率；SP 为0.89，表明有11%的误诊率；PLR 为6.47>1，提示TK1 阳性时患者有患原发性肝癌的可能；NLR 为0.31<1 提示TK1 阴性时不能排除患者有患原发性肝癌的可能；SROC为0.87，提示用TK1 诊断原发性肝癌的诊断效能较高。以上结果提示，中国人群中血清TK1 对原发性肝癌具有一定的诊断价值。当然临床上检测TK1诊断原发性肝癌也具有一定的局限性，TK1 在多种恶性肿瘤中表达增加，还易受到女性月经、生长发育速度的影响，导致结果出现假阳性和假阴性［20］。单独检测肿瘤标志物诊断原发性肝癌价值有限，目前，临床上常运用联合检测的方法诊断原发性肝癌。有研究发现，TK1、AFP、DKK1 联合检测原发性肝癌SE 和SP更高［3］。我们的研究发现：与单独诊断相比，TK1、AFP、DKK1 联合诊断原发性肝癌的SE、SP、PLR、DOR、AUC 均高于单独诊断，联合诊断原发性肝癌的NLR 低于单独诊断。联合诊断的Youden 指数为0.79，高于TK1 单独诊断时的0.66，这提示TK1、AFP、DKK1 联合检测原发性肝癌具有更高的诊断价值。目前，临床上诊断原发性肝癌除了进行血清学肿瘤标志物检测，还需要结合体征、超声、影像、病理等结果综合考虑。当然，本研究尚存在一些不足，本文纳入的文献质量不一、数量有限，未来需要更高质量、大样本量的研究；同时也要对TK1 联合其他指标进行联合诊断结果进行综合比较。

综上所述，检测中国人群血清TK1 对于原发性肝癌的诊断SE 尚好，SP 较高，具有一定的诊断价值；TK1、AFP、DKK1联合检测对原发性肝癌具有更高的诊断价值，能够对临床工作起到一定的指导意义。

作者贡献声明皮爱荣、彭伟：查阅文献，质量评估；皮爱荣：收集整理，文章撰写，统计学分析；彭伟：meta 回归亚组分析，进行诊断价值对比，评价发表偏倚