肖鹏飞 刘永平 翟耀东

天津市中医药研究院附属医院肺病科，天津 300120

变态反应性支气管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）是嗜酸性粒细胞增多相关性肺疾病的一种，由烟曲霉致敏引起的炎症细胞浸润性肺部疾病，以嗜酸性粒细胞为主［1］。在临床工作中，由于ABPA比较少见，缺乏特异性的症状、体征及影像学表现，诊断上也没有统一的标准，临床医师容易忽略，造成误诊及漏诊［2-5］。本文希望通过介绍1 例ABPA 的诊断思路及治疗过程，以期加深对ABPA这一疾病的认识，避免误诊及漏诊。

病例介绍

患者男，45 岁，工人，主因“间断咳嗽、喘憋5 年，再发1 月余，加重半个月”入院。阑尾术后。吸烟20 年，10 支/d，已戒烟5 个月；饮酒5 个月，1 两/d，已戒酒5 个月。患者5 年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白痰，伴喘憋，就诊于外院，考虑“支气管哮喘”，予以布地奈德福莫特罗治疗后症状好转，未再发作喘憋，自行停药。5 个月前，患者出现咳嗽、咳痰，为黄痰，就诊于外院急诊。2022-06-08 胸部CT 示：1.双肺散在炎症，部分机化伴牵拉性支气管扩张，2.右肺上叶陈旧性肺结核，3.左肺上叶肺大疱，考虑“细菌性肺炎、陈旧性肺结核”，予以头孢类抗生素抗感染、氨溴索化痰、复方甲氧那明止咳平喘、孟鲁司特钠抗过敏治疗后症状好转。1月余前，患者接触油漆后再次出现咳嗽、咳痰，白痰为主，并可见黑色黏痰及黄色痰块，伴喘憋，无胸痛、咯血，就诊于外院。2022-10-03 胸部CT 示：1.考虑双肺炎症，2.右肺上叶支气管扩张并腔内黏液栓，不除外ABPA，3.右肺上叶陈旧性肺结核，4.左肺上叶肺大疱，5.右肺中叶支气管扩张，予以莫西沙星0.4 g qd 静脉点滴抗感染、甲泼尼龙40 mg qd 静脉点滴抑制炎性反应1 周，咳嗽、咳痰及喘憋减轻，来天津市中医药研究院附属医院门诊。总免疫球蛋白（Ig）E>2 500.00 kIU/L，过敏原检测：屋尘螨/粉尘螨、虾、霉菌组合、蟑螂++，收入肺病科。查胸部CT 示：1.左肺上叶及右肺炎症，2.双肺局部支气管扩张，3.左肺上叶肺大疱。肺功能示第1 秒用力呼气容积（FEV1）3.45 L，第1 秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%Pre）99%，用力肺活量（FVC）4.31 L，用力肺活量占预计值百分比（FVC%Pre）101%，FEV1/FVC 98%，呼气一氧化氮测定（FeNO）99 ppb，血常规：白细胞计数13.07×109/L，中性粒细胞百分比58.2%，嗜酸性粒细胞计数1.51×109/L，G 试验<37.5 ng/L，GM 试验0.832；结核感染T细胞检测阳性；Xpert 阴性；烟曲霉特异性IgE 免疫荧光法41.40 kUA/L，考虑ABPA，予以莫西沙星0.4 g qd 静脉点滴抗感染治疗2 周及甲泼尼龙40 mg qd 静脉点滴1 周。2022-11-19复查胸部CT示考虑双肺感染性病变，右肺病变范围较前增大，左肺病变范围较前减小（图1），血常规：白细胞计数16.32×109/L，中性粒细胞百分比79.7%，嗜酸性粒细胞计数0.12×109/L，给予泼尼松30 mg qod po，布地奈德福莫特罗吸入剂164.5 µg，2吸/d治疗，患者咳嗽、咳痰症状较前明显改善。

图1 胸部CT示双肺散在的斑片状、点片状高密度影，见树芽征，双肺部分支气管呈柱状扩张，管壁增厚，并见指套征

讨 论

本文报道的患者被诊断为支气管哮喘5 年，5 个月前咳嗽、咳黄痰，查胸部CT 提示双肺散在炎症，部分机化伴牵拉性支气管扩张，考虑细菌性肺炎，予以抗感染、抗过敏治疗后症状好转。1 月余前，患者接触油漆后再次出现咳嗽、咳痰，症状反复发作，复查胸部CT 提示双肺炎症，右肺上叶支气管扩张并腔内黏液栓，高度怀疑ABPA，完善总IgE 及烟曲霉特异性IgE 后ABPA 诊断明确，应用糖皮质激素治疗1周后嗜酸性粒细胞降至正常。

ABPA目前缺乏大规模多中心的循证医学证据，其临床症状非常多样，缺乏特异性［6-8］，急性加重期主要表现为咳嗽、咳痰、喘息，黑褐色黏冻样痰栓为特征性表现；亦没有特异性的体征，可闻及湿啰音、哮鸣音、呼吸音减弱；在缓解期，可没有相应的症状、体征［9］。ABPA 的影像表现主要为一过性、反复性、游走性、均质性肺部浸润影或实变影，呈斑片状、片状或点片状分布，部位不定，一般上肺较为多见［10-11］。ABPA 的特征性影像学表现有黏液栓、支气管扩张、小叶中心性结节、树芽征等。气道黏液栓比较常见，在胸部高分辨CT 上表现为指套征。气道黏液栓通常为低密度影，少部分高密度气道内黏液栓是ABPA特征性的影像表现之一［12-13］。外周细支气管黏液栓阻塞表现为"树芽征"。ABPA的支气管扩张也是支气管腔内黏液栓引起，目前一般不作为诊断ABPA的必要条件。

在临床工作中，曲霉菌特异性IgE 检测是确诊ABPA 的重要手段［14-15］；对于伴外周血嗜酸性粒细胞和总IgE 异常升高的所有哮喘患者，均应及时检测曲霉特异性IgE，完善曲霉变应原皮试，排查ABPA 的可能性［16-17］。对于慢性咳嗽、咳痰患者，胸部CT 提示中心性支气管扩张、反复游走的肺部阴影以及高密度黏液栓，在除外肺结核及肺部恶性肿瘤的基础上，应高度怀疑ABPA 的可能性［18］。ABPA 诊断确立后，根据自然病程及临床分期，应尽早启动糖皮质激素治疗［19］；口服糖皮质激素是目前治疗ABPA 的首选药物［20-21］。对于糖皮质激素依赖、治疗后复发的患者，可应用抗真菌药物治疗，以抑制机体内曲霉变态反应，清除气道内曲霉定植，防止支气管及肺组织出现不可逆损伤。