叶国嫦 高晓洁 马颐姣 贾实磊 刘俐兵

深圳市儿童医院肾脏科，深圳 518038

先天性肾脏和尿道畸形（congenital anomalies of the kidney and urinary tract，CAKUT）是由胚胎期肾脏和尿路发育缺陷所致的结构畸形，为导致儿童终末期肾病的主要原因之一［1-2］。CAKUT 是儿童慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的首要病因。美国2008年儿童肾脏临床研究及合作研究（NAPRTCS）报告显示，7 037 例20 岁以下肾小球滤过率（GFR）<75 ml/（min·1.73 m2）的CKD 患者病因中，CAKUT占48%［3］。2015年上海市复旦大学附属儿科医院回顾了10 年间该院诊疗的儿童CKD 病例，发现CAKUT 是儿童CKD 2～5期的首要病因［4］。CAKUT 发生率较高，在新生儿中发病率约为2/1 000，占儿童各系统先天畸形的30%～40%［5-6］。国内极少有对CAKUT 发病情况及各病种构成比的报道。为此，本研究回顾性分析深圳市儿童医院5 年CAKUT 住院病例资料，分析各病种构成比、首次入院原因和相关影像学检查等，为CAKUT 早期诊断提供较为可靠的线索，以期积极干预延缓其进展为终末期肾病，改善预后。

资料与方法

1.一般资料

收集2015 年1 月至2019 年12 月深圳市儿童医院住院诊断为CAKUT 临床资料，对其病种构成比及首次入院病因等信息进行回顾性分析。（1）CAKUT 诊断标准：参照文献［7］及《实用小儿泌尿外科学》对CAKUT 病种制订诊断标准。（2）CAKUT 类型：包括肾实质、输尿管、膀胱和尿道畸形。肾实质发育异常，如肾缺如、肾发育不全、肾发育不良；肾脏位置和形态异常，如异位肾、融合肾、肾旋转不良、马蹄肾等；输尿管畸形，如输尿管狭窄、输尿管膨出及巨输尿管等；膀胱畸形，如膀胱憩室、膀胱外翻等；尿道畸形，如后尿道瓣膜（posterior urethral valves，PUV）、前尿道瓣膜及尿道闭锁等；集合系统发育异常，如双集合系统、膀胱输尿管反流（vesicoureteric reflux，VUR）、肾盂输尿管连接处梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）、膀胱输尿管连接处梗阻（ureterovesical junction obstruction，UVJO）等。（3）纳入标准：住院患儿病案首页诊断含有本文描述的CAKUT 类型病例，为排除新型冠状病毒感染对住院病例影响，2020年病例未统计入内。（4）排除标准：需要多次入院诊疗的CAKUT 病例，仅计算为1 次入院；诊断不明确病例；无法获取本研究需收集临床信息的病例。

本研究经深圳市儿童医院医学伦理委员会审批通过（202112402），已申请免除知情同意再次获取。

2.方法

（1）临床资料收集：①一般信息包括年龄、性别、入院时间、出院诊断及CAKUT 首次入院病因，包括产前超声异常、腹部症状（腰腹痛、腹部肿物或腹部膨隆）、排尿异常（排尿困难或尿淋漓等）、泌尿系统感染（UTI）、肉眼血尿、其他原因及体检发现异常。②影像学检查，包括泌尿系彩超、排泄性膀胱尿路造影（MCU）、静脉肾盂造影（IVP）、磁共振尿路造影（MRU）和CT 尿路造影（CTU）；放射性核素肾显影包括肾脏动态显影（DTPA）和肾脏静态显影（DMSA）。（2）由于CAKUT 病种复杂，少有对年龄分组文献可借鉴，本研究以1岁作为年龄分组对CAKUT首次入院的病因进行比较。

3.统计学处理

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析，计数资料以例（%）表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.一般情况（表1）

表1 2015年至2019年CAKUT住院患儿住院构成比比较

5 年间1 778 例CAKUT 患儿符合纳入标准，排除684 例多次住院病例，排除12 例无法获取本研究所需临床信息病例，1 082 例CAKUT 进入本文分析。男702 例、女380 例，男女比例1.85∶1。其中0～<1岁572例（52.9%），1～<3岁228例（21.1%），3～<6 岁143 例（13.2%），≥6 岁139 例（12.8%）。2015 年 至2019 年 分 别 为152 例、194 例、228 例、241 例、267例。2015年至2019年CAKUT住院构成比呈逐年上升趋势，由2015 年的0.32%上升至2019 年的0.44%，2015 年与2019年比较差异有统计学意义（χ2=11.22，P<0.05）。

2.CAKUT病种构成比顺位排序

UPJO 322例（29.8%），双集合系统143例（13.2%）（35例合并输尿管异位开口、31 例合并巨输尿管、28 例合并输尿管膨出、12 例合并VUR、4 例合并UPJO、6 例合并输尿管狭窄），VUR 136 例（12.6%），肾发育不良122 例（11.3%），UVJO 64 例（5.9%），多囊肾57 例（5.3%），单侧肾缺如51 例（4.7%），多畸形45 例（4.2%），马蹄肾36 例（3.3%），输尿管狭窄21 例（1.9%），异位肾17 例（1.6%），PUV 16 例（1.5%），神经源性膀胱13 例（1.2%），其他39 例（3.6%）（输尿管异位开口7例、巨输尿管6例、融合肾5例、肾旋转不良5例、膀胱外翻5例、输尿管膨出4例、前尿道瓣膜3例、尿道憩室3例、输尿管隔膜1例）。

3.CAKUT各病种与首次入院病因分析（表2、表3）

表2 1 082例CAKUT患儿各病种首诊病因[例（%）]

表3 1 082例CAKUT患儿各病种住院构成比与年龄分布

1 082 例CAKUT 患儿中，首诊通过产前超声发现异常483 例（44.6%），<1 岁占75.4%（364/483）。以产前超声异常出生后确诊CAKUT 病种前4 位为UPJO、UVJO、输尿管狭窄、双集合系统。且UPJO、UVJO、双集合系统、输尿管狭窄在<1 岁诊断比例分别为63.4%（204/322）、64.1%（41/64）、59.4%（85/143）、66.7%（14/21）。1 082例CAKUT患儿未进行产检34例（3.14%），产前超声未发现异常565例（52.22%）。

CAKUT 首发症状表现为泌尿系统症状和体征（腹部症状、排尿异常、UTI和肉眼血尿）452例（41.8%），≥1岁占65.0%（294/452）；以腹部症状为首诊136例（12.6%），≥1岁占82.4%（112/136）；以排尿异常为首诊60 例（5.6%），≥1 岁占95.0%（57/60）；以UTI 为 首 诊248 例（22.9%），≥1 岁 占47.6%（118/248）；以UTI为首诊最多的是VUR，占80.9%（110/136），其中96例（87.3%）VUR发生反复泌尿系感染；以肉眼血尿为首诊8 例（0.7%），≥1 岁占87.5%（7/8）；体检或因其他原因发现CAKUT 147例（13.6%），以肾脏发育异常所占比例较高，前4位为单侧肾缺如58.8%（30/51）、多囊肾49.1%（28/57）、肾发育不良30.3%（37/122）及马蹄肾27.8%（10/36）。

在CAKUT病种构成比前4位疾病中，UPJO 以产前超声发现异常比例最高（74.2%）。双集合系统产前超声检查异常比例为47.6%，腹部症状、UTI、排尿异常首诊比例为44.1%。VUR以UTI为首发症状最高（80.9%）。肾发育不良以产前超声检查发现异常比例为39.3%，体检或其他原因发现异常比例为30.3%。

4.影像学检查（表4）

表4 1 082例CAKUT患儿各病种影像学检查情况[例（%）]

1 074 例（99.3%）行泌尿系超声检查，1 033 例（96.2%）显示异常征象，除VUR 的超声异常检出率较低，为74.8%（95/127），其余病种检出率均>95.0%。865例（79.9%）病例进行其他影像学检查，包括形态学检查（MCU、MRU、CTU、IVP）和功能状态（DTPA、DMSA）。602 例（55.6%）行MCU 检查，205 例（34.1%）显示异常征象；518 例（47.9%）行IVP 检查，476 例（91.9%）显示异常征象；674 例（62.3%）行MRU 检查，632 例（93.8%）显示异常征象；143 例（13.2%）行CTU 检查，128 例（89.5%）显示异常征象；797 例（73.7%）CAKUT 患儿行DMSA或DTPA检查。

5.治疗情况

679 例患儿行相应手术治疗，术式包括肾盂成形术、重复肾切除术、输尿管膀胱再植抗反流术、肾切除术、尿道瓣膜切除术、囊肿切除术、造瘘术、输尿管移植术等；24例患儿家长拒绝手术或要求外院继续治疗；其余379 例患儿予以相应内科治疗。

讨 论

不同国家不同地区CAKUT 发病率略有差异。美国出生缺陷登记数据显示CAKUT 发病率约为0.3%～0.6%［8］。意大利1992 年至2010 年对2 月龄婴儿泌尿系超声筛查结果提示CAKUT 发生率为0.96%［9］。本中心CAKUT 5年住院构成比为0.32%～0.44%，且呈逐年缓慢增长趋势，2015 年与2019 年比较差异有统计学意义（P<0.05），可能与以下几个原因有关：（1）产前检查的完善、普及和孕妇产检意识增强，为CAKUT 的及早诊断提供良好时机；（2）检测技术的发展，特别是B 超、IVP、CTU、MRU 等多种影像学技术的普及，为CAKUT 的诊断提供可靠依据；（3）随着生活水平提高，家长对儿童的健康体检更加重视。

本研究显示，CAKUT 病种住院构成比前4 位为UPJO、双集合系统、VUR 和肾发育不良，UPJO 占CAKUT 住院构成比首位，考虑原因为大部分诊断UPJO 需住院手术治疗。目前，我国儿童CKD 的首位病因为CAKUT，故提倡早期筛查、早期发现CAKUT，延缓CKD进展对于CKD的综合管理十分重要［10］。本研究显示，44.6%患儿通过产前超声发现异常，其中<1 岁占75.4%。超声显示，肾盂扩张和肾积水的CAKUT 病种（UPJO、UVJO、输尿管狭窄）病例尤其高；双集合系统大部分合并输尿管畸形，产前超声发现异常占47.6%；因此，产前超声对胎儿CAKUT 筛查有重要意义。钟艳等［11］研究分析了10 120例孕妇产前超声检查的影像学资料，以引产后尸检病理诊断及分娩后随访临床诊断为标准，产前超声诊断先天性泌尿系统畸形的特异度、灵敏度分别为99.95%，93.90%，提示产前超声筛查可作为CAKUT 筛查的首选方式。妊娠期间应当定期产前检查，对实现优生优育具有重要临床意义。产前超声检查已成为胎儿CAKUT筛查的主要手段［12］。另一方面，CAKUT 产前超声筛查阳性率仍有待提高。本研究显示52.22% CAKUT 患儿产前超声未发现异常，于生后体检或有相应临床表现时才诊断CAKUT。国内外关于产前超声发现CAKUT 阳性率差异较大。国外一项研究显示，出生后早期筛查CAKUT 敏感度明显高于产前，生后7 d 内超声筛查敏感度为79.6%，但32 周前胎儿超声筛查的敏感度仅为18.2%［13］。Stolz 等［14］通过对13 162 例新生儿进行产前与产后超声筛查CAKUT，结果显示产前超声灵敏度为36%，特异度为99%，这提示产前超声检查虽然可以及早发现肾脏和尿路畸形，但灵敏度偏低，出生后定期超声检查可以及时发现产前未发现的CAKUT，故生后进行泌尿系超声检查非常有必要。因此，为提高CAKUT 筛查阳性率，建议产前及生后均应完善泌尿系超声检查，可以提高肾脏和尿路畸形筛查阳性率，及早诊断。

本研究显示，65.0%≥1 岁的CAKUT 患儿以泌尿系统症状和体征为首发症状，以腹部症状和排尿异常为首发症状病例尤其多，≥1 岁病例数是<1 岁患儿的4.7 倍（112/24）和19 倍（57/3），考虑可能与CAKUT 早期症状不明显，随着年龄增长逐渐出现相应临床症状，甚至已达到需住院手术治疗的程度。本研究无相应临床症状，因体检或其他原因发现CAKUT 占13.6%，尤其见于肾脏发育异常，说明CAKUT起病隐匿，早期常无临床症状，容易错过CAKUT 早期诊断的时机，导致出现潜在的肾功能损害风险，影响患儿生活质量，给家庭增加医疗负担。Wühl 等［15］研究显示，CAKUT 生后的相关临床症状不明显，基本可维持正常肾功能，多数患儿直至30～40岁才会逐渐发展成终末期肾病。

大部分CAKUT 起病隐匿，故早期诊断更多依靠检查技术。表3显示，1 082例病例完善相关的影像学检查中，进行超声检查高达99.4%，其中96.2%发现异常征象。超声检查因具有简单易操作、无创、无辐射且费用低等明显优势，已成为筛查CAKUT 的主要手段［16-17］。经超声检查初步判断后，79.9%病例进行其他影像学检查。VUR 的超声异常检出率较低，为74.8%；100.0% VUR 患儿进行MCU 检查，作为VUR 诊断的金标准，MCU 常用于临床确诊或排除VUR。MRU、IVP 和CTU 均可用于了解泌尿系统有无结构异常。MRU 兼有无X 线辐射及无需碘造影剂等优点，且对于尿路积水高度敏感，诊断率明显高于IVP［18］。CTU 可显示肾体积、肾实质厚度，并能判断肾动、静脉及输尿管发育情况，能为临床提供直观、准确的影像学信息［19］。73.7%病例行DTPA 或DMSA 检查，DTPA 侧重评价双侧肾脏的分肾功能，可以判断尿路是否存在梗阻，是目前临床上评价肾功能受损程度及预估解除尿路梗阻后肾功能恢复情况的重要检查方法，是制定治疗方案及预后评估的重要参考，临床上多用于UPJO、UVJO 和PUV 等梗阻性尿路畸形的辅助诊断［20］。DMSA 主要用于检测肾脏瘢痕和肾盂肾炎的辅助诊断，临床上多用于VUR的评估和随访。

综上，本中心CAKUT 5年住院构成比呈缓慢增长趋势，以UPJO、双集合系统、VUR 和肾发育不良最为常见。产前超声检查结合生后泌尿系超声检查，对及时发现CAKUT，并给予适当干预，延缓进入终末期肾病十分重要。目前，超声已成为筛查CAKUT的主要手段。