郭闪闪 李志鹏 张颖

商丘市立医院神经内科，商丘 476000

脑梗死是一种因脑部血液循环障碍导致脑组织缺血、缺氧后的局限性脑组织坏死或软化疾病，在所有脑血管病患者中，脑梗死患病率可高达70%左右，在临床十分常见。脑梗死无法自愈，患者预后与其梗死部位、神经功能缺损严重程度等密切相关，此病具有一定病死风险，且在发病后生存下来的患者中，约有50%可伴有不同程度的感觉、运动、肢体障碍等神经功能缺损表现［1］。帕金森综合征（PD）为脑梗死患者发病后较为常见的并发症之一。PD 好发于老年群体，近年随我国全面进入人口老龄化社会，脑梗死患者发病后并发PD 的风险也逐步升高。临床脑梗死合并PD 患者多以静止性震颤为首发症状，随病情进展，还会逐步出现因肌张力增高、肌肉强直引发的运动障碍，可对患者日常生活及预后产生不利影响［2］。目前，临床针对此类患者常会予以服用多种药物进行治疗，修复受损神经、促进肢体、感觉及运动恢复为其主要治疗原则。但因长期用药后导致的药物不良反应也可对其疗效造成不良影响，为降低脑梗死合并PD 患者的治疗风险，目前，临床多会在予以药物干预基础上联合应用经颅磁刺激（TMS）治疗［3］。作为一种非药物疗法，TMS 疗效已得到相关研究证实，但仍有学者表示，持续应用TMS 也可能导致机体出现一些不良反应［4］。据此，本研究主要探讨针刺联合TMS治疗脑梗死合并PD的效果。

资料与方法

1.一般资料

本文为前瞻性研究，选取2020 年3 月至2022 年3 月期间商丘市立医院收治的127 例脑梗死合并PD 患者为研究对象，分析患者临床病例资料后将所有患者分为观察组（64 例）和对照组（63 例）。观察组男34 例、女30 例，年龄45～75（60.33±0.12）岁，脑梗死病程3～8 年（5.52±0.13）年，PD 病程1～5（3.16±0.22）年，入院时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）［5］评分10～20（15.11±0.22）分；对照组男33例、女30例，年龄47～73（60.28±0.25）岁，脑梗死病程4～7（5.54±0.21）年，PD 病程2～4（3.14±0.25）年，入院时NIHSS基线评分12～18（15.14±0.19）分。纳入标准：（1）符合脑梗死、PD 临床诊断标准［6-7］；（2）非重度卒中，NIHSS 评分均在21 分，病情均处稳定期；（3）参与本研究前1 周内未接受过其他系统治疗者；（4）均已知悉此次研究目的及内容，已签署相关同意书。排除标准：（1）存在严重脑外伤者；（2）伴其他精神异常或认知障碍类疾病者；（3）针刺禁忌证者；（4）感染性疾病或免疫功能障碍者；（5）恶性肿瘤者；（6）依从性较差不愿配合研究者。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。

本研究经商丘市立医院医学伦理委员会审批通过（2022015）。

2.方法

两组患者均统一接受常规西药治疗以及TMS 治疗，观察组在其治疗基础上联合应用针刺治疗，持续治疗28 d 后统一评估疗效。常规西药治疗：参考相关指南［8］，统一予以常规降糖、降压、维持水电解质平衡等基础治疗外，予以口服阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078，规格100 mg），100 mg/次，3 次/d，以及阿托伐他汀（辉瑞制药有限公司，国药准字H20051407，规格10 mg），10 mg/次，3 次/d，可根据症状改善情况酌情增加用药量为40 mg/d；同时予以服用盐酸普拉索克（浙江京新药业股份有限公司，国药准字H20183367，规格0.25 mg）+多巴丝肼片（上海罗氏制药有限公司，国药准字H10930198，规格0.25 g）抗PD，普拉索克0.375 mg/次，3 次/d，每7 d 按0.375 mg/次增加单次用药剂量，单次最大用药量为1.5 mg；多巴丝肼片0.25 g/次，3次/d，每7 d按0.25 g/次增加单次用药剂量，单次最大用药量为1.0 g。TMS 治疗：采用N-800 型TMS 治疗仪（浙江纽若思医疗科技有限公司）对患者进行治疗，选择“8”字线圈，经线圈交叉点置于右侧、外端前额叶下的头皮处启动治疗仪，刺激频率选择10 Hz、阈值选择100%、输出电流选择1 mA，频次选择40次/min，每次治疗持续20 min，5次/周。针刺治疗：针具均为0.3 mm 规格的华佗牌针，首先在颞前、后方斜线处进行常规消毒后以斜15°进针进行头针治疗，进针至帽状腱膜为宜；后取百会、内关、太冲、足三里等体穴同样以斜15°进针后以平补法行针，按200 次/min 频率快速捻转20 s后留针20 min，1次/d。

3.观察指标

（1）于治疗前及治疗3、7、14 d 时抽取外周静脉血2 ml为样本，经抗凝后按转速1 000 r/min、离心半径0.5 cm 离心5 min，采用美国Beckman Coulter 公司AU5800 全自动生化分析仪，经酶联免疫吸附法检测并对比两组患者脑源性神经营养因子（BDNF）水平，检测试剂盒均由上海酶联生物提供。（2）于治疗前后采用CVHD-3000 脑血管血液动力学监测仪（深圳市瑞森医疗仪器设备有限公司）检测并对比两组患者收缩期峰值血流速度（VP）、舒张末期血流速度（MFV）、阻力指数（RI）等脑血流动力学指标。（3）在治疗后6 个月短期随访期间，采用统一帕金森病评分量表-Ⅲ（UPDRS-Ⅲ）［9］、稳定极限范围（LOS）［10］、Berg 平衡量表（BBS）［11］评估两组患者运动功能。UPDRS-Ⅲ评分标准：条目均按0～4分计分，分值越高提示患者症状越严重；LOS评价标准：指导患者以踝关节为指点，分别往各个方向倾斜身体，记录运动轨迹总面积，取2次平均值为最终结果；BBS评分标准：量表含14个条目，均按1～4分计分，分值越高提示平衡力越好。（4）统计并对比两组患者治疗后不良反应发生情况，主要包括恶心呕吐、头晕头痛、心律失常、皮疹过敏等4种。

4.统计学方法

数据均采用软件SPSS 22.0 处理，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（xˉ±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以例（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.两组患者治疗前后BDNF比较（表1）

表1 两组脑梗死合并PD 患者治疗前后的BDNF 比 较（µg/L，±s）

表1 两组脑梗死合并PD 患者治疗前后的BDNF 比 较（µg/L，±s）

注：对照组予以常规西药+经颅磁刺激治疗，观察组予以常规西药+经颅磁刺激治疗治疗+针刺治疗；PD 为帕金森综合征，BDNF为脑源性神经营养因子

组别观察组对照组t值P值例数64 63治疗前3.65±0.41 3.58±0.36 1.022 0.309治疗3 d后4.82±0.33 4.02±0.41 12.123<0.001治疗7 d后5.62±0.31 4.95±0.47 9.497<0.001治疗14 d后7.22±0.37 6.13±0.25 19.422<0.001

治疗前，两组患者BDNF 比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗3、7、14 d 后，观察组BDNF 均高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。

2.两组患者治疗前后脑血流动力学比较（表2）

表2 两组脑梗死合并PD患者治疗前后脑血流动力学指标比较（±s）

表2 两组脑梗死合并PD患者治疗前后脑血流动力学指标比较（±s）

注：对照组予以常规西药+经颅磁刺激治疗，观察组予以常规西药+经颅磁刺激治疗治疗+针刺治疗；PD 为帕金森综合征，VP 为收缩期峰值血流速度，MFV为舒张末期血流速度，RI为阻力指数

组别观察组对照组t值P值例数64 63 VP（cm/s）治疗前35.69±5.51 35.73±5.29 0.042 0.967治疗后51.33±8.28 43.16±8.17 5.596<0.001 MFV（cm/s）治疗前35.16±0.31 35.24±0.42 1.223 0.224治疗后45.62±0.45 40.12±0.33 78.443<0.001 RI治疗前0.71±0.32 0.70±0.28 0.187 0.852治疗后0.36±0.22 0.49±0.15 3.885<0.001

治疗前，两组患者VP、MFV、RI 指标比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；治疗后，观察组VP、MFV 均高于对照组，RI低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。

3.两组患者治疗后运动功能比较（表3）

表3 两组脑梗死合并PD患者治疗后运动功能比较（±s）

表3 两组脑梗死合并PD患者治疗后运动功能比较（±s）

注：对照组予以常规西药+经颅磁刺激治疗，观察组予以常规西药+经颅磁刺激治疗治疗+针刺治疗；PD 为帕金森综合征，UPDRS-Ⅲ为统一帕金森病评分量表-Ⅲ，LOS 为稳定极限范围，BBS为Berg平衡量表

组别观察组对照组t值P值例数64 63 UPDRS-Ⅲ评分（分）42.45±0.31 45.85±0.44 50.404<0.001 LOS（cm2）90.25±5.22 87.62±5.17 2.852 0.005 BBS评分（分）32.16±1.16 30.25±1.33 8.629<0.001

治疗后，观察组UPDRS-Ⅲ评分低于对照组，LOS、BBS评分均高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。

4.两组患者治疗后不良反应发生率比较（表4）

表4 两组脑梗死合并PD患者治疗后不良反应发生情况比较

治疗后，观察组不良反应发生率为7.81%（5/64），略高于对照组6.35%（4/63），差异无统计学意义（χ2=0.162，P=0.687）。

讨 论

目前认为，并非所有脑梗死患者发病后可并发PD 症状，但对于部分重症脑梗死患者来说，若未及时接受系统、积极治疗，随着病情进展，多数患者可发生不良预后，PD 则是脑梗死患者受损脑神经未能及时修复后所引发的运动异常表现，与原发性PD 患者相比，因脑梗死所致的继发性PD较为少见。既往临床在对脑梗死合并PD 患者进行治疗时多以药物干预为主，通过予以患者服用他汀类药物进行治疗后，可一定程度上改善脑血流动力，对促进脑神经功能恢复也有一定积极作用。但此类患者病程较长，长期大量服药发生药物不良反应风险较高，可对患者治疗效果产生不利影响［12］。TMS 为一种非药物疗法，通过连接头皮并设定好相应治疗频率、电流后，即可兴奋大脑皮层的神经递质，对促发神经突触的重塑性，加速神经元修复均有积极意义，与口服用药相比，TMS的治疗安全性相对较高，适用范围更广。但近年有研究指出，TMS 作为一种神经电生理调节疗法，所释放的磁信号仍可能导致机体发生一些不良反应［13］。为缩短TMS治疗时长、减少应用频率，可在予以TMS治疗同时联合其他无创、安全的非药物疗法。

针刺为一种常见中医治疗方法，中医经络理论认为，人体中分布361 处穴位，通过特定针法对特定穴位进行针刺治疗即可起到显著治疗效果，其作用机制与TMS近似，同样可通过刺激不同穴位覆盖的机体神经系统而产生显著治疗效果，且与TMS 相比，针刺无需借助其他医疗器械，对人体几乎无任何不良反应［14-15］。本研究结果显示，在不同治疗方案下，观察组治疗3、7、14 d 后的BDNF 水平均显著高于对照组（均P<0.05）。BDNF为一种可促进神经元存活、分化及功能表达的重要物质，对评估脑血管病患者的神经功能有重要意义，由上述结果可知，在予以脑梗死合并PD 患者常规西药及TMS治疗同时联合针刺治疗在改善患者脑组织神经功能方面更具优势。本研究针刺治疗时采用了头针结合体针，头针可直接作用于大脑皮层，对脑神经功能产生针对性改善效果，体针选择的穴位主要有百会、内关、太冲、足三里等，其中百会即各经脉气会聚之处，与人脑有密切联系，为调节大脑功能之要穴，内关可宁心安神、理气止痛，适用于局部功能障碍等多种病症，太冲可主治中分，而足三里也可主治各类神志病以及肢体功能障碍相关病症。研究结果显示，观察组治疗后VP、MFV均高于对照组，RI低于对照组（均P<0.05），这提示与单独应用西药以及TMS 治疗的对照组相比，在联合应用针刺辅助治疗后，观察组的脑血管血流动力学改善情况更佳，与侯鑫磊等［16］研究结果具有一致性，且本研究中，观察组治疗后的UPDRS-Ⅲ评分低于对照组，LOS、BBS评分均高于对照组（均P<0.05），这提示该组所用治疗方案在促进脑梗死合并PD 患者运动功能恢复方面更具临床优势。此外，本研究通过联合应用针刺对脑梗死合并PD 患者进行治疗后，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），可见联合针刺疗法不仅未增加不良反应发生风险，还可产生更加理想的治疗效果。

综上所述，针刺联合TMS治疗脑梗死合并PD可显著改善BDNF 表达情况，对改善脑血流动力学、促进运动恢复均有积极意义，且此疗法未明显增加不良反应发生风险，安全性较高。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突