徐清锋 曾剑山

萎缩性胃炎又称慢性萎缩性胃炎(Chronic AtroPhic Gastritis，CAG)的基本病因主要有幽门螺旋杆菌感染(Helicobacter Pylori，Hp)、自身免疫机制和遗传因素、十二指肠-胃反流、胃黏膜损伤因子、自身疾病、年龄因素等[1]。该病是由长期慢性炎症刺激引起胃黏膜固有腺萎缩(数量减少，功能减低)，Hp感染是CAG的重要病因之一[2]。CAG发生于胃黏膜慢性炎症几年或几十年之后,是胃的正常细胞结构长期破坏所致，随之而来的是细胞功能障碍，最终可能发展成胃癌[3]。严重萎缩性胃炎是与胃癌密切相关的独立危险因素[4]。这一状况对公共卫生的重要性不言而喻，有人估计它影响到全球约50%的人口[4]。尽管发病率在世界各地差别很大，但其形态外观在各地惊人的相似。CAG在全世界范围内都未得到充分的诊断,是胃癌发生的先兆，对公众健康尤其重要。胃癌对于全球负担非常高，在全球癌症发病率中排名第四，也是癌症相关死亡的第二大常见原因。CAG依据中医辨证属“痞满”“嘈杂”“胃痛”等范畴，中医证候表现为胃脘部闭塞不通，满闷不舒，嗳气，泛酸，口苦等。中医辨证分型主要有肝胃不和、寒邪客胃(寒热错杂)、脾胃湿热、痰湿内阻、胃络瘀血以及脾胃虚弱等证型[5]。CAG患者除患胃癌的风险显著增加外，还会导致维生素B12、铁、钙、镁、锌等重要营养物质的吸收不良[6]。本研究纳入90例寒邪客胃型CAG患者,探讨半夏泻心汤加减联合传统抗Hp四联疗法对于寒邪客胃型CAG的影响，具体如下所述。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年1月—2021年11月莆田市秀屿区医院中医内科收治的寒邪客胃型CAG患者90例，采用随机数字表法将纳入的患者分为对照组(抗Hp四联疗法)和观察组(半夏泻心汤联合抗Hp四联疗法)。2组患者一般资料对比，差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。见表1。本次研究经莆田市秀屿区医院伦理委员会批准(伦理编号：w20210475)。

1.2 诊断标准西医诊断标准：符合《慢性胃炎基层诊疗指南(实践版·2019)》[7]诊断标准。胃镜和活检组织病理学诊断符合慢性胃炎诊断标准，且临床主要表现为嗳气、腹胀、腹痛、消化不良、早饱等消化道症状。临床症状的严重程度与病理组织学不相一致，如自身免疫性胃炎缺乏典型的消化道症状。此外，患者可伴随有贫血和或维生素B12缺乏而引起的神经系统症状。 中医诊断标准：符合《成人幽门螺杆菌引起的胃炎中西医协作诊疗专家共识(2020，北京)》[8]。中医诊断：胃痞、胃脘痛、反胃、呃逆、嘈杂等(中医病症分类编码 BNP020),辨病因：特定邪气(Hp)感染，辨病机：Hp经口直中胃腑，导致胃失和降，不通则痛，脾胃失调，肝失疏泄，脾失健运，寒热错杂等。辨证：寒邪客胃型。主症：胃脘痞满，闷胀不适，口干或口苦，餐后加剧，舌红，苔黄，脉细数等。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：①符合以上西医和中医诊断标准；②患者及其家属均自愿签署知情同意书并愿意接受医学随访；③年龄18～80周岁；④本次研究之前未进行任何治疗；⑤实验室辅助检查未见明显异常。排除标准：①排除其他中医辨证分型；②胃镜和活检病理检查提示其他消化系统占位性病变；③合并有自身免疫性疾病、血液系统疾病以及代谢性疾病；④合并严重肝肾功能损害；⑤妊娠期或者哺乳期妇女；⑥有精神系统疾病史；⑦有半夏泻心汤相关中药药材过敏史。

表1 2组寒邪客胃型CAG患者一般资料对比 (例，

1.4 方法2组在入组研究后均实施传统抗Hp四联疗法。该方案出自《成人幽门螺杆菌引起的胃炎中西医协作诊疗专家共识(2020，北京)》[8]，具体药物包括阿莫西林胶囊(浙江金华康恩贝生物制药有限公司，国药准字H33021381，规格：0.25 g/粒)每日2次，每次0.5 g；克拉霉素(石药集团欧意药业有限公司，国药准字H20093440，规格:0.25 g×10片)每日2次，每次0.25 g；兰索拉唑(乐谱药业股份有限公司，国药准字H20065318，规格：15 mg×7片)每日1次，每次2粒30 mg；枸橼酸泌钾(湖南华纳大药厂股份有限公司，国药准字H20033756，规格：0.12 g×56粒)每日4次，每次0.24 g，前3次与三餐前0.5 h，第4次于晚餐后2 h服用。治疗疗程为14 d。观察组在抗Hp四联疗法的基础上加用半夏泻心汤加减。半夏泻心汤组方：姜半夏(洗)10 g，党参12 g，黄芩8 g，大枣9 g，干姜11 g，黄连10 g，炙甘草5 g。如合并气滞者加柴胡12 g；如合并胃阴虚加熟地黄10 g；如合并脾阳虚去除黄连。加水煎药汁300 ml，每日早晚各1次，疗程为14 d。

1.5 观察指标Hp清除率：在患者实施统一传统的抗Hp四联方案，观察组联合半夏泻心汤加减2周，即疗程结束后，随访2个月，嘱患者门诊复查13C呼气试验或14C呼气试验，结果阴性为Hp根治，阳性为Hp未根治。中医证候评分：依据《成人幽门螺杆菌引起的胃炎中西医协作诊疗专家共识(2020，北京)》[8]中医辨证分型寒邪客胃型临床主症为胃脘痞满、胃脘胀痛、大便时干时稀、肠鸣、恶心呕吐、口干口苦、舌红苔黄、纳差、脉细数等。根据患者的主症状的轻重进行量化，无症状0分，轻微症状1分，中度症状2分，重度症状3分[9]。临床疗效评估：2组患者分别在治疗疗程开始之前和疗程结束后2月进行电子胃镜检查并行组织病理学活检，通过对胃黏膜镜下观察，进行预后评级，总有效率=痊愈率+显效率+有效率。见表2。

表2 临床疗效评级镜下表现

2 结果

2.1 2组患者治疗后随访2个月Hp根除率对比对照组和观察组进行治疗后随访2个月，查13C呼气试验或14C呼气试验，结果提示：观察组Hp根除率为95.56%高于对照组的80.00%，差异具有统计学意义(P<0.05)。说明随访2个月后，半夏泻心汤加减联合抗Hp四联疗法比单纯抗Hp四联疗法对于Hp的根除效果更高效。见表3。

表3 2组寒邪客胃型CAG患者治疗干预前后Hp清除率对比 (例，%)

2.2 2组患者治疗前后随访2个月中医证候评分对比2组患者在抗Hp治疗前中医证候(胃脘痞满、胃脘胀痛、大便时干时稀、肠鸣、恶心呕吐、口干口苦、舌红苔黄以及纳差)评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者治疗后及随访2个月中医证候评分较治疗前均显著下降(P<0.05)，且观察组比对照组下降更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。提示半夏泻心汤加减联合抗Hp四联疗法对于寒邪客胃型CAG中医证候的改善更平稳、长效。见表4。

表4 2组寒邪客胃型CAG患者中医证候对比 (分，

续表4 2组寒邪客胃型CAG患者中医证候对比 (分，

2.3 2组患者治疗后临床疗效对比观察组总有效率为93.33%高于对照组的77.78%，差异有统计学意义(P<0.05)，提示半夏泻心汤加减联合抗Hp四联疗法治疗CAG临床效果更显著，胃镜表现和组织病理学表现更佳。见表5。

表5 2组寒邪客胃型CAG患者临床疗效对比 (例，%)

3 讨论

Hp是最常见的细菌病原体之一，影响着世界上一半以上的人口[10]。尽管Hp广泛流行，但临床表现仅在少数病例中可见。Hp是胃溃疡和十二指肠溃疡最常见的原因，特别是当非甾体类抗炎药物已被排除在感染Hp的个体中，具体有10%至20%的终生消化性溃疡(PUD)风险和1%至2%的胃癌风险[11]。尽早识别Hp是至关重要的，因为早期、积极的治疗可以大大降低PUD和胃癌发病率[11]。目前Hp的治疗仍然依赖抗菌药物的组合，如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星，以及质酸剂，如质子泵抑制剂(PPI)。由PPI和2种抗生素(克拉霉素和阿莫西林/甲硝唑)组成的标准三联疗法被广泛用作治疗感染的一线方案，但由于Hp对克拉霉素和甲硝唑耐药性增加，该疗法的根除率明显降低，因此建议用含铋疗法或10 d序贯疗法替代标准三联疗法[12]。

CAG的发病与Hp和自身免疫功能息息相关[1]，因而，探寻Hp根除的最佳方案仍在当前研究的热点问题。在中医理论中，CAG属于“痞满”范畴。本研究入组的90例寒邪客胃型CAG，主要病因为外邪内陷，病机归纳总结为胃脘中焦气机壅滞，升降失调，实邪内阻，外邪由表入里，痰湿内郁，气机郁滞，影响中焦气机和降。中医主症有心下痞满，按之软不痛，呕恶欲吐，心烦口渴，胃脘胀闷不适，肠鸣不适，舌红苔黄，脉沉眩。半夏泻心汤出自医圣张仲景所著《伤寒杂病论》记载“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。《芳翁医谈》所著：“痢疾腹痛，呕而心下痞硬，或便脓血者；及饮食汤药下腹，每辘辘有声而转泻者，可选用以下三方(半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤)”。方中半夏为君药，常用姜汁泡灸而成，有调理脾胃、清肝利胆、消痞散结的功效；黄连和黄芩为臣药，有清上焦郁热，可辅助消痞的作用；党参、甘草、大枣以及干姜可温中散寒。健运脾胃，治疗下寒。党参和中补脾可缓解黄芩黄连苦寒伤胃的特性，抑制干姜和半夏的伤阴耗液的特点。现代医学相关研究表明，半夏泻心汤对于胃肠道功能具有显著功效。冯璇等[13]通过胃肿瘤SGC-7901细胞的作用机制，确定半夏泻心汤可抑制胃肿瘤细胞增殖和凋亡。张平等[14]通过半夏泻心汤从证研究和作用机制等方面总结发现其Hp相关的PUD疗效确切。

本研究纳入寒邪客胃型CAG患者90例，分为对照组和观察组。对照组实施传统抗Hp四联疗法，观察组采用半夏泻心汤加减联合传统抗Hp四联疗法，结果显示随访2个月后，半夏泻心汤加减联合抗Hp四联疗法较单独抗Hp四联疗法对于Hp的根除效果更高；2组患者抗Hp治疗干预后，中医证候评分均显著下降，同时，观察组中医证候改善更明显，差异有统计学意义(P<0.05);另外，随访2个月后，观察组也比对照组中医证候评分下降更明显，差异有统计学意义(P<0.05)，提示半夏泻心汤加减联合抗Hp四联疗法对于寒邪客胃型CAG中医证候的改善更平稳，长效。治疗后观察组对于CAG抗Hp临床效果更显著，胃镜表现和组织病理学表现更佳，差异有统计学意义(P<0.05)；究其原因，半夏泻心汤对于寒邪客胃型CAG可引寒邪(Hp)而出，扶正驱邪，温中和胃，健脾益气，同时与传统抗Hp四联疗法相得益彰，联合运用可显著提高对Hp的根除效果。本研究同唐林等[15]半夏泻心汤联合四联疗法治疗Hp相关性胃炎的研究一致。

综上所述，半夏泻心汤联合传统抗Hp四联疗法可提高抗Hp根除率、改善中医证候和临床疗效，从远期效果分析，更长效和平稳。