吕博雅 张佩青

升阳益胃汤首见于《脾胃论》，为金元时期医家李杲所创。李东垣在《脾胃论》中提到：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨蚀……”，认为脾胃虚弱为病可表现为倦怠乏力，四肢痿废不用。且脾脏与其他脏器联系紧密，起病并不拘泥于脾胃。辨证论治时应抓住整体观念，宜将益气健脾升阳为基本治疗大法，兼顾补肾益肺等。升阳益胃汤方作为书中代表汤方之一，治法治则为健脾升阳，佐以清阳利湿，兼以补肺固表。尤善治各种以脾胃虚弱，清阳不升，兼见肺病为主要见症者。由于其肺脾肾多脏兼顾，补而不滞，临床上应用广泛且疗效甚好，为古今各个医家所喜爱。

张佩青教授，全国名中医，黑龙江省中医药科学院主任医师、博士研究生导师，国医大师张琪教授学术经验继承人，全国名老中医药专家学术经验继承工作指导教师，黑龙江省名中医。导师从事临床工作40 余年，有各类肾脏病及内科杂病患者求治于导师门诊。张佩青教授上承东垣遗志，强调肾为先天，脾胃后天，先后天相互资生的作用，擅用调补脾肾，益气固表之法治疗各种内科杂病。导师临床上常用升阳益胃汤方化裁治疗各种肺脾虚损疾病，疗效甚佳。笔者有幸跟随临证，将导师运用升阳益胃汤方加减治疗内科杂病的经验记录如下，不足之处，万望指正。

1 升阳益胃汤方证主要病因病机

《脾胃论》云：“脾胃之虚，倦怠嗜卧，四肢不收，时值秋燥令行，湿热少退，体重节痛，口苦舌干，食无味，大便不调，小便频数，不嗜食，食不消。兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和，乃阳气不伸故也。当升阳益胃，名之曰升阳益胃汤”。李东垣系统阐述了升阳益胃汤方证的主要临床表现为周身倦怠乏力，食纳差及二便不调，并见恶寒等肺卫表证。病因病机为阳气不能升发所致的倦怠乏力、体重节痛。脾胃为气机升降之枢纽，脾胃虚损则升降失司。脾气不升，水谷精微无以蒸腾运化，水湿停滞于体内发为体重节痛，郁久化热可见口苦口干。脾气亏虚甚则下陷临床上多表现为倦怠乏力，大便不调。胃失和降多表现为食欲下降，受纳腐熟水谷功能下降，可见食入难消之表现。脾胃位居中焦，与其他脏腑联系也十分紧密。有先贤曾提到“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。脾病常传变于肺，脾土可生肺金，母病及子可见肺气虚损，机体抵抗力下降感受外邪可见恶寒。肺与脾的关系还主要表现在津液输布代谢方面，肺脾气虚，水湿无以运化则痰湿内停，表现为体重倦怠，二便不调。

张佩青教授学习李东垣脾胃论的思想，认为风、寒、暑、湿、燥、火六淫邪气感则易传入五脏。饮食水谷之寒热感则侵害六腑，且水谷入胃，脾胃升降为脏腑气机之枢纽，脏腑气机不畅则易变生诸症，故辨证施治时调治脾胃十分重要。导师结合临床实际发现，随着现代生活节奏的加快和生活水平的提高，人们多有饮食不节，嗜食肥甘厚味之表现。导致脾胃受损，脾胃纳运失调则气血乏源，正气虚损，从而诸病得生。结合北方地区生活习惯，肥甘厚味之品多咸，加之久病多及肾，故而脾肾虚损者多见。脾阳不升，上不能输布精微于肺，中不能运化水湿。张佩青教授认为升阳益胃汤方证基本病因病机为脾胃虚弱，湿热留恋，兼见肺卫不固。

2 医案举摘

2.1 泄泻案庞某，女，25岁。2021年4月2日初诊。主诉：食后胃脘不适3年余，加重半年。现病史：3年前因水质问题腹泻后肠胃不适，后每食生冷后即腹胀，腹泻，大便质溏。近半年来上述症状加重。为求中医治疗故来诊。初诊：患者食生冷后自觉腹胀，腹泻，食欲尚可，面部偶有痤疮，睡眠多梦，清浅易醒，醒后难以复眠，乏力，大便1次/d，成形。舌质淡胖、苔薄白、脉沉细。中医诊断：泄泻(脾胃虚弱证)。西医诊断：慢性肠炎。治法：健脾升阳、散寒祛湿。方药：升阳益胃汤加减。陈皮15 g,白芍15 g,防风15 g,炒白术15 g,茯苓20 g,清半夏15 g,黄连10 g,党参20 g,羌活15 g,独活15 g,柴胡15 g,砂仁10 g,厚朴15 g,干姜10 g,远志15 g,首乌藤30 g。水煎服，日2次分服。2021年5月14日二诊：服上方7剂后胃脘不适、腹泻等症状较前减轻，偶有腹胀，食生冷后口中涎唾增多，肢冷畏寒，夜寐多梦。导师考虑其夜寐不佳，治以安神益智，补脾益胃。方药：党参20 g,炒白术15 g,茯苓20 g,甘草15 g,清半夏15 g,陈皮20 g,砂仁10 g,丁香10 g,厚朴20 g,苍术15 g,干姜10 g,远志15 g,首乌藤30 g,补骨脂15 g。14剂水煎服，日2次分服。6月25日三诊：患者自述2周前曾患呕吐性上感，月经期前贪凉饮冷后经期腹痛、腹泻，头晕心慌，急躁易怒，食纳及眠差，大便1～2次/d，质黏腻。张佩青教授考虑其贪凉饮冷后大便黏腻不爽，为中阳不足，寒湿内停，故治以益气升阳，疏肝运脾。方药：陈皮15 g,白芍20 g,防风15 g,炒白术20 g,党参20 g,茯苓20 g,黄连10 g,干姜10 g,香附15 g,清半夏15 g,砂仁7 g,黄芪20 g,扁豆15 g,首乌藤30 g。14剂水煎服，日2次分服。10月12日四诊：服上方7剂后腹胀、腹泻症状减轻，食纳可，入睡困难，眠轻浅。治以健脾升阳，运脾化湿。方药：党参20 g,黄芪25 g,炒白术15 g,当归15 g,茯苓20 g,远志15 g,首乌藤30 g,五味子20 g,蛇床子15 g,苦参10 g,黄连10 g,清半夏15 g,陈皮15 g,干姜10 g,甘草15 g。水煎服，日2次分服。后随访以上症状明显缓解。

按：清代尤怡所著《金匮翼》云：“饮食入胃，辄泻之，完谷不化者，气虚也”。本案患者每食生冷后立即腹泻，是脾胃运化失司，湿邪内盛为病，为泄泻的典型表现。且饮食入胃后立即腹泻，为脾胃气虚。故本案辨证为脾胃虚弱证。《黄帝内经·素问》云：“脾病者，身重善肌肉萎，足不收行，善瘛，脚下痛；虚则腹满肠鸣，飧泄食不化”。该患腹胀、腹泻病程长，素体脾胃虚弱加之饮入不洁水共同为患，久病缠绵不愈。此病基本病机为脾胃受困，湿困脾土，肠道功能失司。治以健脾益气，升阳止泻。方用升阳益胃汤加减。防风、羌活、独活、柴胡升阳祛湿；陈皮、白术、茯苓、清半夏健脾燥湿；党参、干姜补肺气；黄连、砂仁、厚朴行气燥湿，防止湿邪停滞体内。白芍和营；远志、首乌藤安神。诸药合用，治以健脾益胃，升阳燥湿，兼以补肺固表安神。二诊患者口中多涎唾，涎唾归于脾肾二脏，脾肾亏虚则水液无以蒸腾运化，停聚体内化为痰湿之邪。临床上可表现为多涎唾。导师考虑其痰湿内聚，加苍术、丁香燥湿健脾温中；三诊患者经期腹痛，情绪不佳。叶天士在《临证指南医案》云：“女子以肝为先天”。肝有调节血量、贮藏血液的作用。经期贪凉后腹痛且情绪不佳为肝经郁滞所致。张佩青教授在补益脾胃的基础上加香附疏肝解郁，扁豆健脾化湿，清半夏燥湿化痰、降逆止呕；四诊诸症减轻，导师以补肺脾之气为主，佐以滋阴安神。全方诸药相合，补而不滞，燥湿不伤阴，疗效甚佳。

2.2 痿病案吴某，女，48岁。2021年10月20日初诊。主诉：双眼睑浮肿伴抬眼困难3个月余，加重1周。现病史：患者3个月前因劳累后出现双眼睑浮肿伴抬眼困难，时轻时重。近1周双眼睑浮肿加重，为求系统治疗遂来诊。初诊：双眼睑浮肿，晨起严重，至午后略减轻，周身乏力，时有咽痒，咳吐白痰舌淡红、苔薄白，脉沉。中医诊断：痿病(脾胃虚弱证)。西医诊断：肌无力。治法：健脾升清，补中益气。方药：升阳益胃汤加减。黄芪40 g,党参20 g,炒白术20 g,黄连10 g,清半夏15 g,陈皮20 g,茯苓30 g,泽泻15 g,防风15 g,羌活15 g,独活15 g,柴胡15 g,白芍20 g,车前子30 g,益母草30 g,白花蛇舌草30 g,半枝莲30 g。7剂水煎服，日2次分服。2021年11月1日二诊：现患者双眼睑浮肿减轻，咽痒症状消失，时有自觉身热，大便日2次，便溏。方药：黄芪40 g,党参20 g,炒白术20 g,黄连5 g,清半夏15 g,陈皮20 g,茯苓30 g,泽泻15 g,防风15 g,羌活15 g,独活15 g,柴胡15 g,白芍15 g,车前子30 g,益母草30 g,金樱子20 g,芡实20 g,葛根15 g,甘草15 g。14剂水煎服，日2次分服。

按：《黄帝内经·痿论》云：“论言治痿者独取阳明何也……阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也”。强调了脾胃在治疗痿病中占有重要地位。脾胃为水谷之海，脾胃化生水谷精微并输布于全身。脾胃亏损则水谷精微无以产生并运化，会产生四肢痿软无力等痿病表现。《黄帝内经·素问》云：“脾为孤脏，中央土以灌四傍”。强调脾化生水谷万物，灌溉滋养其他脏器。说明了脾气亏虚与其他脏器密切相关，要在辨证施治时把握整体观念，注意调补他脏。导师继承发扬内经中“治痿独取阳明”的思想，在调补后天之本的同时，不忘补益先天之本肾脏。脾气亏虚则肾水无以蒸腾运化于上中二焦，水液代谢失常发为水肿。本案中患者双眼睑浮肿，需调补脾肾，促进水液代谢以缓解症状。方用升阳益胃汤加减以补益脾肾从而改善抬眼困难、周身乏力等症。同时张佩青教授考虑该患者咽痒，考虑肺脾之气亏虚，易感受风寒邪气，治法治则宜固表驱邪。故重用黄芪补肺脾之气，固表以实卫，增强机体抵抗力并驱邪外出以改善咽痒，利水消眼睑水肿。加半枝莲清热解毒治咽喉肿痛，以达扶正祛邪之效。车前子、益母草、白花蛇舌草利湿通淋以增强利水消肿作用。二诊患者时有身热，为邪气化热之象，大便稀溏黏腻为湿滞肠道所致。张佩青教授加入少量黄连以清热燥湿，清上中二焦之热，防止邪气化热入里。并用金樱子、芡实、葛根以涩肠止泻，改善便溏症状。且该药对考虑到了平衡黄连苦寒之性，固护脾胃，防止苦寒伤及脾胃，加重疾病进展。本方升清降浊，寒热并用，使脾胃阴阳相合，燥湿相济，同时先后天并补，以调节体质。

2.3 胃痛案杜某，男，64岁。2021年7月28日初诊。主诉：胃脘隐痛伴周身乏力5年余。现病史：患者5年前无明显诱因出现胃脘隐痛，食生冷刺激后尤甚，伴周身乏力、腰酸等症。初诊：现患者时有胃脘隐痛不适感，每食生冷或肥甘厚味后尤甚，周身乏力，时有腰部酸痛感，大便正常，舌质淡紫，苔薄白，脉沉细。中医诊断：胃痛(脾胃虚寒证)。西医诊断：慢性胃炎。治法：温中健脾，和胃止痛。方药：升阳益胃汤加减。黄芪40 g,党参20 g,炒白术20 g,黄连10 g,清半夏15 g,陈皮20 g,茯苓20 g,泽泻15 g,防风15 g,羌活15 g,独活15 g,柴胡15 g,白芍20 g,桑椹25 g,金樱子20 g,芡实20 g,菟丝子20 g,白花蛇舌草30 g,半枝莲30 g。14剂水煎服，日2次分服。2021年9月8日二诊：服上方后胃脘隐痛略有缓解，时有周身乏力，双目干涩，食纳可，夜寐不佳，入睡困难，大便正常，舌质淡红、苔薄白、脉沉。方药：黄芪40 g,党参20 g,炒白术20 g,黄连10 g,清半夏15 g,陈皮20 g,茯苓20 g,泽泻15 g,防风15 g,羌活15 g,独活15 g,柴胡15 g,白芍20 g,桑椹25 g,金樱子20 g,芡实20 g,菟丝子20 g,白花蛇舌草30 g,半枝莲30 g,首乌藤30 g,五味子20 g,生牡蛎30 g。14剂水煎服，日2次分服。10月27日三诊：患者服前方后胃脘隐痛明显缓解，乏力缓解，食纳可，眠较前略好，大便正常，舌质淡红、苔薄白、脉弦细。方药：前方加减继服。黄芪40 g,党参20 g,炒白术20 g,黄连10 g,清半夏15 g,陈皮15 g,茯苓20 g,泽泻15 g,防风15 g,羌活15 g,独活15 g,柴胡15 g,桑椹25 g,金樱子20 g,芡实20 g,菟丝子20 g,白花蛇舌草30 g,半枝莲30 g,穿山龙30 g。21剂水煎服，日2次分服。

3 小结

升阳益胃汤原方重在健脾升阳，兼以清热利湿。张佩青教授将李东垣重视脾胃的思想与临床经验相结合，认为诸病多由先天虚损及后天失养而来，诸邪乘虚而起病。脾肾亏虚不能使水谷精微滋养全身，则正气亏虚，不能抵御外邪，使机体易感邪、易传变，致虚实夹杂，病程缠绵。故将原方化裁，治以补益脾肾，益气补血。临床上常用以治疗脾胃虚损等慢性疾病，疗效甚佳。