张木兰 王 静

小儿咳嗽发病率逐年增加，占呼吸系统疾病2/3[1,2], 小儿慢性咳嗽为咳嗽反复发作或咳嗽迁延不愈时间持续在4周以上，病因复杂，病情反复，病程较久，对患儿生长发育及生活质量产生不良影响，对患儿及其家长造成心理、生活、经济等方面的困扰。近年来，小儿推拿在治疗小儿慢性咳嗽上大有进展，疗效肯定，又可以让患儿免受针药之苦，也规避了药物耐药性及毒副作用，已受到广大患儿及家长所认可，值得临床推广。笔者通过分析当地饮食习惯对小儿慢性咳嗽机制影响，运用小儿推拿治疗，临床疗效满意，现总结如下：

1 中西医对小儿慢性咳嗽的认识

1.1 西医对小儿慢性咳嗽的认识小儿慢性咳嗽是指咳嗽持续4周以上，给予抗感染治疗无效，且胸部影像学检查无异常的疾病。临床上分为特异性咳嗽和非特异性咳嗽，特异性咳嗽指某些诊断明确如百日咳、哮喘等疾病症状之一，非特异性咳嗽指临床表现以咳嗽为主、但胸片无异常，目前临床上常见的小儿慢性咳嗽即为非特异性咳嗽[3，4]。其中，咳嗽变异性哮喘(Cough variant asthma，CVA)是引起中国儿童慢性咳嗽的最常见原因[5]，占儿童慢性咳嗽的41.95%[6]。小儿慢性咳嗽发病机制尚未明确，现代医学主要采用常规止咳药物或抗生素治疗，效果不佳，且长期使用不良反应明显，并有部分不良事件发生[7]。

1.2 中医对小儿慢性咳嗽的认识中医典籍对小儿慢性咳嗽的记载，可归于“久咳”“顽咳”等范畴[8]。因小儿肺常不足，腠理不密，抵御外邪能力不足，一旦触冒外邪，往往导致肺气失于宣降而致咳；其次，小儿脾常不足，脾主运化之功薄弱，乳食不能节制，常致乳食停滞，脾胃失和，致生痰浊,并上贮于肺，导致肺气出入受阻，致气逆咳嗽；肺脾之病母病及子、子病及母，相互夹杂，而反复咳嗽[9，10]；肺脾两虚，因气津转化受阻加上耗伤气阴，极易导致痰液滋生[11]，肺脾不足，则卫气生成无源，护卫之功不足，易感邪而病，则小儿更易出现咳嗽反复；小儿慢性咳嗽还与其他脏腑相关联，如小儿肝常有余，肝气升发，肺气清肃，共司气机升降，肝气不舒，则肺失肃降，发为咳嗽。徐萍利等[12]认为肝阴不足，阴虚风动，上逆犯肺，内外风兼挟，致久咳不愈；沈金鳌在《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》中说：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽，咳不甚，其大较也”。指出咳嗽累及肺、脾、肾。叶天士在《临证指南医案·喘》中有“在肺为实，在肾为虚”之说[13]。综合各家所论，小儿慢性咳嗽发病机制乃诸多因素共同作用的结果，此病的发生病变脏腑涉及肺、脾、肝、肾，病理因素为风、痰、虚互相影响，虚实夹杂。

2 漳州饮食习惯对小儿慢性咳嗽机制影响分析

漳州又俗称“温泉城”，老一代漳州人的饮用水是地下温泉水。温泉水中主要成分之一便是硫酸根离子，性热，长期饮用，易致上火，加上漳州地处中南亚热带，属于亚热带海洋性季风气候，湿热较重[14]，因而老一辈人体质偏湿热型体质，因此漳州祖辈留下来的饮食习惯偏寒凉，并延续至今。笔者在漳多年，通过观察交流，总结漳州人饮食习惯如下：①炖汤。炖汤文化在中国源远流长，尤其在闽南地带。而在漳州，当地中药材也在炖汤中占据了重要位置，主要中药材有金针根、风柜斗草、石橄榄、七叶毛桃、遍地锦、车前草等为主，此类药性均偏凉。②水果。漳州果蔬物产丰富，水果也是漳州人必不可少的食物，随处可见鲜榨果汁摊点，有的甚至三餐以水果为主食，水果大部分性寒凉，而漳州人食用温性水果如榴莲、荔枝、龙眼等也要“冰镇”。③冷饮。漳州属亚热带气候，气温较高，冷饮常年大受欢迎，漳州有名冷食大都由水果、甜食、冰块组成。小儿脾常不足，多食寒凉之物，易伤及脾阳，《小儿病源方论·养子十法》中“要背暖、要肚暖、要足暖、脾胃要温、勿服轻朱”诠释了小儿在饮食方面的注意点及顾护小儿阳气的重要性[15]；④是甜食，漳州人饮食喜甜，在各种有名小吃及主食中放糖。甜食多滋腻，多食甜滋腻碍胃，影响脾胃的运化功能，导致出现脾虚无力或脾虚湿盛；⑤是海鲜，漳州是靠海城市，餐桌上海鲜是必不可少。古来有“鱼生火，肉生痰”之说，海鲜的过量摄入，从中医的角度来说容易导致内火蓄积，而营养的角度来说，海鲜属于高蛋白食物，过食会使体内胶原蛋白的合成出现异常，即产生痰浊，造成积食、上火等症状。

综上，漳州饮食习惯容易造成脾胃受损，加上20世纪80年代以来，漳州饮用水以自来水为主，自来水源自漳平、安溪一带的山泉水，性凉，长期饮用，此辈及下一代人的体质不再是易上火体质，脾胃已不耐受寒凉、滋腻、高蛋白之物等。小儿脾常不足，饮食习惯不当伤脾碍胃,造成积食、脾虚脾湿等体质。《素问·通评虚实论》载：“气满发逆，甘肥贵人，则高粱之疾也”，指出气急发为咳逆，也是由贪食肥甘厚腻所致。《丹溪治法心要·咳嗽》指出:“五更嗽多者, 此胃中有食积, 至此时流入肺经”[16]。小儿慢性咳嗽多以夜间或黎明咳嗽为主，也与积食相关,积滞过久，容易生痰，痰涎壅肺，导致久咳不愈[17]； “脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾胃虚则肺气易损，痰浊内生，痰出不利，发为久咳。临床多见当地小儿咳嗽反复，夜间或晨起咳嗽频繁，有痰或喉间痰音，痰色白兼见泡状，不欲饮食或挑食，口臭，大便或干或稀或正常，舌淡苔白腻或有齿痕，病机辨证为肺脾虚证，兼有积滞。

3 从脾胃治小儿慢性咳嗽

叶天士《临证指南医案·咳嗽》曰：“从来久病，后天脾胃为要，咳嗽久非客症。治脾胃者，土旺以生金，不必穷究其嗽”。因此可从脾胃治慢性咳嗽。赖定源等[18]根据《素问》中“此皆聚于胃, 关于肺”的肺胃相关论，采用肺胃同治法治疗小儿咳嗽, 取得了满意疗效。邹建华等[19]总结汪受传教授治疗小儿慢性咳嗽的临床经验，认为该病的主要病机为脾肺不足，得出小儿慢性咳嗽从脾胃肺论治。众多医家采用“从脾治肺”为施治原则对慢性咳嗽的患儿进行治疗,以“培土生金”[20-22]。杨维华[23]主张肺脾同治，从肺与脾的虚实多少的角度入手，权衡以治。辛秀丽等[15]把小儿慢性咳嗽病因归为脾虚和食积。综上肺脾两脏虚损是本，感受外邪为外因，痰湿为重要的病理产物，小儿慢性咳嗽病机本质正虚邪实。

4 小儿推拿从脾胃治疗小儿慢性咳嗽

小儿推拿手法轻柔，通过对小儿特定穴进行良性刺激，从而激发机体内在的调整功能，达到调节经络，调节脏腑阴阳平衡而防病治病的目的。

4.1 儿推处方多年临床治疗当地小儿慢性咳嗽以消积健脾益肺，化痰止咳为原则。处方为：揉板门(鱼际)、补脾经、揉外劳宫、平肝清肺、揉掌小横纹、顺运内八卦、擦肺俞、勾揉天突、摩腹各2 min；其中板门，健脾和胃、消食化积、畅达一身之气，板门穴在腧穴中又属肺经的鱼际穴，可止咳化痰，清肃肺金，一穴两用健脾消积、化痰止咳；补脾经能健脾和胃化痰；外劳宫温中健脾、和中理气；平肝清肺能清肃肺脏，化痰顺气，平肝经能平肝火，利于肺的清肃，2穴同时操作；掌小横纹为治痰要穴，具有化痰止咳、开胸散结之功；顺运内八卦能行气消积、化痰止咳；肺俞能调和营卫，调补肺气，擦法为温热手法，增强补肺之功；天突能够宽胸理气、通利气道、降痰宣肺；摩腹能调和阴阳、调节五脏六腑、促进脾胃运化水谷、增强患儿的免疫力与抵抗力，临证积滞以顺时针摩腹，加强消食和胃、畅通大便的作用；脾胃虚则逆时针摩腹，可健脾和胃[20]；以上腧穴相配，相得益彰，可健脾益肺，培土生金，增强体质，又可化痰止咳，治疗小儿慢性咳嗽疗效显著。小儿咳嗽预防调护要适寒温,慎起居,增强体质，嘱咐小儿清淡饮食，少牛奶、鸡蛋、海鲜、肉类、甜食等滋腻碍胃食物，禁食辛辣、油腻，忌食生冷瓜果。

4.2 临床疗效2017年11月—2021年5月，笔者在门诊(2016—2019在漳州东铺头社区卫生服务中心工作，儿推门诊量日10例左右；2020年在漳州卫生职业学院附属国医馆兼职坐诊)运用小儿推拿治疗小儿慢性咳嗽46例，连续推拿5 d对比患儿治疗前后的临床症状改善情况。痊愈咳嗽、咳痰等不适症状消失；显效咳嗽、咳痰等症状明显减轻，偶发咳嗽；有效咳嗽、咳痰减轻，症状改善；无效症状均无改善；结果：总有效率达84.78%，取得满意的疗效。见表1。

表1 临床疗效 (例，%)

4.3 医案举隅林某, 女, 8岁。2018年6月16日初诊。主诉:咳嗽1个月余，加重2 d。患儿平素易感冒, 慢性鼻炎病史，自2岁来反复咳嗽, 近1个月一直咳嗽, 服用中、西药 (具体药物不详), 效果不明显，食用遍地锦炖肉汤、炖梨后咳嗽加重。刻下:夜间、晨起频咳, 痰色白、 量可,白天咳嗽较轻, 口臭，纳差,寐欠安，神疲，大便羊屎状,量少，2～3 d一行，舌淡舌中苔黄腻。患儿饮食习惯每日3～5次炖汤，家长认为咳嗽乃外感上火引起，自备多种降火食物给小儿食用。该病诊断为小儿慢性咳嗽, 证属肺脾两虚，痰食互结证， 治以补脾益肺，化痰消积。处方: 揉板门3 min、清脾胃经、揉外劳宫、平肝清肺、揉掌小横纹、顺运内八卦、擦肺脾俞、勾揉天突、下推七节骨各2 min，顺时针摩腹5 min。嘱咐家长给予清淡饮食，禁炖汤、牛奶、鸡蛋、海鲜、甜腻、生冷瓜果等食物。

6月17日二诊：一诊后咳嗽缓解不明显，大便通，量可，上方去下推七节骨、改顺时针摩腹为2 min，加按弦走搓摩36次。6月18三诊：夜间、晨起咳嗽减轻，痰量减少, 晨起咽喉堵塞感，白天偶咳，大便先干后软，口臭明显减轻，食量稍增。处方同二诊，改清脾胃经为补脾经。6月19日四诊：咳嗽明显减轻，夜间偶咳1～2声，痰音不明显，纳可，寐安稳，但无大便，处方同三诊。6月20日家长微信告知患儿无咳嗽，诸症消失，19日晚排便，大便正常。

5 结语

《素问·异法方宜论》提出：“一病而治各不同……地域使然”。要根据不同地域、饮食嗜好，而选择不同的治疗方法。小儿具有“脏腑娇嫩、形气未充”“心肝有余, 肺脾肾常不足”的独特生理特征,加上漳州区域饮食偏嗜习惯，小儿慢性咳嗽标在肺，本在脾胃，治疗上重视脾胃, 可取得较好的临床疗效。从现状看，小儿推拿在临床治疗中已取得不错的口碑，小儿推拿更广泛地运用于小儿慢性咳嗽仍需进一步深入研究。