李莉芬 吴玉鸿

糖尿病肾病(Diabetic nephropathy，DN)的早期治疗对于临床患者而言意义重大，会对患者肾小球实质性改变和肾小球滤过率下降速度产生直接影响，DN早期是影响患者预后结局的关键阶段[1]。目前，临床治疗早期DN主要以血糖控制联合肾功能保护为主要原则，其中血管紧张素受体阻滞剂(Angiotensin receptor blockers，ARBs)可减少蛋白尿、降低肾小球毛细血管压并逆转DN恶化进程，具有良好的肾脏保护作用，是临床治疗早期DN的常用药物[2，3]。但DN病程长且反复性极强，患者通常需要长期接受药物治疗，而ARBs类药物作用靶点较单一，长期用药可能导致患者个体疗效差异加大而影响治疗结局。百令胶囊是补益肺肾中成药制剂，对慢性肾功能不全、DN等肾脏疾病具有良好的辅助治疗效果[4]。强肾健脾通络汤则具有健脾强肾、解毒通络的功效，与百令胶囊联合运用可减少早期DN患者蛋白尿，改善患者预后水平[5]。鉴于此，本研究探讨强肾健脾通络汤联合百令胶囊治疗早期DN的临床价值及对患者肾功能指标的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月—2019年12月北京丰台医院76例脾肾亏虚血瘀型早期DN患者，采用随机数字表法分为对照组38例与研究组38例。2组患者年龄、体质量指数、糖尿病病程、DN病程、性别、基础疾病比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经北京丰台医院医学伦理委员会批准。

表1 2组患者一般资料比较 (例，

1.2 纳入与排除标准纳入标准：①符合《中国成人糖尿病肾病临床诊断的专家共识》解读[6]中DN诊断标准：在排除其他可能导致肾功能损伤因素的条件下，患者血清肌酐(Serum creatinine，Scr)<130 μmol/L，随机尿微量白蛋白mAlb≥30 mg/L，6个月内尿检查连续2次尿白蛋白排泄率(Urinary albumin excretion rate，UAER)在20～200 μg/min，或24 h尿蛋白定量在30～300 μg/24 h；②符合《糖尿病肾脏疾病中医诊疗标准》[7]中DN辨证标准，中医辨证属于脾肾亏虚血瘀型:尿多、尿频，尿浊，气短懒言，头晕多梦，舌暗有瘀斑，脉沉弦涩；③Mogensen 分期[8]：Ⅱ～Ⅲ期；④年龄≥18岁；⑤自愿参与本研究者。排除标准：①Ⅰ型糖尿病；②合并原发性肾脏病变；③合并严重的器质性疾病(如肿瘤)或自身免疫性疾病；④合并精神疾病以及过敏体质；⑤ 合并血小板异常的血液系统疾病。⑥娠期或哺乳期妇女。

1.3 方法基础治疗：对入组患者进行DM教育，治疗期间均严格控制作息与饮食，遵循清淡、营养均衡、少量多餐、优质蛋白原则饮食，禁烟酒及高脂、高蛋白食物，每周保持合理运动；同时根据患者实际情况进行针对性的血糖、血压、血脂控制治疗，维持患者血压与血糖、血脂水平处于理想值(收缩压/舒张压<140/90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)、空腹血糖 <7.0 mmol/L、血脂达标) 。

除基础治疗外，对照组给予ARBs氯沙坦钾(扬子江药业集团四川海蓉药业公司，50 mg/片，国药准字H20080371)，首周50 mg/d，第2周起100 mg/d，1次/d，疗程6个月。研究组在对照组基础上联合百令胶囊、强肾健脾通络汤治疗：给予百令胶囊(杭州中美华东制药有限公司，0.5 g/粒，国药准字Z10910036)，2 g/次，3次/d，疗程6个月；给予强肾健脾通络汤(组方：黄芪20 g,太子参 20 g,黄柏 10 g,当归 10 g,茯苓30 g,白术 10 g,石韦 10 g,葛根10 g,天花粉10 g,虎杖10 g,鸡血藤 15 g)，水煎服，1剂/d，分早晚2次饭后温服，疗程6个月。

1.4 观察指标①中医证候积分：治疗前后参考《糖尿病肾脏疾病中医诊疗标准》[7]对患者尿多尿频、尿浊、气短懒言、头晕多梦等症状进行评分，根据患者临床症状严重程度由轻到重依次给予0～6分，其中0分为无症状，6分为症状严重。②肾功能指标：治疗前后采集患者空腹静脉血样，采用免疫比浊法检测Scr，采用放射免疫法检测血尿素氮(Blood urea nitrogen，BUN)；并收集患者24 h尿液样本，采用酶免疫法检测尿微量白蛋白(micro-albuminuria，mAlb)水平并计算UAER数值。③中西医疗效：治疗结束后评价2组患者临床疗效，疗效标准[6,7]：显效：治疗后中医证候积分降低(尼莫地平法)≥70%、UAER降低>20%、24 h尿蛋白降低>40%；有效：治疗后中医证候积分降低50～60%、UAER降低10%～20%、24 h尿蛋白降低30～40%；无效：不满足上述疗效评价标准。总有效=显效+有效。④药物不良反应：比较2组治疗期间呕吐、腹痛、腹泻等不良反应。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，满足正态分布且组间方差相等的计量资料(年龄、体质量指数、病程、中医证候积分、肾功能指标水平)采用t检验；计数资料(性别、基础疾病、临床疗效、不良反应率)采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者中医证候积分改善情况比较治疗前，2组尿多尿频、尿浊、气短懒言、头晕多梦积分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组中医证候积分均低于本组治疗前，且研究组的尿多尿频、尿浊、气短懒言、头晕多梦积分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者中医证候积分改善情况比较 (分，

2.2 2组患者肾功能指标改善情况比较治疗前，2组Scr、BUN、mAlb、UAER水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组Scr、BUN、mAlb、UAER水平均低于本组治疗前，且研究组Scr、BUN、mAlb、UAER水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者肾功能指标改善情况比较 (例，

2.3 2组患者中西医疗效比较研究组疗效总有效率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.146，P<0.05)。见表4。

表4 2组患者中西医疗效比较 (例，%)

2.4 2组患者药物不良反应率比较研究组与对照组的总不良反应率比较，差异无统计学意义(χ2=0.140，P>0.05)。见表5。

表5 2组患者药物不良反应比较 (例，%)

3 讨论

DN是糖尿病常见的微血管并发症，临床患者主要表现为肾小球滤过率进行性下降，部分患者还伴随尿蛋白排泄增多症状，若未经有效治疗可能导致病情迁延并最终发展为终末期肾脏病(End stage renal disease，ESRD)，具有极强危害性[8-10]。大量临床研究表明，对早期DN患者采取积极治疗能够有效延缓患者病情进展，预防ESRD的发生[11，12]。因此如何在保证安全的前提下优化患者治疗结局、提高患者预后水平是临床医生应当考虑的重点问题。DN是一种顽固性极强的终身性疾病，目前临床尚缺乏根治方法，患者需要长期服用肾功能保护药物以控制病情，而以氯沙坦钾为代表的ARBs长期服用易因耐药性的产生而影响治疗效果。中医将DN归为“消渴肾病”范畴，在该病的辨证论治中积累了丰富临床经验，天然中药与西药的联合运用可有效减少DN患者蛋白尿，保护患者肾功能，改善患者预后水平[13]。鉴于此，本研究采用在常规ARBs用药基础上联合强肾健脾通络汤与百令胶囊治疗早期DN，探讨该方案治疗早期DN的临床价值。

糖尿病患者的蛋白尿与肾气亏损和脾气虚弱有关，久病肾气封藏失职，固精无力;脾气亏损，升清摄精无权，从而导致精微物质外泄，最终引发DN[14]。本研究在ARBs用药基础上联合强肾健脾通络汤与百令胶囊治疗早期DN，结果显示治疗后研究组的中医证候积分与血Scr、尿mAlb水平均低于对照组，与邱作成等[15]的研究对应，表明强肾健脾通络汤联合百令胶囊可改善早期DN患者临床症状，降低尿白蛋白水平，促进患者肾功能的恢复。结果还显示，研究组的疗效总有效率高于对照组，与杨冰等[16]研究相符，表明联合强肾健脾通络汤与百令胶囊治疗早期DN的疗效优于常规ARBs单独用药。对导致2组差异的可能机制分析如下：①现代药理学已证实，百令胶囊具有抑制肾小球基底膜增厚、促进肾小管上皮细胞修复等作用，因此可有效抑制早期DN患者肾小球滤过率进行性下降速度，保护患者肾功能；不仅如此，百令胶囊还可减少氧自由基的产生进而减轻肾组织的氧化应激损伤[17]。②强肾健脾通络汤以黄芪、太子参为君，黄芪补气为主，行气化水，益气摄精，太子参益气健脾，养阴生津；白术、茯苓可健脾和中利水渗湿，石韦清利膀胱，利水通络，黄柏泄虚火而坚肾阴，当归、鸡血藤、虎杖则具有培本固元、补肾益精、活血散瘀之功效，诸药合用，益气扶正以治本，活血行水以治标，共奏益肾健脾、利湿消肿之效。若见面色白，四肢不温，属肾阳偏虚，酌加淫羊藿9 g，巴戟肉9 g以温补肾阳；若见咽干舌红少苔，为肾阴偏亏，酌加女贞子9 g，墨旱莲15 g以滋补肾阴；若蛋白尿较多，酌加玉米须30 g甘平健脾渗湿。百令胶囊与之联用可有效改善早期DN患者肾功能，减少蛋白尿[18]。

综上所述，强肾健脾通络汤联合百令胶囊治疗早期DN的疗效良好确切，可促进患者肾功能恢复，改善患者临床症状，减少尿蛋白量，具有临床推广应用价值。