袁晓玲 张秀胜

特发性膜性肾病(Idiopathic membranous nephropathy,IMN)是一种肾小球炎症性自身免疫性疾病，临床可表现为肾病综合征或无症状性蛋白尿，近年来发病呈逐年上升、年轻化趋势，且最终可恶化演变为慢性肾功能衰竭[1]，严重影响了患者的生活质量。然而目前尚无特效疗法，近些年来研究发现，中医药治疗IMN可取得较好的临床疗效[2-4]。笔者采用自拟益肾清利方在改善IMN患者中医临床症状、稳定病情、控制蛋白尿等方面取得了一定效果，对临床具有一定的指导意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年10月—2021年10月张家港市第一人民医院风湿肾病科门诊、住院明确诊断为IMN的患者60例，按随机数字表分为试验组30例、对照组30例。试验组中男17例，女13例；年龄20～65岁，平均(40.20±10.69)岁；病程3～13个月，平均(7.23±2.39)个月。对照组中男14例，女16例；年龄17～63岁，平均(40.13±13.25)岁；病程2～12个月，平均(8.57±3.19)个月。2组一般情况比较，具有可比性(P>0.05)。

1.2 诊断标准西医参照2003年中国中西医结合肾病专业委员会拟订标准及《3200个内科疾病诊断标准》[5]中IMN的诊断标准。中医参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]慢性肾炎肾虚湿热型标准拟定。主症：腰脊酸痛，疲倦乏力，皮肤疖肿、疮疡或咽喉肿痛，小溲黄赤、灼热或涩痛不利，面目或肢体浮肿。舌红，苔黄腻，脉滑数。

1.3 纳入标准符合IMN西医诊断标准；同时中医具备2项主症以上，且符合肾虚湿热证之舌苔、脉象。年龄在15～75周岁，性别不限。高血压病、高血脂能够有效控制。24 h尿蛋白定量>3.5 g；血SCr<177 μmol/L。

1.4 排除标准传染性疾病；各类继发性肾小球疾病；合并有严重的心、脑、肝等原发性疾病；妊娠或哺乳期妇女。

1.5 方法

1.5.1 治疗方法对照组：基础治疗予RAS阻断剂，贝那普利10 mg，1次/d；泼尼松0.5 mg/(kg·d)、雷公藤多苷片10 mg，每日2次。治疗2个月。试验组：在上述药物基础上加用自拟益肾清利方。组方：黄芪30 g，山萸肉10 g，制何首乌10 g，石韦10 g，蜀羊泉10 g，黄柏10 g，六月雪10 g，泽泻10 g，炙甘草6 g。中药汤剂250 ml，水煎服，日1剂，早晚分服。治疗2个月。

1.5.2 观察指标24 h UTP、ALB；血常规、肝功能(ALT)，分别于治疗前、治疗后4周、治疗后8周观察1次，于第8周进行疗效判定。

1.5.3 疗效判定标准参照2003年第七届全国中西医结合肾病学术会议提出的标准[7]。临床控制：尿蛋白持续<0.3 g/24 h，白蛋白≥35 g/L；显著缓解：24 h尿蛋白定量降低≥50%，血白蛋白≥30 g/L；有效：24 h尿蛋白降低≥25%，<50%；无效：24 h尿蛋白无增加或减少。

1.5.4 统计学方法运用SPSS 22.0软件进行统计分析，定性资料采用卡方检验，定量资料符合正态分布用t检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后24 h UTP及ALB比较治疗2个月，2组患者24 h UTP均较治疗前下降(P<0.05)，ALB均较前升高(P<0.05)，且试验组均优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前后24 h UTP及ALB比较 (例，

2.2 2组患者临床疗效比较试验组总有效率达93.3%，对照组83.3%。2组比较，P<0.05，差异具有统计学意义。见表2。

表2 2组患者临床疗效比较 (例，%)

2.3 2组患者安全指标评价比较治疗8周，对照组出现1例肝功能轻度异常患者；试验组患者血常规、肝功能(ALT)未见异常改变。说明益肾清利方安全、无毒副作用。

3 讨论

中医学并无IMN一名，根据患者乏力、浮肿、蛋白尿等临床表现，可属中医学“水肿”“虚劳”“慢肾风”等病证范畴。研究表明，30%～50%的IMN患者如果未经规范、有效治疗，最终可进展至终末期肾病，严重影响了患者的生活质量，给家庭、社会带来严重负担[8]。陈嘉等[9]通过研究发现，舒张压及平均动脉压是特发性膜性肾病疾病进展的独立危险因素，早期检测及控制高血压病，特别是舒张压，可能会改善IMN 患者肾脏预后。一般认为，此病是在先天肾虚、正气不足基础上，饮食不节，损伤脾胃，导致脾肾功能失调，水湿不化，感受热毒，湿从热化，则生湿热。《医方考》记载：“下焦之病，责之湿热”。现代研究亦表明，湿热之邪是慢性肾病进展的重要因素，炎细胞的渗出、炎症介质的释放等过程均与湿热相关[10]，为此，清利湿热即可延缓IMN进展。笔者认为，此病以脾肾气虚为本，湿热蕴结为标，“肾虚湿热”乃IMN的核心病机，以肾虚为本，治以补益肾气、清利湿热，自拟益肾清利方，方中重用黄芪益肾气、壮脾胃、升阳固表、利水消肿、大补肾脏之元气，是为君药，现代药理学研究表明[11]，生黄芪有效成分可有效抗炎抑制炎症反应、提高免疫力、改善肾功能。山萸肉补益肾精、具有抗炎、保护内皮细胞及调节免疫等作用[12]；制何首乌补益肝肾、养血固精，有抗氧化、抗炎症反应、增强免疫功能、调节脂质代谢、降低蛋白尿等疗效[13]，共为臣药。佐以石韦、蜀羊泉、黄柏、六月雪上清肺热，下利膀胱湿热，文献报道其保肾、利尿消肿、降压、控制蛋白尿的作用较好[14]。六月雪性凉，具有清热利湿、舒筋活络的作用，其能修复肾小球基底膜的损伤，促进纤维组织吸收，修复废用的肾小球而清除蛋白尿[15]。泽泻健脾利湿，杜绝水湿之源，改善水肿症状。少使炙甘草以调和诸药，同时避免滋腻助湿，加重水肿。诸药合用，共奏补肾益气、清热利湿之效，祛邪不伤正，扶正不恋邪，补泻共施，标本兼顾。

现代西医研究发现[16]，以PLA2R、THSD7A 为代表的靶抗原和易感基因的发现，在分子层面和基因层面揭示了IMN的病因。研究表明黄芪水提物、有效成分黄芪甲苷，具有抑制炎症反应、调节免疫功能、保护肾脏单元、清除氧自由基、保护细胞膜等作用[17]，从而降低尿蛋白，从根本上治疗膜性肾病。

本研究表明，在基础降压、抗炎、抑制免疫等治疗上辨证选用益肾清利方，可有效改善患者临床症状，稳定病情。经治疗，2组患者24 h UTP均较前下降，ALB均较前升高，试验组总有效率可达93.3%，优于对照组83.3%，差异具有统计学意义。这表明2组均可减少尿蛋白定量，升高血白蛋白，且试验组优于对照组。治疗后，试验组患者血常规、ALT未见明显异常，这表明益肾清利方安全、无毒副反应。杨永超等[18]亦发现，中西医结合治疗IMN同样可保护肾单元，降低蛋白尿。临证中，对于肾脏疾病的治疗，饮食调摄尤其重要，可有效延缓疾病的进展。《备急千金要方》云：“大凡水肿病难治，瘥后持续，须慎于口味”。梁小雨等[19]认为，生活中，患者应减少水、盐、脂肪的摄入，并根据肾功能肌酐高低，调整蛋白质的摄入量和种类。这对提高机体的免疫力、稳定机体内环境、减轻肾脏负担、促进疾病缓解和减少疾病复发等方面，都有十分重要的作用[20]。

综上所述，肾虚湿热是IMN的重要病理环节，益肾清利法乃治疗大法，可贯穿始终。结合临床，精准辨证，方可提高疗效，更好服务于患者。但是本研究为小样本研究，观察时间较短，对于自拟益肾清利方的作用机制尚需进一步研究探讨。