张晓邦 王彩霞△ 翁 姣 武 爽

泄泻是中医病名，《黄帝内经》中将其称为“诸泄、肠澼、肠僻、注下”等，是由于脏腑虚弱，情志因素，感受外邪或饮食所伤等引起的大便次数增多，便质溏薄甚或完谷不化，泻下如水样的病证，相当于现代西医学的功能性腹泻、肠易激综合征、炎症性肠病等以腹泻为主症的疾病[1]。李德新教授从医50余载，熟谙经典，学验俱丰，学贯中西，一生致力于脾胃学说的探究。本研究收集、整理了李德新教授治疗泄泻的医案，通过古今医案云平台的数据挖掘技术对其治疗泄泻的用药规律进行探求，以期为临床上治疗泄泻提供新的治疗思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究以2012年7月—2012年12月李德新教授在辽宁中医药大学附属医院名医巷出诊期间，收集的诊断为“泄泻”的病历扫描件和从中国知网、万方、维普和校图书馆查阅的李德新教授的“泄泻”相关医案作为资料来源。从中筛选出患者资料信息(姓名、性别、年龄)、就诊日期、初复诊情况和辨证治疗(病名诊断、证型诊断、处方用药)信息完整的医案，以初诊病历为来源，建立处方用药数据库。

1.2 纳入标准符合中医泄泻诊断标准；医案记录完整；使用中药治疗；中药处方内容完整。

1.3 排除标准未按规定用药，或资料不全影响疗效判断；与处方有关的药物组成、药物剂量等信息不完整。

1.4 方法

1.4.1 数据录入将上述收集的医案信息双人双次录入Excel表，并由第三人进行数据核查，以确保数据录入的准确性。

1.4.2 数据标准化将录入完成的数据库导入古今医案云平台，通过软件中的“医案标准化”对数据库进行标准化操作，参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》[2](2021年11月版)将证候进行标准化；将处方中少量的药物别名参照《中华人民共和国药典》[3]进行规范，如“焦白术”规范为白术，“云苓”规范为茯苓，“扁豆”规范为白扁豆等。

1.4.3 软件选择本研究采用古今医案云平台(WEB端)对标准化的数据进行挖掘分析。包括药物频次统计、药物属性(性味、归经、功效)、关联分析、聚类分析、复杂网络分析等多种算法进行结果分析。

2 结果

2.1 高频药物用药频次分析共纳入295份处方，共涉及药物129味，用药共计3531次。中药使用频次由高到低排名前20位的药物，其中排名前5位的药物分别是炙甘草、白术、茯苓、党参、黄芪，其使用频率分别为100.00%、97.97%、92.88%、86.44%、66.78%。见表1。

表1 常用高频药物

2.2 用药功效分析进一步对所用中药功效进行研究，发现排在前5位的分别为益气复脉、补脾和胃、燥湿利水、止汗、健脾益气，其出现的频次分别为295次、295次、289次、289次、289次。见表2。

表2 用药功效分析(前5位)

2.3 用药药性分析对所用中药四气进行分析，发现药物药性以平、温为多见，分别出现1473次、856次，所占比例分别为41.72%、24.24%。见表3。

表3 用药药性分析

2.4 用药药味分析对所用中药五味进行分析，发现甘味、辛味、苦味药物出现次数最多，分别出现2104次、1074次、985次，所占比例分别为59.59%、30.42%、27.90%。见表4。

表4 用药药味分析

2.5 用药归经分析对所用中药归经进行分析，发现药物归经主要以脾经、肺经、胃经为主，分别出现2293次、1739次、1376次，所占比例分别为64.94%、49.25%、38.97%。见表5。

表5 用药归经分析

2.6 药物关联分析对所有处方进行关联规则分析，设置置信度≥0.5，支持度≥0.6，炙甘草多做调和药使用，在关联分析时进行剔除，结果得出12条关联规则，按照支持度高低进行降序排列，以“白术—茯苓”这一药对出现频次最高，其次是“白术—党参”“茯苓—党参”等。见表6。

表6 药物关联分析

2.7 药物聚类分析对所有使用频次≥50的中药进行聚类分析，距离类型为欧式距离，聚类方法为最长距离法，以欧式距离≥12进行分组，可得到5组核心聚类群。第1组：黄芪—柴胡—党参—茯苓—炙甘草—白术；第2组：山药—山萸肉；第3组：葛根—肉豆蔻—诃子；第4组：五味子—芡实—升麻—乌梅；第5组：鸡内金—莲子—白扁豆—干姜—陈皮。见图4。

图4 中药聚类分析树状图

2.8 复杂网络分析通过古今医案云平台进行复杂网络分析，将边权重设置为60，对药物进行过滤，提取治疗泄泻的19味核心中药，具体为白术、炙甘草、茯苓、党参、黄芪、柴胡、山药、肉豆蔻、诃子、葛根、鸡内金、莲子、五味子、山萸肉、芡实、升麻、干姜、陈皮、白扁豆。见图5。

图5 复杂网络分析图

3 讨论

泄泻之为病，病位主要在肠，其主病之脏责之于脾，与肝、肾两脏也密切相关。《景岳全书》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃”。脾胃虚弱，脾胃功能失健，不能正常运化水液，清浊不分，水谷并走大肠，从而发为泄泻；肝主疏泄，若肝郁气滞，情志不畅，从而肝失疏泄，横逆犯脾，致使肝脾不和，亦会导致泄泻；肾阳为命门之火，若肾阳虚衰，火不暖土，脾失温煦，则肠寒而泄。李德新教授认为引起泄泻的主要病因有感受外邪，饮食所伤，情志失调，脏腑虚弱等，但均是脾胃运化功能障碍而引起的[4]。

古今医案云平台是由中国中医科学院中药信息研究所研发的中医药数据挖掘软件，具有多种数据分析方法，可对医案数据进行多维度的分析探索，是名老中医经验传承的优秀平台[5]。

本研究频数统计结果显示，李德新教授治疗泄泻的高频用药包括炙甘草、白术、茯苓、党参、黄芪、柴胡、山药、肉豆蔻、诃子、葛根等，皆为健脾益气，收敛固涩之类，兼有升阳止泻之品。其中炙甘草的使用频次最高，炙甘草性甘、平，可补脾和胃，益气复脉，《雷公炮制药性解》提到：“炙则健脾胃而和中”，除补脾益气之功以外，亦起到调和方中诸药之效。频次排在第2位的是健脾益气药白术，其使用频率高达97.97%，相关研究表明白术水煎液及多糖对腹泻有良好的缓解作用，能够调节脾虚泄泻型大鼠的肠道菌群，且麸炒后止泻作用更佳[6]。白术味苦、甘，性温，有补气健脾、燥湿利水、止汗、安胎的功效，《医学启源》云：“除湿益燥，和中益气，温中，去脾胃中湿，除胃热，强脾胃……止咳，安胎”。李德新教授认为补脾重在运脾，纯用补益，反使脾胃呆滞不运，白术可健脾助运兼燥湿利水，是为治疗泄泻之要药。频次排在第3位的是茯苓，茯苓利水渗湿，健脾宁心，《神农本草精读》有云：“茯苓气平入肺，味甘入脾，肺能通调，脾能转输，其功在于利小便一语”。茯苓淡渗利湿之功，可使肠中水液通过小便排出，从而达到止泻的疗效，现代研究发现茯苓的利尿作用是通过茯苓素的醛固醇受体拮抗作用，从而促进机体水液的代谢[7]。岳上赛等[8]认为茯苓与健脾益气类药物同用，寓通于补，补而不滞，乃补渗兼施之体现，使水气得利，水道自通。

通过药物属性分析可知，李德新教授治疗心悸药物的四气以平、温为主，五味以甘、辛、苦为主，甘味可以缓急，补虚，补益后天脾胃；辛味能起到发散、行气、行血的作用，若水湿、饮食阻于肠中或湿热蕴结，肠络受损引起的泄泻，宜兼顾行气活血，以达行气导滞，行血则便脓自愈之效；苦味能泄、能燥、能坚，泄泻日久必伤人体阴液，苦能燥湿，又能坚阴。药物归经统计结果显示，药物归脾经者最多，其次是肺经、胃经，其他脏腑也有所涉及。泄泻无论由于外感、情志或是脏腑虚弱，其最终均是归咎于脾病湿胜，脾胃运化失调，以致肠道不能分清泌浊，传导功能失司。药物功效以补脾、益气为主要，其次是燥湿利水之类，多选用白术、茯苓、党参、黄芪等，补中有泻，兼顾利水燥湿。《诸病源候论·泄泻源流》中就提到“是泄虽有风、寒、热、虚之不同，要未有不源于湿者”。《沈氏尊生书》也有云：“泄泻脾病也，脾受湿而不能渗泄，致水入大肠而成泄泻”。李德新教授认为泄泻多是由于本虚标实或虚实夹杂，脾虚为本虚，湿盛为标实，往往二者相兼致病，互为因果，《医宗必读·泄泻门》中就有“泄皆成于土湿，湿皆本于脾虚”之说。故治疗时应标本兼顾，健脾益气，运脾化湿双管齐下。

通过关联规则分析结果可得，临床治疗泄泻用药时应注重白术、茯苓、党参、黄芪、柴胡等药物之间的配伍应用，反映出李德新教授治疗泄泻多以健脾益气，利水燥湿，兼顾升提气机为大法。李德新教授认为久泻之患者，其脾气必伤，以致中气下陷，若一味补益效果并不明显，应佐以升提之品，鼓舞脾胃阳气上升，恢复中焦气机之升降，黄芪、柴胡共同配伍，其药性趋上，能有效地升提脾胃之气。

通过聚类分析可将高频药物分为5组，第1组：黄芪-柴胡-党参-茯苓-炙甘草-白术，主要是健脾益气，燥湿利水之类，取四君子汤之义，调补后天之本，又兼顾湿胜之标；《素问·气交变大论》有云：“清气在下，则生飧泄”，柴胡、黄芪又可鼓舞脾胃阳气上升，使清气上升，浊气下行，从而止泻。第2组：山药-山萸肉，山萸肉补益肝肾，收敛固涩；山药健脾，补肺，固肾，益精，《本草纲目》有云:“益肾气,健脾胃,止泄痢,化痰涎,润皮毛”。第3组：葛根—肉豆蔻—诃子，葛根升阳止泻；肉豆蔻温中行气，涩肠止泻；诃子涩肠止泻，为治疗久泻之要药。第4组：五味子—芡实—升麻—乌梅；五味子收敛固涩，益气生津；乌梅敛肺，涩肠，生津；芡实补脾止泻；升麻可升举阳气，为治疗久泻中气下陷的常用药。第5组：鸡内金—莲子—白扁豆—干姜-陈皮，可再细分为3类，第1类：鸡内金健胃消食，可治疗食积肠道引起的泄泻；第2类：莲子补脾止泻，白扁豆健脾化湿和中，陈皮理气健脾，燥湿化痰，三者常用于脾虚湿盛之泄泻；第3类：干姜温中散寒，取其辛温之性以疗虚寒，用于中脏虚寒之泄泻。

通过复杂网络分析，得出核心药物组合为白术、炙甘草、茯苓、党参、黄芪、柴胡、山药、肉豆蔻、诃子、葛根、鸡内金、莲子、五味子、山萸肉、芡实、升麻、干姜、陈皮、白扁豆，可认为是补中益气汤合参苓白术散加减化裁而来，共奏健脾益气、升阳固涩、渗湿止泻之功，充分体现了李德新教授在泄泻的临证治疗中“补脾重在健脾，治泄善用升提”的遣方思路。相关研究发现参苓白术散具有调节胃肠运动、修复胃肠黏膜、调节肠道菌群平衡及增强免疫的功能，能较好地治疗肠易激综合征[9]。补中益气汤是益气升阳法的代表方, 临床上对脾虚泄泻有良好的疗效，相关实验表明其可以通过提高SGLT1蛋白的表达, 促进p38MAPK/Ezrin通路中蛋白的磷酸化从而降低实验大鼠的腹泻指数，亦可促进脾虚泄泻大鼠小肠黏膜损伤的修复,上调SGLT1、GLUT2、NHE3 mRNA表达,从而促进葡萄糖及水、钠的吸收[10，11]。

4 结论

综上，本研究借助古今医案云平台，对李德新教授治疗泄泻的295则医案进行标准化处理，通过数据挖掘方法对其进行了药物频次、药性、药味及归经频次、关联规则、聚类分析和复杂网络分析，初步发现李德新教授治疗泄泻的医案中，高频药物有炙甘草、白术、茯苓、党参、黄芪、柴胡、山药、肉豆蔻、诃子、葛根等。药物属性四气以平、温为主，五味以甘、辛、苦为主，归经以脾、肺、胃经为多，功效以补脾、益气为主要，其次是燥湿利水。处方中常用药对有“白术—茯苓”“白术-党参”“茯苓-党参”等。核心药物组合为白术、炙甘草、茯苓、党参、黄芪、柴胡、山药、肉豆蔻、诃子、葛根、鸡内金、莲子、五味子、山萸肉、芡实、升麻、干姜、陈皮、白扁豆，可认为是补中益气汤合参苓白术散加减化裁而来。李德新教授治疗泄泻以健脾益气，燥湿利水，兼顾升提为主，具有“补脾重在健脾，治泄善用升提”的治疗特点，可为临床上中医药治疗泄泻提供一定的借鉴与参考。