黄大明 黄琛

（1 山东省淄博市桓台县中医院 神经外科，山东 淄博 256400；2 江苏省南京中医药大学 研究生，江苏 南京 210000）

Bell麻痹又称特发性面神经麻痹，是临床常见病。Bell面瘫是急性发作的、特发性的单侧周围性面神经麻痹，是一种自限性、非进行性，可自发缓解，不危及生命的疾病[1]。Bell可发生于任何年龄，10～29岁发病率明显增加，30～69岁发病率比较高，两侧面神经发生Bell面瘫的概率相等；本病通过积极治疗痊愈或自然完全恢复者占70%～90%，有10%～25%的患者会留有不同程度的面神经功能障碍，对患者面神经功能障碍进行面神经分级，常用有House-Brackmann（H-B）分级[2-3]。早在1953年Proud[4]初次提出了通过磨开面神经出颅的骨管来减压的理论。面神经减压术能减轻面神经损伤患者的神经水肿，解除面神经骨管物理压迫，同时促使非变性神经纤维自我修复和再生，是近年来Bell麻痹治疗常用的一种手术方式，对于面神经功能恢复十分有利。面神经是在颅骨骨管内走行最长的脑神经，在颞骨内走行约30 mm。颞骨骨折时，易伤及颞骨内面神经而引起的周围性面瘫，其中外伤性面瘫约占17%[5]。由于创伤性面瘫多合并颅脑损伤，且治疗常被延迟。我们认为，面神经减压术是治疗Bell的较好选择方法，且治疗时间越早越好。本研究回顾性分析2017年6月至2022年11月我院神经外科经乳突面神经管次全程减压术治疗46例顽固性周围性面神经麻痹及19例面神经梳理术治疗后遗症患者的临床资料，探讨其安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 46例患者中，男性14例，女性32例；年龄为37～83岁，中位年龄55.5岁。46例患者的术前病程为1个月～10年，其中，创伤性颞骨骨折面瘫4例（车祸2例，摔伤2例）时间为1～2.5个月。面瘫后遗症的病程为20个月～10年，多在3～5年。病因：车祸伤2例，摔伤2例；病毒、带状疱疹及受凉、熬夜、过度疲劳后引起面瘫42例（有联带运动症状20例）。面瘫程度按House-Brackmann（H-B）分级标准分为6级Ⅲ～Ⅳ级10例，Ⅴ级10例，Ⅵ级5例。左侧面瘫22例，右侧面瘫24例（其中双侧面瘫4例）。本研究符合《赫尔辛基宣言》原则，患者或家属均知情同意，并签署手术知情同意书。

纳入标准：①颞骨骨折致创伤性面瘫，病程≥3周，H-B分级Ⅲ级以上，面神经肌电图检查重度损伤，保守治疗无效。②周围性面神经麻痹，面神经肌电图检查功能无恢复，损伤达85%以上，保守治疗无效，症状明显加重。③非外伤引起的周围性面瘫，对于发病14 d内完全瘫痪的急性面神经麻痹的患者。④面神经肌电图显示面神经变性＞90%，及缺乏肌电活动的患者，应考虑尽早行面神经减压术手术干预。⑤治疗2周，病情无改善，且进行性加重者，尽早行面神经减压术。⑥保守治疗1个月，无效，面瘫H-B分级Ⅳ级及以上者。⑦保守治疗3个月，效果差，面瘫H-B分级Ⅲ级及以上者。⑧保守治疗3个月，效果一般或差，出现明显联带运动者，行面神经减压及面神经梳理术。

1.2 影像学资料 术前所有患者均行常规颅脑CT平扫，及颞骨CT薄层扫描，及冠状位、矢状位检查，了解面神经及面神经管的大小、长度，乳突气化情况及有无乙状窦前移（小于1 cm）情况，以及对于创伤性面瘫患者颞骨骨折部位等情况。

1.3 神经电生理检查资料 患者术前行双侧面神经肌电图检查。

1.4 手术方法 所有患者均行气管插管全身麻醉下，平卧位，患侧肩下垫枕，头偏向健侧，行患侧耳后0.5 cm弧形切口，行面神经管次全程减压术治疗，有连带运动后遗症者，同时给予面神经梳理术。以茎乳孔、二腹肌嵴、砧骨短脚定位面神经垂直段，磨钻解剖面神经垂直段，并经乳突腔减压面神经垂直段，去除骨质达二腹肌沟，向前到茎乳孔，向上开放面神经，经面神经隐窝减压锥曲段及近端水平段，剪开面神经包膜减压，大部分面神经水肿。对于面瘫后遗症患者，松解粘连，并行面神经梳理，用1 mL无菌注射器针头，顺面神经走行方向梳理，2～3道。最后，靠近面神经一层浸少许鼠神经因子液胶原蛋白，再用无菌、干燥胶原蛋白填骨槽，缝合肌层及皮下，对合良好，不缝皮。干燥明胶海绵及无菌纱布条覆盖切口，无菌敷贴贴敷。

1.5 随访及评估方法 术后1、3、6、12、24个月随访患者。采用面神经功能House-Brackmann（H-B）分级评价面神经功能，同时，参考面神经肌电图的复查结果。疗效评价标准：术后面神经功能恢复至H-B分级Ⅰ、Ⅱ级为优，恢复至Ⅲ-Ⅳ级为良，H-B分级V、Ⅵ级为差。

2 结果

2.1 术中结果 打开面神经鞘膜减压面神经，可见大部分面神经水肿，减压后，水肿神经溢出面神经管；部分面神经局部苍白或局部缩窄暗红，减压后神经颜色逐渐恢复正常。有联带运动患者，部分患者面瘫多年，术中可见面神经水肿明显，大部分面神经粘连较重，垂直段明显。

2.2 并发症 46例患者中，术中出现水平半规管局部破损1例，上鼓室开放2例，眩晕2例，半月减轻，2个月痊愈，头晕10例，1周改善。术后听力下降5例，耳鸣10例，1～2个月好转。乙状窦术中轻微渗血2例，外耳道轻度破损、出血2例，鼓膜下淤血1例，1个月好转。术后无脑脊液漏，无感染等严重并发症。

2.3 随访结果 46例患者的随访时间为2～24个月，平均16.84个月。至末次随访，46例患者中，H-B分级为Ⅰ级5例，Ⅱ级19例，Ⅲ级8例，Ⅳ级为5例，Ⅴ4例，Ⅵ级4例；疗效：优24例（52.17%），良13例（28.26%）。

3 讨论

Bell面瘫、颞骨骨折、中耳乳突病变及带状疱疹病毒等均能引起周围性面瘫。周围性面瘫的病因包括感染、车祸损伤、外伤、神经类疾病、代谢性疾病和寒冷凉风的刺激、过度疲劳、难以承受的不良心理刺激、上呼吸道感染、妊娠等[1,4]。Bell面瘫是周围性面瘫的主要病因，占周围性面瘫的61%～76%[4,6-7]；外伤性周围性面瘫中头部外伤引起的颞骨骨折是导致周围性面瘫的主要原因。创伤性面瘫常见于车祸引起交通事故，大多数为颞骨骨折引起，面神经减压术是治疗颞骨骨折导致创伤性面瘫的首选方法。面神经电图（ENoG）[8]结果可以预测康复的预后。面肌电图（EMG）[9]是描述急慢性面瘫面肌状况较好的方法。

Bell面瘫的确切发病原因仍不清楚，主要以神经缺血学说和病毒感染学说为主。部分Bell面瘫是在受寒冷和凉风刺激后引起血管的运动神经反射，导致神经营养血管痉挛收缩致使神经缺血、水肿、受压。面神经进入内听道后便一直在弯曲狭窄的骨管内走行，是人体内居于骨管中最长的神经，容易引起缺血性损害。面神经管是指从膝状神经节到茎乳孔段，该段走行于骨管内，中间神经与面神经运动支被纤维膜包裹在一起，位置恒定[1]。

面神经损伤后，其神经内压的改变是病理学改变的重要特征之一。面神经内压升高见于许多面神经疾患，如面神经损伤、Bell面瘫、Hunt综合征等。有人研究发现，面神经损伤后第3天，面神经内压即明显升高，1周末达高峰，为正常的4～5倍，2周后逐渐下降。面神经损伤后其神经内压的变化及其发生机制可能与下列因素有关：①神经内水肿，神经外膜及神经束膜限制了神经内容物的扩张；同时，神经束膜及内膜无毛细淋巴管，出现束膜下水肿则不容易引流。②与轴浆肿胀有关的胞质体积增大、神经膜细胞增生，引起神经内压升高。③面神经骨管的限制与压迫。另外，肿胀的神经压迫神经内微血管，引起供血和回流的障碍，从而加剧神经内压的升高，导致轴突和神经内膜小管的坏死。④周围性面瘫的病理生理：面神经很敏感，各个节段受到外部刺激，如冷刺激、感染、挤压等损伤均会发生水肿，加之面神经走形的面神经骨管既坚硬又窄而长且曲折，就会造成一种恶性循环，骨管的存在使神经鞘内压力升高且无法解除，血供也因此受到阻碍，面神经缺血缺氧，导致面神经麻痹产生。外伤或继发导致组织血运减少或中断时，神经因缺血缺氧水肿，神经内膜微血管内皮细胞间出现渗漏，造成神经内膜水肿、压力升高，而膜内高压致使穿支血管受压闭塞，进一步加重神经的缺血缺氧，另外神经束膜相对坚韧，内压升高神经的传导和轴浆运输受阻，造成神经缺血缺氧的恶性循环，最终导致传导阻滞和神经功能障碍。面神经减压术机制：有学者提出对于非病毒感染引起的周围性面瘫应尽早行面神经减压术[10]。有文献指出对于发病14 d内完全瘫痪的急性面神经麻痹的患者，如果面神经电图检查提示面神经变性超过90%（及缺乏肌电活动）的患者，应行手术干预[11]。面神经减压手术通过磨除面神经周围骨管，解除骨管对水肿面神经的压迫，使得水肿的面神经压力降低，保障神经血液循环畅通，减轻面神经的损伤，促进面神经功能恢复，使患者面瘫症状好转[12-13]。

House-Brackmann分级法是House于1983年提出的一种主观综合分级法，后经Brackmann的修改，于1985年正式发表了House-Brackmann分级法。并在第五届国际面神经外科专题研讨会上被推荐，亦被美国耳鼻咽喉头颈外科学会面神经疾病委员会采纳为分级标准，得到了国际上多数人的认同。见表1。

表1 House-Brackmann分级法（HBGS）（1985年）

面神经减压术的主要目的是解除面神经管内面神经的压力，改善其血液供应，促进面神经功能的恢复，疗效显著。本研究发现，采用经乳突面神经管次全程减压术治疗顽固性周围性面神经麻痹及面神经梳理术治疗后遗症的患者，可有效促进面神经恢复及后遗症症状的改善，患者的术后疗效较好，可有效改善面瘫症状，减少术后并发症的发生，该术式较为安全、有效。但本研究为回顾性分析，且病例数较少，且本研究面瘫预后的影响因素较多，个体差异可能会影响最终的分析结果，因此后续研究需进行前瞻性、大样本的验证。