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肺癌术后防复发辨证思路浅谈*

2023-03-23傅晓青杨雪飞张志娣

浙江中医杂志 2023年1期
关键词:胆南星癌毒莪术

王 君 傅晓青 杨雪飞 张志娣#

1 杭州市西溪医院 浙江 杭州 310023

2 杭州市中医院 浙江 杭州 310007

肺癌作为全球发病率和死亡率第一的肿瘤[1],严重影响患者的生命健康,手术是治疗的首选,但术后复发和转移仍是治疗的难点,中医药对预防肺癌术后复发转移有着独特的优势[2]。张志娣主任中医师,系浙江省名中医,在临床诊治40余年中,对肺癌的术后防治颇有心得。吾有幸跟师学习,总结其辨证思路及遣方用药如下。

1 匡扶正气为首要

根据临床症状、体征,肺癌属于中医学中的“肺积”“喘咳”“肺胀”等范畴。《素问·评热病论》云:“邪之所凑,其气必虚。”指出了正气不足是发病的关键,肺为娇脏,易受邪气的侵袭,手术外伤致气虚血虚,进一步的放化疗、靶向治疗被认为大热大燥之剂[3],人体之气升降出入平衡被打乱,耗气伤阴,肺宣发肃降功能受损,癌毒侵袭,肺失治节,津液代谢失常,血滞成瘀,津滞成痰,痰瘀互结,久滞成热,胶着成积,气阴更虚,邪毒更胜,后期癌毒流注全身,肺癌的复发本质上是气阴两虚为本,痰热瘀毒互结为标。治疗上应治病治本,从扶正入手,做到阴平阳秘,启动机体内在防御机制,达到清癌毒、防复发的目的[4]。肺癌术后病人或因久病体虚,或因手术、放化疗创伤,导致体质虚弱,病及脏腑,涉及肺脾,治疗上主张平补肺脾气阴,重视培土生金之法。张师在临证时发现肺癌术后的病人以乏力、潮热、盗汗的阴虚为主要表现,喜用吴鞠通《温病条辨》中沙参麦冬汤补宜肺阴,若子病及母,出现以纳呆、腹胀、大便溏结不调等脾气虚主要表现,临证常加用六君子汤益气健脾、和胃化痰,同时脾虚易生湿,张师常配伍薏苡仁、厚朴、陈皮化湿醒脾,若术后胃肠功能不开,常加用焦神曲、炒麦芽、炒山楂醒脾开胃,以免滋腻。

2 肃清余毒杜未萌

癌毒具有生长迅速、全身流窜、易侵袭他脏的特性,痰热瘀毒扎根脏腑,胶着难消,隐匿难察,且生长迅速,痰之流动,周至全身,不仅导致局部病灶周围血管、淋巴管的生长紊乱,也可随血运或淋巴道转移到他处、全身,手术只能切除局部肿块,但难以清除留滞在脏腑脉络血肉的癌毒、余毒。癌毒因顽固、难攻不克的特点,故认为扶正是防御性的姑息疗法,祛邪是主动的、积极的根治办法。张师认为余毒有三,一为留滞脏腑经络、皮肤血肉蓄留不去的邪毒,二为术后脾胃功能受损,代谢失调产生的痰浊瘀毒等病理产物,三为术后化疗、靶向治疗等药理之毒。余毒留滞,正气亦受损,正不压邪,邪势鸱张,不可控制,故认为邪不祛,正难扶,祛邪即扶正,清除瘀毒是防止复发转移的重点。治疗上,张师根据痰浊、湿热、血瘀、癌毒等病理产物的不同,临证选取不同的药物治疗,用瓜蒌皮、陈皮、半夏燥湿化痰,用胆南星、芦根、黄芩清热化湿,用莪术、猫爪草、半枝莲、白英消毒祛瘀,用醋山甲、浙贝母、瓦楞子软坚散结。同时提出术后用药应慎用虫类药物攻毒祛邪之品,虫类药物常雄健彪悍,具有强大的杀伤力和破坏力,肺为娇脏,为清虚之体,性喜清润,用药应轻清,且术后多肺体受损,不宜使用破血毒药攻癌毒,攻邪太过必伤肺体,提倡间断性使用或“衰其大半而止”的原则,避免损伤正气。

3 化痰祛湿贯全程

中医学认为,肺虚则痰生,痰生则癌肿。肺主全身之气,主通调水道,肺气先虚,津液代谢受阻,聚湿成痰,痰阻水道,一身之气运行不畅,气滞、痰饮互为因果,交相贼害,日久癌毒遂发。《丹溪心法》认为:“凡人身上中下有块者,多属痰。”痰随气行,无处不在,可随着全身气血的运行,流至全身脏腑,类似于肿瘤转移[5],痰瘀走窜,随经上行入巅注脑,动风入络蒙脑,轻则表现为头晕头痛、口眼歪斜,重则出现肢体麻木、半身不遂、意识障碍。或痰毒入骨注髓,出现剧烈骨痛、骨折诸症。肺朝百脉主治节,肝主藏血,痰毒循经入肝血,肝失疏泄,湿热内生,出现腹水、黄疸、胁痛等。故除痰是治疗肺癌最根本的方法,临证上应注意痰可与六淫邪气相结合,需要配伍不同的药物治疗,风痰应祛风化痰,常配伍僵蚕、蝉衣、白蒺藜;寒痰重视温化寒痰,常配伍干姜、细辛、桂枝;热痰应清热化痰,加用浙贝母、法半夏、芦根;燥痰应燥湿化痰,加用天冬、南沙参、款冬花;老痰常加用胆南星、山慈菇、地龙。

4 益肾固本培正元

肺为气之主,肾为气之根,肺肾同主呼吸,肺肾二脏,少阴脉贯肾络肺,经络相连,休戚相关,邪困胸廓清气不得入内,金水相生,母疲则子衰,金惫则水亏,肺失清阳则气入锚定无力,肾失摄纳则气之根无所藏,肾为五脏之本,肾虚则五脏皆虚,五脏既伤,穷必及肾,反复往来,痰瘀毒互结,癌毒复发。肺癌常见的转移为脑转移、骨转移,肾为元阴元阳之守,为五脏之精,主骨生髓注脑,肺病日久必定损伤肾精,肾精不足则髓海空虚,骨不得荣,脑失所养,癌毒、痰湿瘀浊趁虚而入,腐骨蚀脑,内衰而邪毒排出无力,肾精不生则骨不充、髓不满,骨不充则腰膝酸软、周身疼痛,髓不满则脑转耳鸣,胫痠眩冒。张师认为,治疗上应重视滋肾固本,既预防肿瘤复发,又对放化疗起着协同增敏的效果。肾中水火应以平调为要,充援固元以资先天之本,使药力假正气以布全身,正气借药力以平残瘤,张师喜用赞育丸为主方加减,若已有脑转移、骨转移,强调补益肾精,常加用五味子、补骨脂、菟丝子、杜仲填精益髓、补肾续骨。若出现骨、脑转移的疼痛,依据“不通则痛,不容则痛”病机,常加用九香虫、莪术、乳香、川芎活血通络之品,通过补肾培元,正气得固,邪气得驱。

5 验案举隅

王某,72岁。2013年4月9日初诊:主诉:确诊肺癌近2年。2011年9月因右肺占位在浙一医院行右上肺癌根治术,术后病理分期:T1cN0M0。术后1年复查提示“左肺占位”,经穿刺病理提示原发性肺腺癌,患者因高龄未能耐受手术,行射频联合化疗4周期治疗后,欲行中药诊治来就诊。刻下:乏力纳呆,腹胀便溏,咽痛,腰酸,下肢拒急,舌淡胖、苔白微腻,脉细滑。中医诊断:肺癌,辨证:气阴亏虚,痰瘀凝滞,治拟:益气养阴,祛瘀化痰,少辅清癌毒。处方如下:太子参、茯苓、桑寄生、牛膝、无花果、炒稻芽、炒麦芽各15g,莪术20g,砂仁、猫爪草、黄芪各30g,石斛12g,炒白术10g,醋山甲、陈皮、黄芩、防风各6g。14剂,每日1剂,早晚分服。

2013年5月2日二诊:患者纳差便溏、腰酸、乏力好转,仍感腹胀、头昏沉,舌淡红、苔腻,脉滑。治以健脾理气和胃,清热化痰通窍,原方基础上去陈皮加枳壳6g,去炒稻芽、炒麦芽加焦六神曲10g,去桑寄生、牛膝加威灵仙5g、三叶青15g、石菖蒲6g,去黄芩加芦根15g、胆南星6g。14剂,每日1剂,分早晚温服。

2013年5月16日三诊:患者腹胀、疲乏等诸症好转,舌淡红、苔微腻,脉滑,疗效尚佳。原方去无花果、胆南星、枳壳,加陈皮、麦冬各10g,蛤壳15g。此后门诊定期复诊,期间间断性投用白花蛇舌草、莪术、僵蚕破瘀消之品,患者不间断服药至今,半年至一年全面复查,9年未见复发转移征象。

按语:患者年高体亏,手术、化疗甫毕,初诊虚象尽显,断不可骤用催攻破邪之品,以免伤及正气而癌毒起,目前病及肺脾肾三脏,脾胃运化功能受损,出现纳差、腹胀、便溏,脾虚运化无力,气血生化无源,外则固卫失职,肺生气无力,乏力声怯,动则气喘,内则濡养不利,津液不能濡养咽喉,出现咽喉肿痛,肾摄纳无根,出现腰膝酸软,下肢无力。治疗当以益气养阴,平补肺脾肾,清化痰瘀,少辅清余毒,遣方用参苓白术散中太子参、茯苓、炒白术益气健脾渗湿,砂仁醒脾和胃,行气化滞,辅于炒麦芽、炒谷芽健脾开胃,黄芩、无花果清热润燥,养阴生津,防风、黄芪益卫固表,加用莪术、醋山甲、猫爪草清余毒,再投石斛、桑寄生、牛膝滋肾固本。二诊患者脾胃功能渐复,但仍有头昏腹胀,舌淡红苔腻,脉滑症状,故改用炒枳壳、陈皮理气宽中,加胆南星、海蛤壳、芦根、石菖蒲增强清化痰热力度。三诊诸症好转,治守如前,以匡扶正气为首要目标,在二诊方药基础上加用海蛤壳、麦冬、陈皮益气养阴,全程重视补肾滋养先天,如此护正气,滋先天,清余毒则标本兼治,有效防止术后复发转移。

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