赵 鑫，陈 梅，李 楠，朱虹丽，刘安琪，杨嘉雪

1 陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000； 2 陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000

不孕症（infertility）指女子未采取避孕措施，正常性生活超过1年以上而未孕［1］。不孕症最主要的病因就是排卵障碍，它是四分之一以上女性不孕之因。不孕症最早记载于《黄帝内经》，中医学将其称为“全不产”“断绪”等。目前西医治疗排卵障碍性不孕，主要使用的药物有来曲唑、尿促性素、人绒毛膜促性腺激素等促排药物。实验研究证明，中医药在治疗排卵障碍型不孕症具有安全、无创、副作用小等特点［2］。笔者尝试从“阳化气，阴成形”理论入手探讨排卵碍性不孕的中医病因病机，并探讨其治疗方法，现论述如下。

1 “阳化气，阴成形”理论

《黄帝内经·素问》中指出：“阳生阴长，阳杀阴藏，阳化气，阴成形。”［3］“化气”“成形”其义何解，古今医家各有见解。张介宾注：“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形。”［4］人体之气由阳所化，人体之形由阴构成。阳化气，则机体内气血津液化源，化髓充脑，维持体内功能运行；阴成形，滋养脏腑，充养元神之府，主宰体内的物质代谢。简而言之，机体通过阴阳转化（气形互化）精微物质，进而滋补自身，凝聚形体。古语言：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”五脏与胞宫冲任荣辱相系，祸福相依：肝肾气血充沛有度，天癸旺盛，冲任通畅，阴血聚于胞宫，方能经孕有时，反之则经孕失常。

2 “阳化气，阴成形”与排卵

胞宫，谓奇恒之府，其生理特点较为独特，既有阳脏“藏而不泄”的特点，亦有阴腑“泻而不藏”之特性。《类经附翼评注》言：“男精女血，皆存乎此，而子由是生。”［5］胞宫是女子特有的生殖器官，是男女二精结合后，形成胎元之所。“气归精，精归化”精气互生互化，中医学认为卵子由肾精所化，且肾精化生天癸，充养胞宫冲任，肝肾之气鼓动有力，冲任通畅，胞宫应时而泄，卵子排出［6］。“阴成形”与“阳化气”是孕育的关键［7］。“阳化气”重申卵子的排出及与精子的结合，“阴成形”重申卵泡的形成及发育，二者唯有处于平衡、不偏倚的状态下，方能使卵生孕成。

2.1 阳化气是卵子排出的能量关键张介宾曰：“凡万物之生由乎阳，万物之死亦由乎阳，非阳能死物也，阳来则生，阳去则死矣。”［5］阳气是机体的根基，掌控着卵子的一生。卵子受“阳化气”支配，在“阳化气”鼓动下，阴卵的排出不受拘束。更是在其推动下，阴精化形为气，滋养并保障胞宫藏泻有序，机体内的精、血、津液亦转化为气。充沛的阳气，推动着阴形，即成熟的阴卵与阳精结合成受精卵，并将受精卵送至子宫着床，形成胎元；五脏之阳气，化生气血津液，充养阴腑——胞宫。胞宫向胎儿输送营养，以保证其发育正常；反之，卵子失去阳气的协助，犹如鸟折翅，鱼断尾，排出受限，甚至长留胞中。

2.2 阴成形是卵泡形成的物质基础如《类经》所言：“五味生精血以成形”［4］。阴形是机体的枢纽，是卵子的后勤保障，“阴成形”促进卵子的诞生。体内隐匿的营养成分在阳气的作用下浓缩显形，维持和濡润卵泡的发育，脾肾之气在“阴成形”的辅助之下转化成精血津液。胞宫汲取五脏的供给后，滋养卵泡的温床。卵泡生成并在胞宫精血的作用下，逐步向优势成熟卵泡转化。反之，卵泡失去阴形的给养，宛若树无根，水失源，生长发育受限甚至出现早枯。

3 “阳化气，阴成形”失衡与排卵障碍性不孕

常人体内“阳化气”与“阴成形”处于相对平衡状态，二者相辅相成，共同完成机体内的功能运行。若“阳化气”太过或不及则引起阴不制阳、阳不制阴。“阳化气”太过则导致“壮火食气”，表现为精神亢奋的证候及耗损阴精物质的“阴成形”不足，出现如烦躁易怒，消瘦等症状。“阳化气”不及则表现为脏腑功能不足、温煦及推动无力，导致“阴成形”太过，有形物质形成过多而见由虚寒、痰浊、瘀血等引起的癥瘕、水肿、痰浊等临床表现［8］。

3.1 肾精不足，阳化气不足，卵泡发育受限庞秋华等［9］、许佳等［10］指出肾阴阳亏虚是排卵障碍性不孕的根本原因。《医学正传》中指出：“况月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸。”［11］《张氏医通》中指出：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血。”［12］刘完素认为，经水已行的女性，病机主要归于厥阴肝经。现代女性由于美学观念的改变，过度瘦身，直接导致肾精亏虚。或者在长期工作、家庭等压力的影响之下，长期情绪抑郁，气郁化火导致肝气亢逆或肝气过甚。朱丹溪言：“凡气有余便是火。”肝气疏泻不及，化火伤及肝血，损及其母——肾（子病及母），间接导致肾精受损。肾精化气，内涵阴阳。肾精虚损，化气不足，则肾-天癸-冲任-胞宫轴失调，致胞宫藏泻失序，月经异常，甚至出现胞宫早衰。

3.2 肾气不足，阳化气不及，卵子排出异常《医学衷中参西录》认为瘀血阻滞于胞宫，可致闭经。现代女性因劳逸失度，饮食不调，伤及肾脏，脾肾互为先后天之本，荣损与共，二者各司运化固摄，肾病及脾，脾气受损失于运化，体内的气血津液运行失调，形成水湿痰瘀滞留体内。肾气受损，固摄失司，气血津液游溢并滞留脉外。若滞留于五脏，易导致五脏功能受损，下注于冲任的气血减少，胞宫滋养不足，月经异常，卵子的发育受到影响，甚至出现胞宫早衰的现象。若滞于五脏与胞宫之通道——冲任，经血同源，冲任阻滞，五脏下注胞宫之气血上行至乳房，则出现乳汁异常改变，体内泌乳素升高［13］。胞宫之“泻”失常，则成熟的卵子因阳气不足无气推动，蓄积胞宫，出现黄素化、卵巢囊肿等现象；或出现胞宫中的幼稚卵子巨大化，提前排出，无法与精子结合；或出现无排卵现象，进而导致不孕。

4 基于“阳化气，阴成形”理论治疗排卵障碍性不孕

4.1 补肾填精，滋阴成形，育卵成熟《素问·上古天真论篇》曰：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”［3］殷轶婷［14］认为“肾虚卵失所化”是排卵障碍性不孕的要点。肾，为五脏阴阳之本，也是肾-天癸-冲任-胞宫轴的起始。肾气亏虚，经孕失常，卵泡异常发育，临床上常使用补肾填精之法治疗肾虚型排卵障碍性不孕。对于肝病及肾导致肾精亏虚的患者，应遵循《医宗必读》之旨：“北方之水，无实不可泄，泄肝即所以泄肾”［15］，使用疏肝补肾的方法，以达到调理月经，育卵助孕的目的。杜汴兴等［16］研究发现，补肾促排卵颗粒剂对下丘脑-垂体-卵巢轴的功能改善较为显著，该药可通过升高雌激素水平，促进卵泡的发育。夏桂成［17］治疗排卵障碍性不孕患者时使用补肾养血之法，意在促卵成熟，调经助孕，疗效显著。朱南孙以“益肾温煦助卵泡发育，补气通络促卵泡排出”为治疗法则，运用中医药干预第一代试管婴儿技术三期，帮助了多例由卵巢早衰或多囊卵巢综合征等导致的排卵障碍性不孕患者孕育成功［18-19］。李莉［20］治疗卵泡发育障碍患者，用黄芪、熟地黄、茯苓、柴胡等补肾舒肝中药辅助治疗，促进卵泡发育，使孕育有时，有效率达98.3%。田璐等［21］通过收集临床数据发现丹栀逍遥丸加减辅助治疗肝郁化火型排卵障碍性不孕，可有效促进排卵，改善经孕。王春霞等［22］将理论与实践结合，采取百灵调肝汤加减使用调肝补肾之法，治疗排卵障碍性不孕患者，达到了提高排卵率和妊娠率的目的。章平［23］利用养精种玉汤治疗多囊患者，发现该药在促卵成熟、改善卵泡质量方面疗效显著，有效提高了妊娠率。

4.2 补益肾气，佐阻阳气，促卵排出《丹溪心法·子嗣》曰：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰。”［24］殷轶婷［14］认为血瘀卵失所养是导致排卵障碍性不孕的主要影响因素。肾为生痰之根，脾为生痰之源，痰湿的产生是由于脾肾不足，失于运化固摄，体内津液运行失常，痰湿阻滞，瘀血应之而生。故临床上治疗痰瘀阻滞型排卵障碍性不孕常使用健脾固肾，化痰祛瘀之法。傅友丰［25］教授基于肾虚血瘀原理，使用补肾活血法，根据月经周期对卵子发育不良进行辨证论治，在临床上收到了良好的疗效。齐聪等［26］使用四君子汤为基础方治疗排卵障碍性不孕，配伍菟丝子、巴戟天补肾中阴阳，佐以化痰活血之药，疗效颇佳。赵凤英等［27］进行临床对比后，发现养阴补血-温肾化痰通络-补肾健脾序贯疗法治疗排卵障碍性不孕安全有效，妊娠率明显提高。金哲［28］教授遵循“痰瘀微环境”学说在治疗多囊患者时，将经后期分三期辨证论治，意在调和阴阳，促卵助孕。曹雪梅等［29］发现滋肾活血促排汤辅助治疗未破裂卵泡黄素化不孕症疗效颇佳。车玲等［30］通过Meta分析发现，补肾中药促排疗效与西药相当，且补肾中药在改善患者性激素水平，提高妊娠率方面优于西药。

5 典型病例

案刘某，女，35岁，2019年01月04日初诊。主诉：备孕1年半。现病史：2017年6月结婚，婚后未采取避孕措施，在西安某院查B超提示卵巢多囊样改变，性激素：FSH/LH＞2.5，T：3.0。男方精液（-），输卵管造影示：两侧输卵管通畅，并在当院监卵试孕3个周期失败，均以卵泡排出障碍告终。患者自诉13岁初潮，既往月经不规律，4～6天/36～40天，量适中，呈暗红色，少许血块，痛经（-），LMP：2019-01-01，末次月经同于既往。形体偏胖，面色微黄，平素抑郁，胸闷，头目昏沉，食纳差，腰膝酸软，畏冷，肢寒，夜寐差，舌淡苔厚腻，脉弦滑。BMI：28。医院B超示：En；7B-C，Rf；16×18 mm。中医诊断：月经后期，不孕症；西医诊断：月经不调，PCOS及原发性不孕。辨证：脾肾阳虚，痰湿瘀滞。治法：补肾填精，祛湿育卵；处方：熟地黄15 g，当归12 g，生山药15 g，炒白芍15 g，盐菟丝子15 g，北沙参15 g，醋鳖甲15 g，枸杞子15 g，生杜仲12 g，酒黄精15 g，丹参15 g，麸炒枳壳12 g，生龙骨15 g，酒肉苁蓉15 g，炙淫羊藿15 g，苍术12 g，茯苓15 g，砂仁6 g，山楂9 g。7剂，配方颗粒，早晚冲服。

2月2日二诊：B超示：En7 mm，Rf19 mm×22 mm。用药后，胸闷、头目昏沉减轻，畏冷肢寒有所缓解，纳食稍加。苔腻，脉腻，脉滑。证候：肾虚痰瘀；治法：补益肾气，化湿促排；原方加桔梗、莲子肉、黄芪治疗。

三诊、四诊：以补肾理气，育卵促排，随症加减治疗2个疗程。

2月28日五诊：以“停经50天”就诊于我院，LMP：2019-01-01，测血HCG阳性。B超示：宫内早孕。

按朱丹溪认为“肥白之人，沉困怠惰是气虚”，张景岳遵循“水不归源，水泛为本”原则，治疗痰湿积聚时将调肾居于首位。患者体型偏胖，易气虚，气虚无力运化水湿，痰湿积聚体内，故胸闷气短，头目昏沉，苔厚腻，脉弦滑。湿必伴瘀，湿好下行，积聚下腹，导致“阳化气，阴成形”失衡，故用补肾填精之法，取“补肾”“祛湿”之品，助阴成形，促进卵子的发育。二诊时，优势卵子向成熟转变，使用补益肾气祛湿之法，一为优势卵泡成熟化，二为卵子排出之路扫清障碍，三为助“阳化气”，鼓动卵子排出。三诊、四诊时，补肾理气，育卵促排，佐“阳化气，阴成形，”一为促进精卵结合，助受精卵着床子宫，二为推动子宫摄精容物功能的正常运行，让患者如愿以偿。