吴小琼 谷莹

高危孕妇是指具有高危妊娠因素的孕妇，近年来，随着开放三胎政策的实施，高龄孕妇的数量不断增加，临床早产率也逐渐攀升[1]。据统计，全世界每年约有1 400万早产儿出生，而70%新生儿死亡与80%残疾儿均与早产有关，早产儿的出生时间越早，其机体各器官发育越不成熟，出生后的患病率及致死率越高，给家庭及社会造成严重负担[2]。目前，临床上对于无症状高危孕妇早产预测采用的检查方式较为单一，一般通过经阴道指检对孕妇的早产概率进行预测，但该诊断方法尚无统一判定标准，仅凭检查者的主观意识进行诊断，极易影响检查结果，因此，寻找新的检查方法来预测早产有重要意义[3]。闭合宫颈管长度是孕妇受孕后判断是否存在宫颈功能不全的重要标志，孕妇的闭合宫颈管长度在妊娠30周前相对稳定，而妊娠晚期时会相对缩短。超声弹性成像是一种新型的超声诊断技术，可探及传统超声无法探及的病变组织，其检查结果较为客观，准确性较高，但临床中闭合宫颈管长度及宫颈组织超声弹性成像在早产预测中的研究较少。本研究旨在探讨闭合宫颈管长度及宫颈组织超声弹性成像参数预测无症状高危孕妇早产的价值，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾2019年12月至2021年12月杭州医学院附属临安人民医院（杭州市临安区第一人民医院）20例和杭州市妇产科医院60例无症状高危孕妇的临床资料，依据妊娠结局将其分为足月产组55例和早产组25例。纳入标准：（1）均符合《高危妊娠临床指南》[4]中的相关诊断标准且本次妊娠无明显先兆早产症状者；（2）此次妊娠为第二次妊娠者；（3）均为单胎妊娠者。排除标准：（1）合并宫颈手术史者；（2）子宫伴有畸形者；（3）合并辅助生殖技术助孕者。本研究经杭州医学院附属临安人民医院与杭州市妇产科医院医学伦理委员会批准。两组孕妇的年龄、孕周、首胎生产方式比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组孕妇一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 闭合宫颈管长度检查 所有产妇均于孕16～18周与孕22～24周进行检查，检查前嘱孕妇排空小便，取截石位，将阴道超声探头置于宫颈外口处，暴露完整宫颈，使宫颈管黏膜与宫颈内外口清晰可见，将宫颈外口及内口连线呈直线，再沿宫颈管黏膜回声测量宫颈外口与内口的距离，在宫颈内口形成漏斗时，测量宫颈管闭合段，连续测量3次，采用最短值。

1.2.2 宫颈组织超声弹性成像检查 采用三星WS80A三维彩色多普勒超声诊断仪，配置Elastoscan软件，腔内容积探头为EV3-10B（3～10 MHz）。将超声诊断仪切换至弹性成像模式，嘱孕妇屏住呼吸，用弹性成像感兴趣区将整个宫颈进行包络，在宫颈外口垂直平面处，运用稳定频率进行匀速加压，此时宫颈二维灰阶图像及E-cervix弹性成像呈双幅图显示，当弹性图像右侧的质量控制条完全充满绿色时代表图像已稳定，随后即自动冻结，每次操作均储存3幅连续的弹性图像，在宫颈外口前唇区与宫颈内口前唇区分别选用相同面积的弹性成像感兴趣区进行观察。弹性图像均以蓝色代表较软组织，红色代表较硬组织，色谱上以0～9赋值点数，进行参数计算。感兴趣区域设定方法为“4”点法，初始以4个点标记宫颈管，标记方向为自宫颈内口至宫颈外口，依次标记宫颈内口边界及宫颈外口边界，然后自动生成感兴趣区域，且屏幕右下方自动显示各参数，获得宫颈内口应变率（internal cervical os strain rate，IS）、宫颈外口应变率（external cervical os strain rate，ES）、宫颈外口/宫颈内口应变率比值（strain ratio，SR），连续测量3次，取平均值。

1.3 统计学处理 采用SPSS 24.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用ROC曲线分析闭合宫颈管长度及宫颈组织超声弹性成像参数在无症状高危孕妇预测早产中的效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇闭合宫颈管长度检查结果的比较 早产组孕16～18周与孕22～24周闭合宫颈管长度较足月产组均缩短，且早产组孕16～18周闭合宫颈管长度较孕22～24周延长，差异均有统计学意义（均P＜0.05），而足月产组孕16～18周与孕22～24周闭合宫颈管长度比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组孕妇闭合宫颈管长度检查结果的比较（mm）

2.2 两组孕妇宫颈组织超声弹性成像参数的比较与孕16～18周比较，足月产组孕22～24周SR、ES均升高，IS降低，且孕22～24周足月产组SR、ES高于早产组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），而早产组孕16～18周与孕22～24周比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组孕妇宫颈组织弹性成像参数比较的比较

2.3 闭合宫颈管长度与宫颈组织弹性成像参数在无症状高危孕妇早产预测中的诊断效能 ROC曲线分析结果显示，闭合宫颈管长度与宫颈组织弹性成像参数在无症状高危孕妇早产预测中具有较高的诊断效能，见表4、图1。

图1 闭合宫颈管长度与宫颈组织弹性成像参数在无症状高危孕妇早产预测的ROC曲线

表4 闭合宫颈管长度与宫颈组织弹性成像参数在无症状高危孕妇早产预测中的诊断效能

3 讨论

早产是产科中较为常见的并发症之一，其不良后果较为严重，早产可增加产出胎儿的病死率，且孕妇的病死率与早产息息相关，为其家庭造成较重的负担，因此，早产预测成了挽救无症状高危孕妇生命的重要方式，而检查方式成了临床研究的重点[5-6]。

闭合宫颈管长度是指宫颈腔，又称为子宫颈管，在妊娠期间的闭合状态是为了保护子宫内的胚胎发育，为胚胎创造一个安全舒适的生长环境，避免出现羊膜囊排出、胎膜早破等现象发生[7]。临床上常通过指检对闭合宫颈管长度进行检查，预测无症状高危孕妇的早产风险，但该检查方式多依赖于临床经验，检查结果可随检查者的主观意识而改变，其检查客观性较为缺乏，诊断特异性较差[8-9]。超声弹性成像是一种新型的超声诊断技术，临床中多用于前列腺、甲状腺、乳腺的疾病诊断，通过比较加压前后的病变组织弹性，并对比超声图像的变化来诊断，通过超声弹性成像对妊娠期宫颈的成熟度进行评估，可对无症状高危孕妇的早产风险进行预测[10-11]。

处于妊娠期的孕妇其宫颈组织的正常形态保持是维持妊娠的重要因素，随着孕妇的孕周增加，其宫颈内的基质随之增加，同时随着胶原蛋白的溶解，孕妇宫颈胶原纤维的机械性能发生下降，导致宫颈软化，且产妇临产前的激素水平变化可加剧宫颈软化速度，使宫颈内口逐渐扩张容受，造成孕妇闭合宫颈管消退，而宫颈的过早软化缩短可使早产的发生风险升高[12-13]。闭合宫颈管长度与宫颈弹性成像参数采用超声检查技术检测可有效评估宫颈的成熟度，对临床预测无症状高危孕妇的早产风险提供一定的参考价值[14]。

本研究结果显示，孕16～18周与孕22～24周早产组闭合宫颈管长度较足月产组延长，且早产组孕16～18周闭合宫颈管长度较孕22～24周缩短，而足月产组孕16～18周与孕22～24周比较差异无统计学意义，与孟宪军[15]研究结果基本相符，分析其原因可能为宫颈是子宫的一部分，位于子宫的最下方，连接着阴道的穹窿部，闭合宫颈管长度通常是指宫颈管长度，其正常值一般＞3 cm，当闭合宫颈管长度＜3 cm，提示可能存在宫颈功能不全现象，在妊娠期间可能会导致妊娠中期的流产或早产，如孕妇的闭合宫颈管长度＜3 cm，应立即给予保胎处理。通常育龄女性的闭合宫颈管长度通常为3.0～3.5 cm，而老年妇女及幼女的闭合宫颈管长度较育龄女性延长，宫体长度与闭合宫颈管长度的比例约为1∶2，而育龄女性的宫体长度与闭合宫颈管长度的比例为2∶1，其长度变化主要是由机体的激素水平变化所导致，处于育龄时期的女性闭合宫颈管长度相对较短，而绝经期后闭合宫颈管长度相对较长。当宫颈存在病变时，闭合宫颈管长度可能存在变化，而育龄女性的闭合宫颈管长度还与生产、妊娠有关，当伴有宫颈功能不全的孕妇妊娠到一定阶段时，其闭合宫颈管长度会发生缩短，进而宫颈内口开放，造成早产或流产现象。

本研究发现，与孕16～18周比较，孕22～24周足月产组SR、ES均升高，且足月产组SR较早产组升高，而早产组孕16～18周与孕22～24周相比差异无统计学意义，原因可能在于正常的宫颈平滑肌细胞主要分布于宫颈外口与宫颈内口，且呈逐渐降低趋势，宫颈内口的平滑肌收缩率较宫颈外口高于2倍，且宫颈内口的胶原蛋白交联程度较宫颈外口增加，正常孕妇随着宫腔压力的增加，为了能够维持妊娠，宫颈内口的收缩力随之增加。ROC曲线分析结果显示，闭合宫颈管长度与宫颈组织弹性成像参数在无症状高危孕妇早产预测中具有较高的诊断效能，表明通过超声检查技术对闭合宫颈管长度及宫颈组织超声弹性成像参数进行诊断，能够客观地呈现无症状高危孕妇的宫颈成熟度变化，可有效预测其早产风险，与徐元元等[16]研究结果基本相符。李菁华等[17]采用宫颈组织超声弹性成像技术对孕妇进行早产风险的预测，其诊断效能较好，本研究中将闭合宫颈管长度与宫颈组织超声弹性成像参数联合进行观察，且将无症状高危孕妇作为观察对象，对早产风险的预测进行研究。

综上所述，闭合宫颈管长度及宫颈组织超声弹性成像参数可对无症状高危孕妇的早产风险进行预测，当孕妇宫颈逐渐发生软化，且闭合宫颈管长度变短，SR数值越低时，孕妇的早产风险越高，具有客观评估的特点，临床中可通过对无症状高危孕妇的闭合宫颈管长度及宫颈组织超声弹性成像参数进行检测，为后续的诊治提供参考。