柏林康　梁慧　王文娟　朱艳

【摘 要】目的：观察针刺治疗类风湿关节炎患者的临床疗效及对血清中血小板相关参数［血小板计数（PLT）、血小板分布宽度（MPV）、平均血小板体积（PDW）、血小板压积（PCT）］的影响，探讨针刺治疗类风湿关节炎的可能作用机制。方法：将40例类风湿关节炎患者随机分为治疗组和对照组，每组20例。对照组予以口服来氟米特和塞来昔布治疗，治疗组在对照组的基础上加用针刺治疗。观察2组临床疗效，治疗前后类风湿因子（RF）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、红细胞沉降率（ESR）、DAS28评分及血清中PLT、MPV、PDW、PCT含量的变化。结果：治疗组临床治愈5例，显效7例，有效5例，无效3例，总有效率为85.00%；对照组临床治愈2例，显效2例，有效9例，无效7例，总有效率为65.00%。2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后，2组RF、ESR、hs-CRP、DAS28评分、PLT、MPV、PDW、PCT较治疗前均明显降低（P < 0.01）；且治疗组RF、ESR、hs-CRP、DAS28评分、PLT、MPV、PCT较对照组改善更为明显（P < 0.05）。结论：针刺能够明显提高类风湿关节炎患者临床疗效，可能与其抑制血小板活化有关。

【关键词】 类风湿关节炎；针刺；血小板活化；随机对照试验

Effect of Acupuncture on the Clinical Efficacy of Rheumatoid Arthritis and the Platelet-related Parameters in Serum

BAI Lin-kang，LIANG Hui，WANG Wen-juan，ZHU Yan

【ABSTRACT】Objective：To observe the effect of acupuncture on the clinical efficacy of rheumatoid arthritis and the platelet related parameters in serum（PLT，MPV，PDW and PCT），and to explore the possible mechanism of acupuncture in the treatment of rheumatoid arthritis.Methods：Forty patients with rheumatoid arthritis were randomly divided into a treatment group and a control group，with 20 cases in each group.The control group was treated with Leflunomide and Celecoxib，and the treatment group was treated with acupuncture based on the treatment as that in the control group，observing the clinical efficacy of both groups，and the changes of RF，ESR，hs-CRP，DAS28 score and the contents of PLT，MPV，PDW，PCT in serum before and after treatment.Results：In the treatment group，5 cases were clinically cured，7 cases were markedly effective，5 cases were effective，and 3 cases were ineffective，the total effective rate was 85.00%.In the control group，2 cases were clinically cured，2 cases were markedly effective，9 cases were effective，and 7 cases were ineffective，the total effective rate was 65.00%.The difference between the two groups was statistically significant（P < 0.05）.After treatment，RF，ESR，hs-CRP，DAS28 score，PLT，MPV，PDW and PCT of both groups were significantly lower than those before treatment（P < 0.01）.RF，ESR，hs-CRP，DAS28 score，PLT，MPV and PCT in the treatment group were significantly improved than those in the control group（P < 0.05）.Conclusion：Acupuncture can significantly improve the clinical efficacy of rheumatoid arthritis，which may be related to its inhibition of platelet activation.

【Keywords】 rheumatoid arthritis;acupuncture;platelet activation;randomized controlled study

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是慢性炎性免疫性疾病，随着病程的发展，除导致关节畸形外，还会引起循环系统、呼吸系统、血液系统的病变［1］。RA往往处于疾病活动期才会出现血液系统的异常，血小板增多表明疾病处于活动期，具体机制不明确［2］。中医学认为，久病必瘀，“瘀”既是病理产物又是病理因素，贯穿疾病始终［3］。现代研究表明，血小板活化是血瘀证的病理基础［4］。研究表明，针刺有活血化瘀、疏经通络的作用［5］。本研究主要从血小板活化角度出發，观察针刺治疗RA患者的临床疗效及对血清中血小板计数（PLT）、血小板分布宽度（MPV）、平均血小板体积（PDW）、血小板压积（PCT）的影响，从而探讨针刺治疗RA可能存在的机制，以期为针刺治疗RA提供临床依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2021年4月至2022年2月在安徽中医药大学第二附属医院老年病一科就诊的门诊及住院RA患者40例，按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组20例。治疗组男6例，女14例；年龄46～79例，平均（63.50±10.43）岁；病程1～42年，平均（9.45±10.03）年。对照组男5例，女15例；年龄30～83例，平均（63.05±13.76）岁；病程0.75～30年，平均（9.28±7.61）年。2组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究通过安徽中医药大学第二附属医院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准 按照2010年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）制定的RA诊断标准［6］。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②年龄18～85岁，RA疾病活动度评分（DAS28评分） > 3.2分，处于活动期；③1年内未服用其他抗风湿药和影响血小板聚集药物；④意识清晰并能配合完成本研究；⑤患者自愿且签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①害怕而拒绝针刺或者不适宜针刺的患者；②合并其他风湿病者；③肝肾功能严重不全者；④妊娠期或哺乳期妇女。

1.5 剔除和脱落标准 ①依从性差，治疗期间自动退出者；②观察期间更换其他治疗手段或服用其他药物影响观察指标者；③服用药物出现严重的心、肝、肾功能不全者。

2 方 法

2.1 治疗方法 对照组给予来氟米特（美罗药业股份有限公司，批号20180108，规格10 mg），于每日临睡前口服20 mg；塞来昔布（辉瑞制药有限公司，批号AT1055，规格200 mg），每次200 mg，每日2次，早晚服用。2种药物连续治疗4周。此外，结合病情，必要情况联用糖皮质激素。

治疗组在对照组的基础上加用针刺治疗。根据临床观察选穴，以足三里（双）、肾俞（双）、脾俞（双）、血海（双）、膈俞（双）为主穴，其余在受累关节局部取穴。毫针选用0.30 mm×25 mm、0.30 mm×40 mm（苏州天协针灸器械有限公司，生产许可证号苏食药监械生产许20070037号），操作：针刺足三里、血海穴时患者取仰卧位，直刺25～30 mm；肾俞、脾俞穴时患者取俯卧位，肾俞穴直刺20 mm，膈俞穴斜刺20 mm；腕关节、指关节、踝关节附近穴位采取直刺15 mm；膝关节局部穴位直刺25 mm。足三里、肾俞、脾俞采用提插捻转补法，血海、膈俞采用提插捻转泻法，其他穴位采用平补平泻法。取穴得气后留针30 min，期间行针1次。每日1次，每周连续治疗6 d，休息1 d。4周为1个疗程，共治疗1个疗程。

2.2 观察指标 主要观察指标为DAS28评分、PLT、MPV、PDW、PCT，次要观察指标为类风湿因子（RF）、红细胞沉降率（ESR）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）。2组患者均于治疗前1 d及全部疗程结束的次日进行各项指标评定。采取患者晨间空腹静脉血，采用全自动血细胞分析仪检测PLT、MPV、PDW、PCT，免疫散射比浊法检测hs-CRP、RF，魏氏法检测ESR，观察各指标的变化。DAS28评分 > 5.1分表示疾病高活动度，3.2分 < DAS28评分≤5.1分表示疾病中活动度，2.6分 < DAS28评分≤3.2分表示疾病低活动度，DAS28评分≤2.6分表示疾病基本缓解［7］。治疗前1 d及疗程完成后均进行生命体征、心电图、肝肾功能监测。

2.3 疗效评定标准 按照2002版《中药新药临床研究指导原则》［8］中RA疗效评定标准。临床治愈：RA相关症状完全消失，关节功能恢复正常，相关实验室检查指标恢复正常。显效：RA全部或主要症状消失，关节功能基本恢復正常，正常工作和劳动不受影响，相关实验室检查指标基本正常。有效：RA主要症状基本消失，主要受累关节功能基本恢复或明显改善，相关实验室检查指标改善。无效：未达上述标准者。

2.4 统计学方法 采用SPSS 24.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用t检验；计数资料或等级资料采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 2组患者临床疗效比较 治疗组总有效率为85.00%，对照组总有效率为65.00%。2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

3.2 2组患者治疗前后RF、hs-CRP、ESR、DAS28评分比较 治疗后，2组RF、hs-CRP、ESR、DAS28评分较治疗前均明显改善（P < 0.01）；且治疗组明显低于对照组（P < 0.05）。见表2。

3.3 2组患者治疗前后血清PLT、MPV、PDW、PCT水平比较 治疗后，2组PLT、PCT水平较治疗前均降低（P < 0.01），MPV、PDW水平较治疗前均升高（P < 0.01）；且治疗组PLT、PCT水平低于对照组（P < 0.05），MPV、PDW水平高于对照组（P < 0.05）。见表3。

4 讨 论

RA是以血管翳、滑膜炎为基本病理改变的慢性、全身性疾病［9］。研究表明，RA急性期在滑膜和血清中可以检测到血小板活化产物，提示血小板可能参与RA的发病，且血小板活化产物会介导细胞因子与炎症因子聚集，促使内皮细胞增生、迁移，从而生成大量的新血管，进一步造成关节软骨的破坏［10］。相关文献报道，RA疾病活动度可以通过血小板反映［11-12］。临床研究显示，RA活动期患者血小板相关指标明显高于缓解期患者及健康人［13］，且PLT与hs-CSR、ESR、DAS28评分呈正相关［14］。西医学治疗RA急性期多采用激素快速控制病情进展，给患者带来许多负面影响。现代研究证实，针灸可以明显下调RA患者血清炎症因子，起到抗炎作用，从而抑制病情进展［15-16］。针刺治疗RA的临床研究多集中在抗炎、镇痛方面，未进一步从滑膜炎与血管翳的形成角度去深入研究。因此，从血小板活化的机制入手，有利于探讨针刺治疗RA发挥作用的机制。MPV、PDW、PCT既是临床上最方便检测的血小板相关指数，又是测量血小板是否活化的最简单实用指标，血小板活化时MPV、PDW下降，PLT、PCT上升［17］。

血小板是血液中最小的细胞，由骨髓成熟的巨核细胞的细胞质上分裂并且脱落而来，PLT、MPV、PDW、PCT是主要的血小板参数，它们综合反映血液中血小板形态和数量的变化［18］。

本研究结果显示，治疗后2组患者血清中MPV、PDW上升，PLT、PCT明显下降，治疗组较对照组有更明显的改善。说明针刺可能通过抑制血小板活化，改善患者病情。研究表明，RA活动期促炎因子如白细胞介素-1和肿瘤坏死因子可以刺激骨髓巨核细胞脱落生成血小板，使PLT数量增加［19］。MPV、PDW下降可能是在疾病活动期，血小板会释放活性物质和致密颗粒参与机体免疫反应，导致血小板空竭，故血小板体积和均一性减少。大量研究也证实，抑制血小板活化产物可以缓解RA患者的病情［20-22］。另外，相关研究也证实针刺可以降低血小板活化［23-24］。本研究说明针刺对RA的治疗可能通过降低血小板活化及血小板活化产物的含量抑制滑膜炎症的发展，从而抑制血管翳的形成。另外，本研究结果显示，2组治疗后RF、hs-CRP、ESR、DAS28评分较治疗前明显改善，治疗组改善更明显。相关临床研究也证实，针刺可以明显降低RA患者的实验室指标、关节肿胀度及疼痛［25］，还可以增强西药的疗效，与本试验结果一致。

RA属中医学“历节”“尪痹”等范畴。《诸病源候论·风湿痹候》云：“由血气虚，则受风湿，而成此病。”《医林改错》曰：“痹证有瘀血。”历代医家认为，RA以“瘀”为本。针刺作为传统的外治法，具有疏通经络、活血化瘀、除痹止痛作用。本研究选取的足三里既是足阳明胃经的下合穴，又是强壮保健要穴，可以增强体质，抵御外邪。脾俞、肾俞合用，可以温肾散寒、健脾化湿。血海又称“血郄”，具有活血化瘀作用。现代研究表明，针刺血海穴可以改善血液流变、凝血功能［26］。膈俞穴为八会穴之血会，临床证实膈俞穴的活血化瘀功能与疗程密切相关［27］。

综上所述，针刺治疗RA可使患者关节肿胀、疼痛等临床症状和炎症、血小板相关参数指标明显改善，可能是针刺和穴位的协同作用抑制了血小板活化产物，也可能是针刺治疗RA的有效机制之一。

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收稿日期：2022-09-13；修回日期：2022-10-27