张 云，吴 磊，陈小建

（1.扬州大学附属医院皮肤科 江苏 扬州 225012；2.南京医科大学附属苏州市立医院皮肤科 江苏 苏州 221506）

黄褐斑是一种获得性色素增加性皮肤病，发病机制较复杂，可能与遗传、色素代谢、紫外线照射及内分泌等因素有关[1]。临床症状表现为浅棕色或深棕色斑块，对称分布于面颊、前额和下颌骨，深度不同，边界不清[2]。目前，临床上治疗黄褐斑的方法有口服药物、化学剥脱及激光等，且各具优势，但易复发，难治愈[3]。因此，选择安全高效的治疗方式意义重大。调Q激光是一种高科技的现代激光技术，其可以调节波长控制治疗深度，在不影响周围组织的情况下，选择性地破坏黑素小体，能有效祛除黄褐斑[4]。光子嫩肤则是利用强脉冲光产生的光化学作用，使特定的广谱色光直接作用于患病皮肤的表面，穿透至皮肤深层，选择性作用于皮下色素或血管，分解色斑，疏通异常封闭的毛细血管，刺激皮下胶原增生[5]。本研究主要探讨光子嫩肤仪结合调Q激光治疗黄褐斑的疗效，以期为临床提供参考资料。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取2018年1月-2020年1月笔者医院就诊的118例女性黄褐斑患者为研究对象。使用随机数字表法将患者分为观察组（n=59）和对照组（n=59）。观察组：年龄25～56岁，平均（37.04±6.45）岁，病程1～15年，平均病程为（6.22±1.23）年，黄褐斑面积1～20 cm2，平均为（15.77±2.56）cm2；对照组：年龄24～57岁，平均（37.50±6.23）岁，病程1～5年，平均病程为（6.25±1.13）年，黄褐斑面积为1～20 cm2，平均为（15.57±2.48）cm2。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准：①符合《中国黄褐斑治疗专家共识（2015）》[6]诊断标准；②患者在6个月内未接受其他相关治疗；③患者在1个月内未暴露在阳光下；④经医院伦理委员会通过，患者及家属知情同意。

1.3 排除标准：①光敏感患者；②瘢痕体质患者；③合并自身免疫系统性疾病者；④合并恶性肿瘤者；⑤皮肤表面有损伤者；⑥接受皮肤置换和去角质治疗者；⑦合并严重神经系统疾病者；⑧长期使用激素治疗者；⑨妊娠或哺乳期女性。

1.4 治疗方法：治疗前，两组患者均用洗面奶和清水清洗面部皮肤，保持皮肤清洁，患者取仰卧位，佩戴防护眼罩。对照组采用Q 1 064 nm激光仪（Medlite C6，由美国sinoshow公司提供）进行治疗。先进行试验性治疗，如果面部微红在10 min内消失，则认为试验成功。对于没有发红的，适当调整处理参数，光斑直径6～8 mm，输出能量2.5～3.0 J/cm2，频率10 Hz[7]，治疗后，患者使用冷胶原蛋白面膜外敷30 min。每月治疗1次，共治疗6次；观察组在对照组的基础上联合光子嫩肤仪（飞顿医疗激光公司提供，型号Harmony xl）治疗，其中激光治疗频率和对照组相同，光子嫩肤仪使用频率为每2个月1次，共治疗3次。根据皮肤性质、皮损特点及治疗情况设置治疗参数。治疗探头波长为560～1 200 nm，采取双脉冲（第一脉宽为3.5～6.0 ms，第二脉宽为6.0～20.0 ms），延迟时间25～40 ms，能量密度15～26 J/cm2，终点为面部轻度发红，皮损颜色加深。治疗后，应用胶原蛋白面膜外敷30 min。

1.5 观察指标

1.5.1 疗效评估标准[8]：痊愈为色斑面积消退90%以上，肉眼观察颜色基本消失；显效为色斑面积消退60%～90%，肉眼观察颜色变淡；有效为色斑面积消退30%～60%，肉眼观察颜色变浅；无效为未达到上述标准。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.5.2 皮肤检测：分别在治疗前后使用VISIA皮肤检测仪（美国Can-field公司）分析图像，观察患者病损部位的颜色、皮肤皱纹、毛孔、纹理、色素沉着和其他相关指标，并进行评分，获得的分数转换为百分比系统。得分越低，治疗效果越好。对于皮肤特性的检测，使用SOFT5.5皮肤检测仪（意大利Callegari公司）检测患者皮肤，分析皮肤状况。

1.5.3 棕色斑计数：分别在治疗前后采用VISIA皮肤检测仪测量棕色斑数量，计算棕色斑计数下降率，棕色斑计数下降率=（治疗前棕色斑计数-治疗后棕色斑计数）/治疗前棕色斑计数×100%。

1.5.4 黄褐斑皮损面积与严重程度指数：采用MASI进行评分。面部分为四个区域，前额F约占面部的30%，右颊MR约占30%，左颊ML约占30%，下颌C约占10%。色素沉着面积（A）测定标准：色斑面积占比≤10%，1分；色斑面积占比10%～29%，2分；色斑面积占比30%～49%，3分；色斑面积占比50%～69%，4分；色斑面积占比70%～89%，5分；色斑面积占比90%～100%，6分。色斑深度（D）及色斑均匀性（H）测定标准：面部无色斑，得0分；面部轻微色斑，得1分；面部中度色斑，得2分；面部明显色斑，得3分；面部极明显色斑，得4分。计算公式为：MASI=F[0.3A(D+H)] +MR[0.3A(D+H)] +ML[0.3A(D+H)] + C[0.1A(D+H)]，MASI总分为48分。分数越高，黄褐斑程度越严重[9]。

1.5.5 不良反应：记录两组患者治疗期间的不良反应发生情况，包括面部潮红、轻度水肿、灼痛感等。

1.5.6 随访：对患者自治疗结束之日起开始进行门诊复查，记录患者6个月、9个月、12个月的复发情况，共随访12个月。

1.6 统计学分析：采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，满足正态分布且方差齐的计量资料采用（±s）表示，采用两样本独立t检验比较组间差异，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05提示有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较：观察组治疗后有效率为96.61%，高于对照组的8 3.0 5%，两组比较差异有统计学意义（χ2=5.130，P=0.024）。见表1。

表1 两组临床疗效比较 （例，%）

2.2 两组VISIA检测各项评分比较：治疗后，患者色素斑、皱纹、纹理、毛孔、紫质评分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组VISIA检测皮肤各项指标评分比较 （n=59，±s，分）

表2 两组VISIA检测皮肤各项指标评分比较 （n=59，±s，分）

注：*表示与本组治疗前比较，P＜0.05。

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2.4 两组SOFT5.5检测各项评分比较：治疗后，观察组皮肤水分、弹性评分较治疗前显著升高，pH值、油脂评分较治疗前显著降低，且观察组皮肤水分、弹性评分高于对照组，pH值、油脂评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组SOFT5.5检测皮肤各项指标比较 （±s，分）

表3 两组SOFT5.5检测皮肤各项指标比较 （±s，分）

注：*表示与本组治疗前比较，P＜0.05。

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2.5 两组棕色斑计数及MASI评分比较：治疗后，两组棕色斑数量均低于治疗前，且观察组棕色斑数量明显低于对照组（P＜0.05）；观察组棕色斑计数下降率显著高于对照组（P＜0.05）。治疗后两组患者MASI评分较治疗前较明显降低，且观察组显著低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后棕色斑计数及MASI评分比较 （例，±s）

表4 两组治疗前后棕色斑计数及MASI评分比较 （例，±s）

注：*表示与本组治疗前相比较，P＜0.05。

2.6 两组治疗不良反应情况比较：治疗期间，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组不良反应发生情况比较 （例，%）

2.7 两组治疗后复发率比较：对两组治疗后6个月、9个月、12个月的复发率进行统计，观察组分别为0.00%、1.69%、5.08%，对照组分别为5.08%、10.17%、16.95%，两组治疗后12个月的复发率比较，差异有统计学意义（χ2=4.236，P=0.040）。见表6。

表6 两组治疗后复发率比较 [例（%）]

2.8 典型病例：某女，35岁，采用光子嫩肤仪结合调Q激光治疗，治疗后斑片面积减少，肤质提升。VISIA显示黄褐斑棕色斑颜色明显变淡，数量也显著减少。治疗前后见图1。

图1 观察组典型病例治疗前后正面照及VISIA图片比较

3 讨论

黄褐斑主要是由色素过度沉积和体内平衡机制失衡引起的。其病理变化包括两个方面：一是皮肤色素沉积或皮肤角质层损伤；二是皮肤会产生新的黑色素来自我保护。外用药物通常用于传统的黄褐斑治疗，但黄褐斑治愈难度大，因此，利用激光会获得更好的治疗效果[10]。调Q激光是目前常用的一种激光技术，它能产生高强度激光束，脉冲持续时间很短。既往研究显示，调Q激光波长设置为1 064 nm时，低能量密度激光治疗可以穿透深层的皮肤，减少对表皮的损伤，在不损害角质层的前提下破坏黑色素，但调Q激光治疗黄褐斑的复发率较高，影响患者的治疗效果[11]。光子嫩肤技术属于非剥脱性疗法，利用选择性光解热原理，强脉冲光穿透皮肤，能破坏和分解色素颗粒，促进皮肤表面下细胞的自我清洁并排出体外，它能有效去除表皮色素，并且停止期较短，色素沉积的发生率更低[12]。本研究结果显示，光子嫩肤仪联合调Q激光治疗黄褐斑有效率为96.61%，高于调Q激光单独治疗黄褐斑的疗效（83.05%），且观察组棕色斑计数下降率显著高于对照组。汤逸颜[13]等使用光子嫩肤联合调Q激光治疗皮肤色素性疾病有效率高达98.21%，显著高于单独使用调Q激光的有效率（82.14%），这与本研究结果类似。提示光子嫩肤仪联合调Q激光治疗黄褐斑可以极大提高治疗效果。

本研究结果还显示，治疗后观察组色素斑、皱纹、纹理、毛孔、紫质均显著低于对照组；且观察组皮肤水分、弹性评分高于对照组，pH值、油脂评分低于对照组。这可能由于光子嫩肤仪和调Q激光联合使用，在一定程度上加强了脉冲光的使用，促进深层胶原纤维和弹性纤维的重组和结合，恢复皮肤弹性，增加光泽，增加愈合效果[14]。提示光子嫩肤仪联合调Q激光治疗黄褐斑可以改善皮肤的相关指标，使损伤皮肤快速恢复。本研究中，治疗后两组患者MASI评分较治疗前明显降低，且观察组显著低于对照组；两组治疗期间不良反应发生率无显著性差异。这说明真皮层损伤在一定程度上得到了修复，同时光子嫩肤仪联合调Q激光治疗黄褐斑使皮损缓解的效果也更加显著。本研究分别对两组治疗后6个月、9个月、12个月复发率进行统计，发现观察组复发率均显著低于对照组。这可能与光子嫩肤能破坏与分解色素颗粒，可用于全面部治疗，使皮肤中胶原纤维的结构发生变化；且调Q激光可以调节波长、控制治疗深度并选择性破坏黑素体有关[15]。两者联合使用能更有效清除黑色素，降低黄褐斑复发率。

综上所述，光子嫩肤仪结合调Q激光治疗黄褐斑效果显著，能明显改善皮肤状态，且复发率低，值得临床推广。但本研究存在一定的不足，需增加样本量，对两者结合不同外用药治疗效果做深入研究，以期为临床提供更全面的参考依据。