史晓红,郑雅宁,费素萍

会阴水肿是阴道分娩产妇产后常见的并发症之一，严重影响产妇的生活质量及产后康复。目前，针对产后会阴水肿，临床的主要护理方法包括：冷敷垫、硫酸镁湿敷、红外线照射、中医治疗等[1-3]。上述治疗方法均需要2～3 d，不能快速缓解产妇会阴部的水肿和疼痛。随着新产程标准的修订以及无痛分娩的普及，产程的时限尤其是第二产程可达4 h，导致会阴局部压迫时间过久，发生会阴水肿的概率大幅上升[4]。因此促进产后会阴水肿的快速消退，减轻会阴部的疼痛，是促进阴道分娩产妇产后快速康复的重要环节。徒手淋巴引流是一种无创的治疗手法[5]，目前已应用于乳腺癌术后上肢水肿、下肢淋巴水肿、宫颈癌术后外阴水肿的治疗，取得良好疗效。我院产科将会阴部徒手淋巴引流应用于阴道分娩产后会阴水肿产妇，取得满意效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年8～12月在南京鼓楼医院产科阴道分娩产后会阴达到I度及以上水肿的产妇共计54例。其中I度水肿产妇7例，II度水肿产妇45例，III度水肿产妇2例。纳入标准：① 产妇文化程度在中学以上，交流无障碍。② 产妇会阴水肿达到I度及以上，同意接受徒手淋巴引流，并签署知情同意书。排除标准：① 有严重的内外科合并症、并发症(如肾性水肿、心源性水肿等)；② 产前合并心理障碍和精神疾病史者；③ 产妇有会阴血肿；④ 分娩时会阴裂伤严重达III度或以上。

54例产妇中初产妇47例，经产妇7例，年龄在25～39岁之间，孕周在36～41+5之间，采取会阴侧切产妇为11例，会阴I度裂伤产妇为28例，会阴II度裂伤产妇为15例。行椎管内无痛分娩产妇为32例，未行椎管内无痛分娩产妇为22例。第二产程时间≤1 h的有8例，1～2 h 24例，2～3 h 18例，3 h～4 h 4例。

1.2 研究方法

① 对阴道分娩后24 h内发生会阴水肿的产妇进行评估，根据会阴水肿四度法标准进行分度[6]，使用视觉模拟VAS数字疼痛评分法进行水肿部位疼痛评分[7]。应用直尺测量疼痛点部位的硬结大小；② 指导产妇排空膀胱，平卧，做腹式呼吸配合放松，双腿屈曲稍外展；③ 开通淋巴通路：操作人员将示指、中指、无名指并拢，蘸取润滑油，自大阴唇由下向上逐步旋转按摩浅部淋巴结，每个部位8次，每次15 s[8]。开放顺序：大、小阴唇-阴阜-腹股沟；④ 徒手淋巴引流：操作人员采用旋转、抚滑、定圈法将小阴唇引流至阴阜部[8]，将阴阜部引流至腹部淋巴结区，左右大阴唇由下向上，引流至同侧腹部、腹股沟或对侧腹股沟区。手法以轻、慢、柔、缓为宜，压力约产妇可承受为宜，避免触碰会阴伤口。每次徒手引流时间约为15～20 min；⑤ 引流结束后半小时再次评估会阴水肿程度、疼痛评分、硬结大小。根据评估结果决定是否需要进行其他干预。

1.3 评价指标

1.3.1 会阴水肿消退情况评估 会阴水肿采用四度法(0～IV度)评估[6]：0度代表会阴部无水肿现象，阴唇厚度、外观正常；I度代表会阴部有轻度水肿，阴唇颜色变深，阴唇亮度提高，但无疼痛症状；II度代表会阴部有中度水肿，阴唇有一定肿胀，阴唇颜色变深，阴唇亮度提高，偶尔会有疼痛感；III度代表会阴部有明显水肿，阴唇有明显肿胀，阴唇颜色变深，阴唇亮度提高，触碰有疼痛感；IV度代表会阴部有严重水肿，阴唇有一定肿胀并有破溃、流液现象，伴有疼痛感。

1.3.2 产妇会阴水肿部位疼痛评分 采用视觉模拟VAS数字疼痛评分法进行疼痛评分。0为不疼，10为剧烈疼痛。

1.3.3 产妇会阴水肿疼痛点部位的硬结大小 应用直尺测量。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者干预前后会阴水肿程度比较

患者干预后会阴水肿程度较干预前明显减轻，水肿完全消退的有7例、由II及III度转为I度水肿的有47例，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 干预前后会阴水肿程度比较(n=54)

2.2 患者干预前后会阴水肿部位疼痛评分及硬结直径比较

患者干预后会阴水肿疼痛评分较干预前降低，硬结直径较干预前减小，差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 干预前后会阴水肿部位疼痛评分及硬结直径比较

3 讨论

会阴部徒手淋巴引流可以快速缓解产妇产后会阴水肿及疼痛，促进产后快速康复。会阴局部的水肿和疼痛是影响产妇产后活动、哺乳及康复的重要因素：水肿压迫会阴局部的神经末梢，引发疼痛，可影响产妇的排尿、排便功能，从而导致尿潴留、便秘。水肿会影响会阴部血液循环，延迟会阴伤口愈合，带给产妇不适和痛苦，部分产妇因害怕疼痛而不敢下床活动，因活动时疼痛明显而影响哺乳，导致母乳喂养失败，因会阴疼痛肿胀延迟恢复，增加产后抑郁发生[3，9]。王金玉等[10]采用硫酸镁湿敷配合红外线照射仪处理产后会阴水肿，研究结果显示，84%的产妇经处理后36 h症状才能消失。但会阴肿胀处于急性期，疼痛感明显，迫切需要有一种方法能够快速缓解产妇会阴部的水肿和疼痛。

淋巴系统因手术或其他原因受到破坏后，淋巴液会累积到皮下组织的浅淋巴管和组织液中，造成局部水肿。徒手淋巴引流不同于对深部肌肉或筋膜的抚摩[11]，它是通过抚摩浅表淋巴，开通淋巴通路、舒缓瘢痕组织，再由近心端到远心端依次，促进淋巴液回流，减少淋巴管阻塞和扩张[12-13]，减轻局部的水肿。目前已应用于乳腺癌术后上肢水肿、下肢淋巴水肿、宫颈癌术后外阴水肿的治疗，取得良好疗效。张丽娟等[8]采取徒手淋巴引流联合凯格尔训练方法对宫颈癌术后外阴Ⅰ期淋巴水肿患者进行干预，10例患者中9例水肿完全消退，1例部分消退。

根据女性会阴部的淋巴分布，阴蒂的淋巴管向前上进入阴阜，小阴唇的淋巴管向前上与阴蒂的相吻合，向外侧汇入大阴唇的毛细淋巴管。大阴唇的毛细淋巴管网合成的淋巴管，基本上沿大阴唇上行，一般不超出大阴唇外侧缘的范围。但到达阴阜后，部分淋巴管可经阴阜注入对侧的腹股沟淋巴结[14]。分娩时会阴局部长时间受压，血液循环障碍，以及会阴组织的损伤均会造成会阴部淋巴回流受阻，胎儿娩出后会阴解除受压，细胞外液堆积在疏松的组织间隙造成会阴局部的逐渐肿胀，一般发生在分娩后24 h内。会阴部徒手淋巴引流是指通过手法激活淋巴系统，将外阴组织浅淋巴管和组织液淤积的淋巴液通过手法逐步引流至腹部，减少外阴部淋巴管的阻塞和渗出，促使外阴部淋巴液回流，进而有效解除会阴水肿[15]。

本研究于阴道分娩后24 h内对产妇立即进行会阴水肿的评估，达到I度及以上的54例产妇早期开始进行徒手会阴部淋巴引流，一次引流后水肿完全消退的7例、消退为I度水肿的47例，无II度及III度水肿。实施前后患者会阴水肿部位疼痛评分及疼痛点部位硬结直径比较，差异均有统计学意义，说明将徒手会阴部淋巴引流应用于阴道分娩后早期会阴水肿的产妇能够明显促进会阴水肿的消退，伴随着会阴水肿的消退，水肿部位的疼痛及淤堵部位的硬结均明显减轻及缩小，能有效促进阴道分娩产妇产后快速康复。

综上，徒手会阴部淋巴引流应用于阴道分娩后早期会阴水肿的产妇能够促进产后会阴水肿的快速消退，减轻会阴部的疼痛及局部硬结，是促进阴道分娩产妇产后快速康复的重要手段。当然，本研究仍有不足之处，未对一次淋巴引流后仍存在会阴水肿的产妇持续进行淋巴引流。也未与临床上常用的硫酸镁湿敷配合红外线照射仪的效果进行对照观察研究，也未对徒手会阴部淋巴引流联合硫酸镁湿敷配合红外线照射仪处理会阴水肿进行研究，这将是下一步研究方向。