张姝文，李佳钋，徐赫泽，侯悦，乔宠

复发性流产(recurrent spontaneous abortion,RSA)是指排除生化妊娠的2次或2次以上妊娠失败,占妊娠总数的5%[1]。早期妊娠失败被定义为在妊娠12周前发生的宫内无活力妊娠[2]，发病率约为15%～20%[3]。妊娠期肝功能异常的发病率为3%～5%，主要表现为转氨酶升高[4]。近期的前瞻性研究发现，非酒精性脂肪肝是发生早期妊娠失败的危险因素之一[5]。但目前尚缺少RSA患者妊娠早期转氨酶升高与妊娠失败相关性的研究。

RSA患者孕期常需要长期联合用药[6]，临床工作发现,与健康孕妇相比，RSA患者妊娠早期更容易出现转氨酶升高，然而RSA患者妊娠早期转氨酶升高的危险因素及其与用药的关系尚不清楚。本研究旨在研究RSA患者妊娠早期转氨酶升高与早期妊娠失败的相关性以及转氨酶升高危险因素的临床情况，为RSA患者妊娠早期转氨酶升高的诊治提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月至2018年3月就诊于中国医科大学附属盛京医院产科门诊的妊娠早期RSA患者202例。纳入标准：① 符合美国生殖医学会RSA的诊断标准；② 经多普勒超声确定宫内妊娠、孕周<14周；③ 孕前肝功能正常。排除标准：① 妊娠期合并原发性甲状腺疾病、糖尿病、心血管疾病、血液系统疾病；② 生化妊娠、多胎妊娠和异位妊娠；③ 既往或本次妊娠患有病毒性、脂肪性、中毒性、酒精性、自身免疫性肝病、肝豆状核变性、肝硬化等肝脏疾病；④ 本次妊娠确诊为妊娠剧吐；⑤ 夫妻任何一方染色体异常；⑥ 感染因素如弓形虫、巨细胞病毒、疱疹病毒、风疹病毒等；⑦ 生殖系统解剖异常如双子宫、单角子宫、双角子宫、弓形子宫、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤等未经手术处理的。

收集其临床资料，包括家族史、个人史、孕产史等情况，孕早期血常规、凝血五项、血栓弹力图、肝功、肾功、甲状腺功能、抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白1抗体、狼疮抗凝物等指标，随访至孕14周(若发生早期流产，随访至流产后第一次复查)。纳入的研究对象针对RSA病因用药治疗，包括口服阿司匹林(ASP)、糖皮质激素、碳酸钙、维生素D、地屈孕酮、左旋甲状腺素片、羟氯喹、复合维生素，皮下注射低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWP)，静脉输注丙种球蛋白(intravenous immunoglobulin G，IVIG)等。

1.2 研究方法

根据研究对象是否发生早期妊娠失败分为妊娠失败组(47例)和对照组(155例)，其中妊娠失败组行胚胎染色体检测的45名患者，进一步分为胚胎染色体正常组(18例)和异常组(27例)。同时，将研究对象分为转氨酶升高组(55例)和转氨酶正常组(147例)。

转氨酶异常标准：血清天冬氨酸转氨酶(AST)>34 U/L或血清丙氨酸转氨酶(ALT)>40 U/L。根据AASLD指南，本次研究将妊娠早期转氨酶升高定义为：血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)或天门冬氨酸氨基转移酶(AST)>2×正常上限(upper limits of normal，ULN)[7]，选择妊娠14周前转氨酶最高值纳入研究。

患者孕前、妊娠早期完成肝功能检测，使用黄色非抗凝采血管，抽取清晨空腹上肢静脉血。确定妊娠后即进行第一次妊娠后肝功能测定，之后间隔2～3周持续检测。血清ALT、AST水平采用紫外线连续检测法，试剂盒购自德赛公司，使用AU5400 全自动生化分析仪 (Olympus，美国)进行检测。对于肝功能筛查存在异常的患者进行复查，存在肝功能异常患者，完成肝胆脾胰三维彩超、感染科会诊，排除非酒精性脂肪肝等肝脏疾病。

其他RSA病因相关指标的判定：花生四烯酸(arachidonic acid) 诱导的血小板聚集试验，采用光学比浊法(Helena AggRAM，美国)，根据本院参考值，血小板聚集率>0.90为血小板聚集功能异常；免疫比浊法检测血同型半胱氨酸(BECKMAN AU5800，美国)，正常值参考范围为0～15 μmol/L；化学发光法检测抗心磷脂抗体(anticardiolipin antibody，ACA)、抗β2糖蛋白1(β2GP1)抗体(Werfen Group，西班牙)，凝固法检测狼疮抗凝物(lupus anticoagulant，LAC；Werfen Group，西班牙)，间接免疫荧光法检测抗核抗体 (antinuclear antibody，ANA；迈康准，中国)，酶联免疫吸附试验法检测抗α-胞衬蛋白(α-fodrin)抗体(Kexin Biotech)，免疫印迹法检测ANA谱(欧蒙，中国)，抗体阳性诊断须间隔12周持续阳性；己糖激酶法检测空腹血糖(BECKMAN AU5800，美国)，参照WHO标准，6.1～7.0 mmol/L诊断为空腹血糖受损[8]；受孕方式分为自然受孕和利用辅助生殖技术(assisted reproductive technology，ART) 助孕(包括人工授精、体外受精、胚胎移植等) 。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 妊娠失败组和对照组一般资料比较

妊娠失败组和对照组一般资料进行比较发现：两组患者孕前血清转氨酶水平、孕前BMI、自然流产次数差异无统计学意义(P>0.05),但妊娠失败组患者年龄明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 妊娠失败组和对照组一般资料比较

2.2 妊娠失败组和对照组血清转氨酶水平比较

妊娠14周前血清转氨酶最高水平比较，妊娠失败组显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见图1A。

图 1 血清转氨酶水平比较

2.3 胚胎染色体正常组、异常组转氨酶水平比较

妊娠失败组中共有45例患者进行了胚胎染色体检测，其中胚胎染色体正常者18例，胚胎染色体异常者27例。胚胎染色体正常组、异常组发生妊娠失败前血清转氨酶最高水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见图1B。

2.4 转氨酶升高与妊娠失败关系

转氨酶升高组早期流产率(19/55,34.55%)显著高于转氨酶正常组(28/147,19.05%)，差异有统计学意义(χ2=5.384,P=0.020)。

2.5 早期妊娠失败的单因素和多因素Logistic回归分析

本研究纳入RSA的各病因及血清转氨酶水平、受孕方式、自身免疫、凝血相关临床检查指标作为主要影响因素进行单因素分析[9]。结果显示，年龄≥35岁、血清转氨酶升高、LAC阳性、抗β2GP1 抗体阳性在两组间存在差异(P<0.10)。详见下页表2。

表2 早期妊娠失败的单因素分析[例

为验证上述因素的独立性，利用线性回归中的共线性诊断对各因素进行共线性分析。当模型中容差<0.1、方差膨胀因子(VIF)≥3、特征值趋近于0及条件指标最大值>10 时认为模型存在共线性关系。抗β2GP1抗体阳性、LAC阳性、年龄≥35岁、血清AST水平、血清ALT水平的容差分别为0.937、 0.937、0.955、0.249、0.252，VIF分别为 1.068、1.067、1.048、4.014、3.975，模型的特征值最小值为0.058、条件指标最大值为7.397。结果提示血清AST水平、血清ALT水平之间存在共线性关系。

以RSA患者早期妊娠失败为因变量，将单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量纳入二项分类Logistic回归多因素分析，将存在共线性的血清AST水平和血清ALT水平分别纳入多因素分析(见表3)。结果提示：年龄、血清AST水平、血清ALT水平、LAC、抗β2GP1抗体均是RSA患者早期妊娠失败的独立影响因素(P<0.05)。

表3 早期妊娠失败的多因素分析

2.6 转氨酶升高的单因素和多因素Logistic回归分析

研究纳入年龄、BMI、孕前转氨酶水平和用药情况等影响转氨酶水平的因素进行单因素分析[10]。用药情况选择妊娠早期出现转氨酶最高值时的用药种类，其中包括：口服ASP、糖皮质激素、碳酸钙、维生素D、地屈孕酮、左旋甲状腺素片、羟氯喹、复合维生素，皮下注射LMWP及静脉输注IVIG。结果显示，口服糖皮质激素、维生素D、羟氯喹及使用IVIG，在两组间存在差异(P均<0.10)，详见表4。以RSA患者妊娠早期转氨酶升高为因变量，将单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量纳入二项分类Logistic回归多因素分析，结果显示：使用IVIG是RSA患者妊娠早期转氨酶升高的独立危险因素(P=0.033,OR0.373,95%CI:0.150-0.925)，详见下页表5。

表4 转氨酶升高的单因素分析[例

表5 转氨酶升高的多因素分析

3 讨论

肝脏是人体重要器官之一，具有合成、代谢、解毒、分泌、排泄等多种重要功能[11]，妊娠状态会导致肝脏生理和生化学出现变化[12]。ALT和AST是临床上应用最为广泛的反映肝细胞损伤的标志物。各种致病因素引起的肝细胞损伤、坏死都会导致肝细胞内ALT和AST释放入血，使血清转氨酶水平升高。因此血清AST和ALT水平是反映肝功能异常的重要指标[10]。

本研究发现RSA患者妊娠早期转氨酶升高率为 27.2%，远高于之前报道的正常孕妇肝功能异常率(3%～5%)[13]，但转氨酶升高与早期妊娠失败的关系研究少。本研究选择RSA患者进行横断面研究，发现RSA患者妊娠早期血清转氨酶升高是早期妊娠失败的独立危险因素，转氨酶升高与妊娠早期用药相关，尤其是IVIG。

本研究结果显示转氨酶升高、年龄≥35岁、LAC阳性、抗β2GP1抗体阳性是RSA患者早期妊娠失败的独立危险因素。年龄与妊娠失败的关系在既往研究中已得到证实[14]。LAC和抗β2GP1抗体是与抗磷脂综合征密切相关的抗磷脂抗体，是分类标准中的实验室指标，其持续阳性易造成血栓形成、血小板减少、复发性流产、早产等[15]。本研究结果与既往研究结论相符。

妊娠早期转氨酶升高与早期妊娠失败的关系研究很少，但越来越多的证据显示妊娠期血清转氨酶水平在妊娠结局中起着重要作用。研究发现，AST升高是早产的独立危险因素[16]。Mei-dan E等[17]研究报道，妊娠前20周的AST和ALT水平与子痫前期的发生相关。另外Yarrington CD等[18]研究发现，妊娠早期ALT升高与大于胎龄出生体重相关。在妊娠早期转氨酶升高的危险因素分析中，本研究纳入年龄、BMI、孕前转氨酶水平和用药情况等，排除了孕前肝功能检查异常和患有肝病的患者，且全部研究对象均无酗酒史。研究结果显示药物使用是RSA患者妊娠早期转氨酶升高的危险因素。

妊娠期间用药十分常见，主要包括处方药、非处方药以及中草药和营养补充剂等[19]。然而部分RSA患者为追求保胎成功率，盲目使用多种药物。近年来，IVIG主要用于治疗同种免疫型及不明原因反复妊娠丢失(unexplained recurrent pregnancy loss，URPL)[20]，但大剂量使用IVIG易引起肝细胞损伤[21]，本研究发现妊娠早期使用IVIG增加RSA患者肝脏损伤风险。IVIG引起肝损伤的根本原因仍不清楚，可能涉及促炎细胞因子或补体级联释放的激活等机制[22]。相关综述建议，反复妊娠丢失患者应在使用IVIG 前进行肝功能检查[23]。本课题组前期研究发现，妊娠早期使用IVIG能显著降低URPL患者生化妊娠率，但不能降低早期妊娠失败发生率[24]。因此，本研究认为妊娠早期应严格把握用药指征，避免盲目使用IVIG。

综上，血清转氨酶水平升高与RSA患者早期妊娠失败有关，用药会导致RSA患者妊娠早期转氨酶升高。临床工作中应重视RSA患者妊娠早期转氨酶升高这一现象，加强肝功能监测。另外，还应重视RSA患者妊娠早期用药，尽量避免或减少使用糖皮质激素、羟氯喹、维生素D和IVIG，严格把握用药指征。用药前后还应密切监测肝功能，如出现转氨酶升高，应权衡利弊，及时停药或减少药量，确保母体和胎儿安全，警惕转氨酶升高带来的不良影响。