曾紫微　许滔　周竹花　熊健　殷锡虎　刘继文　王新旺

【摘要】 目的：分析血管内超声（IVUS）引导下Step-Crush术治疗左主干分叉病变对支架贴壁情况及患者预后的影响。方法：回顾分析2021年3月—2022年12月于九江市第一人民医院总院心血管内科就诊的左主干分叉病變患者60例，根据手术方式将患者分为IVUS组（n=34，采用IVUS引导下Step-Crush术）和常规组（n=26，采用常规Step-Crush术）。对比两组支架情况（最大支架直径、左主干支架长度、支架贴壁不良发生率、支架边缘夹层发生率）、球囊参数（球囊最大直径、球囊最大压力）、心功能指标[左室射血分数（LVEF）、左室舒张末内径（LVEDD）]及心血管不良事件发生率。结果：相较于常规组，IVUS组最大支架直径、左主干支架长度、球囊最大直径均更长，球囊最大压力更大（P<0.05）；术后2个月，IVUS组LVEF较常规组更高，LVEDD较常规组更低，差异均有统计学意义（P<0.05）；IVUS组支架贴壁不良发生率、心血管不良事件发生率均更低，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组支架边缘夹层发生率对比，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：IVUS应用于Step-Crush术中可改善左主干分叉病变患者支架置入情况，降低支架贴壁发生率，有效预防心血管不良事件发生。

【关键词】 血管内超声 Step-Crush术 左主干分叉病变 支架贴壁

Effect of IVUS-guided Step-Crush Surgery on Stent Adhesion Situation and Prognosis of Patients with Left Main Bifurcation Disease/ZENG Ziwei， XU Tao， ZHOU Zhuhua， XIONG Jian， YIN Xihu， LIU Jiwen， WANG Xinwang. //Medical Innovation of China， 2023， 20（36）： 0-046

[Abstract] Objective： To analyze the effect of IVUS （intravascular ultra sound）-guided Step-Crush surgery on stent adhesion situation and prognosis of patients with left main bifurcation disease. Method： A total of 60 patients with left main bifurcation disease who were admitted to the Cardiovascular Department of General Hospital of Jiujiang NO.1 People's Hospital from March 2021 to December 2022 were retrospectively analyzed， and they were divided into IVUS （n=34， treated with IVUS-guided Step-Crush surgery） and conventional group （n=26， treated with conventional Step-Crush surgery） according to the surgical methods. The stent situation （maximum stent diameter， left main stent length， stent adhesion defect rate， stent edge sandwich rate）， balloon parameters （maximum balloon diameter， maximum balloon pressure）， cardiac function indexes [left ventricular ejection fraction （LVEF）， left ventricular end-diastolic diameter （LVEDD）] and the incidence of cardiovascular adverse events were compared between the two groups. Result： Compared with the conventional group， the maximum stent diameter， the left main stent length and the maximum balloon diameter in IVUS group were longer， and the maximum balloon pressure in IVUS group was higher （P<0.05）. 2 months after surgery， LVEF in IVUS group was higher than that in conventional group， and LVEDD in IVUS group was lower than that in conventional group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of stent adhesion defect and the incidence of cardiovascular adverse events were lower than those in conventional group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the stent edge sandwich incidence between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The application of IVUS in Step-Crush surgery can improve stent placement situation in patients with left main bifurcation disease， reduce the incidence of stent adherence， and effectively prevent cardiovascular adverse events.

[Key words] Intravascular ultra sound Step-Crush surgery Left main bifurcation disease Stent adhesion

First-author's address： General Hospital of Jiujiang NO.1 People's Hospital， Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.36.011

冠心病为最常见的心血管疾病之一，既往统计数据显示我国现有冠心病患者已经在1 100万人以上[1]，冠状动脉管腔阻塞可阻碍心脏血液交换与全身血液供给，导致心肌缺氧坏死。冠状动脉分为左右两支，右支主要负责右房右室和心膈面的血液供给，左支则主要负责左房左室、左室前壁及室间隔的血液供给[2]。左主干为左冠状动脉发出点—分支前部分，既往统计显示，接受冠状动脉造影患者中有3%～8%被诊断为左主干病变[3]，其中病变累及左主干分叉的可占所有左主干病变的60%～80%[4]。Step-Crush术为治疗左主干分叉病变传统Crush术的改良术式，可通过扩张式支架扩张病变血管后释放支架以达到扩张狭窄血管、促进血液流通的目的[5]。常规Step-Crush术通过冠状动脉造影定位明确血管解剖异常，进而确定手术方案，但既往研究显示冠状动脉造影对左主干病变评估的准确率较低，其影像图片和实际解剖结构有较大差别[6]。血管内超声（IVUS）可精确获取冠状动脉的解剖结构，还可通过病变回声了解斑块的性质、管腔大小等，且受解剖位置影响较小[7]。故本研究将其与Step-Crush术联合应用于左主干分叉病变的手术治疗中并观察其效果，旨在为左主干分叉病变手术方案的构建提供临床参考，现将结果报道于下文。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年3月—2022年12月九江市第一人民医院总院心血管内科收治的左主干分叉病变患者60例作为研究对象，回顾分析其临床资料。（1）纳入标准：①符合左主干分叉病变诊断标准，Medina分型为1，1，1型或0，1，1型[8]；②于九江市第一人民医院总院接受IVUS引导下Step-Crush术或常规Step-Crush术；③术前均行冠状动脉造影，以此评估PCI与TAXUS和心脏手术之间的协同作用（SYNTAX）评分<22分，V-RESOLVEL评分<12分；④置入单个支架；⑤临床资料完整。（2）排除标准：①合并严重心脏瓣膜病；②合并恶性肿瘤；③合并心源性休克；④合并其余系统严重功能障碍；⑤造影剂过敏。依据手术方案差异，将患者分为IVUS组（n=34，采用IVUS引导下Step-Crush术）和常规组（n=26，采用常规Step-Crush术）。本研究经九江市第一人民医院总院医学伦理委员会批准通过。

1.2 方法

所有患者术前均给予抗凝处理。常规组给予常规Step-Crush术，具体为：患者接受冠状动脉造影后，由介入医生根据造影结果评估血管长度，先采用预扩张球囊扩张动脉狭窄处，根据预扩张球囊长度选择支架，随后经桡动脉入路将动脉鞘管置入，注入肝素后完成血管造影，明确左干病变程度和范围。在冠状动脉造影指导下将扩张式支架送入主支血管，先将边支支架稍突出至主支4 mm，再送入球囊跨越分叉后释放边支支架，造影结果满意后撤出导丝，主支球囊挤压支架后撤出球囊，置入主支支架并释放，主支支架膨胀完全后采用rewire导丝技术行最终球囊吻合，冠状动脉造影观察发现满意后结束手术。如术中发生支架贴壁不良采取球囊再扩张方法向血管壁推压支架达到良好契合；如发生支架边缘夹层，评估无明显症状、血流动力学稳定、TIMI血流分级3级者暂不作特殊处理，术后密切观察，有症状表现、血流动力学不稳定、TIMI血流分级0～2级者进行介入治疗。IVUS组给予IVUS进行定性和定量分析，吻合完成后行IVUS观察支架置入效果，其手术步骤同常规组。

1.3 观察指标及判定标准

（1）支架情况：记录手术用的最大支架直径及左主干支架长度，术中吻合完成后常规组行冠状动脉造影，IVUS组行IVUS，记录支架贴壁不良发生率、支架边缘夹层发生率。（2）球囊参数：记录并对比两组球囊最大直径、球囊最大压力。（3）术前及术后2个月，通过心脏超声对两组患者心功能指标进行检测，记录两组患者左室射血分数（LVEF）及左室舒张末期内径（LVEDD）。（4）术后随访2个月，对比两组心血管不良事件发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件分析数据。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料对比

IVUS组男18例，女16例；年齡49～73岁，平均（60.13±7.22）岁；31例有典型心绞痛症状；Medina分型：1，1，1型19例、0，1，1型15例；SYNTAX评分16～21分，平均（18.44±1.20）分；15例合并高脂血症，22例合并高血压；11例有冠状动脉手术史。常规组男15例，女11例；年龄48～74岁，平均（61.04±7.52）岁；22例有典型心绞痛症状；Medina分型：1，1，1型17例、0，1，1型9例；SYNTAX评分15～21分，平均（18.35±1.17）分；12例合并高脂血症，13例合并高血压；5例有冠状动脉手术史。两组各项临床资料对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组支架情况对比

IVUS组最大支架直径、左主干支架长度均明显长于常规组（P<0.05）；IVUS组支架贴壁不良发生率明显低于常规组（P<0.05）；两组支架边缘夹层发生率对比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 两组球囊参数对比

IVUS组球囊最大直径、球囊最大压力均明显大于常规组（P<0.05），见表2。

2.4 两组心功能指标对比

术前，两组LVEF、LVEDD比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后2个月，两组LVEF较术前均显著升高，LVEDD较术前均显著降低，IVUS组LVEF明显高于常规组，LVEDD明显低于常规组（P<0.05）。见表3。

2.5 两组心血管不良事件发生情况对比

IVUS组心血管不良事件总发生率明显低于常规组（P<0.05），见表4。

3 讨论

左主干分叉病变为常见冠状动脉病变，左主干的管径相较于右主干更粗，左心室的血液75%由左主干提供，当左主干分叉闭塞时可影响左心供血，威胁患者生命质量和安全，故左主干分叉病变的最佳手术方案为目前临床研究热点[9-10]。

Crush术为左主干分叉病變最常用的介入治疗方案，可通过球囊扩张和支架置入增加病变血管腔直径从而促进左主干血运恢复[11-12]。术中精确定位并置入支架为手术效果及患者预后的关键。本研究结果显示，IVUS相较于常规组，最大支架直径、左主干支架长度、球囊最大直径、球囊最大压力均更高，支架贴壁不良发生率更低，这表明IVUS引导下Step-Crush术可精准定位病变位置，选择适宜支架型号，防止支架贴壁不良。分析其原因为：（1）常规Step-Crush术采用冠状动脉造影进行支架置入和型号的指导，但冠状动脉造影时造影剂反流至主动脉可影响开口显影，影响术者对左主干分叉病变的判断与治疗，且对于左主干弥漫性病变的患者可造成参考段选择困难，低估左主干狭窄程度[13-14]。同时受左主干解剖结构的影响，在冠状动脉造影下左主干可被回旋支或前降支掩盖，影响术者对左主干病变的判断及Step-Crush术手术效果[15-16]。（2）球囊压力为影响支架膨胀、扩张的主要因素之一，因此根据血管管腔实际直径选取适宜直径球囊对于支架释放后充分贴壁、预防相关不良事件具备显著意义。IVUS可通过在血管病变处发射超声波，精确显示左主干管腔结构、直径及狭窄程度、斑块情况等，不受左主干解剖结构影响，从而可为左主干的血运重建提供数据参考，帮助术者在手术中正确选择支架和球囊，并判断支架释放后能否完全覆盖病变及支架置入后是否会影响分支开口，进而针对上述信息制订后续治疗方案[17-18]。

左主干分叉病变Step-Crush术后心血管不良事件的发生受支架选择合适情况和支架置入情况影响，既往有研究显示术后即刻最小管腔面积过小可导致再狭窄发生[19-20]。当冠状动脉出现堵塞或狭窄，心脏血液灌注量减少，心肌收缩力随之下降，表现为LVEF下降，LVEDD代偿性升高，进而诱发冠心病，支架选择及放置位置合适可影响术后冠状动脉状态，降低冠心病复发，利于患者预后。本研究结果显示，IVUS组相较于常规组，术后LVEF更高，LVEDD更低，且心血管不良事件总发生率更低，这表明IVUS引导下Step-Crush术对冠状动脉狭窄血管扩张效果更好且更持久，可降低心血管不良事件发生风险。分析其原因为，IVUS引导下Step-Crush术可通过超声下准确显示的血管直径、斑块稳定性、狭窄程度等信息帮助支架更好地贴合管壁，保障良好的贴壁效果，长期改善血流，增加心脏灌注量，进而改善心功能并预防心血管不良事件发生[21]。

本研究结果仍存在以下几点不足，（1）样本量偏少，可能对研究结果的严谨度和科学性造成一定影响，未来可通过延长样本纳入年限和扩大样本选择范围扩大样本量；（2）随访时间较短，未对远期预后进行随访跟踪，未来应延长随访时间，探究IVUS对左主干分叉病变患者远期预后的影响；（3）Crush术的种类繁多，目前临床常用的还有DK-Crush术、mini-Crush等不同术式，但本研究仅选取Step-Crush术进行研究，未来可对比IVUS在不同Crush术中的应用效果。

综上所述，IVUS引导下Step-Crush术可精确定位病变位置、测量直径、评估狭窄程度，降低支架贴合不良发生率，改善患者心功能并减少心血管疾病发生风险。

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（收稿日期：2023-04-24） （本文编辑：陈韵）