王洪海

（山东中医药大学中医学院，山东 济南 250014）

《伤寒杂病论》是我国高等中医药院校开设的重要的中医主干课程，同时也是中医教学的重点与难点，除讲授中医经典条文的主旨，还要阐释其中所载经方的临证应用。传统的病案教学法主要是传授知识，在形式上还是以教师讲授为主，学生作为听众被动地接受，方剂使用的案例是不系统的，教学效果不是很好。因此，探索建设完整、系统的《伤寒杂病论》经方临床应用教学案例库对于学好、用好经方大有裨益。

1 《伤寒杂病论》与经方

《伤寒杂病论》是“中医四大经典”之一，张仲景于东汉末年所著，是一部论述外感病与内科杂病为主要内容的医学典籍。本书系统地分析了伤寒病与内伤病的病因病机、证候、治法方药、治禁与预后，创造性地确立了对伤寒病的“六经分治”与内伤杂病的“脏腑论治”辨证施治原则，奠定了理、法、方、药的理论基础。原书失散后，经王叔和等人收集整理校勘，分编为《伤寒论》和《金匮要略》2 部，到宋代都得到了校订和发行，我们目前看到并使用的版本就是宋代校订本，在此基础上经过一代又一代的《伤寒论》与《金匮要略》编写者不断整理与完善，形成了我们今天学习的蓝本。《伤寒论》与《金匮要略》是山东中医药大学中医学、中西医临床医学、针灸推拿学等专业开设的主要专业基础课程，也是中医临床基础专业研究生的专业课，学好这2 门课程可以为临床疾病的辨证论治奠定坚实的基础。

《伤寒论》和《金匮要略》2 书中除重复的药方外共载药方269 首，使用药物214 味，基本概括了临床各科辨证论治疾病的常用方剂。《金匮要略心典·徐序》曰：“惟仲景则独祖经方，而集其大成，惟此两书，真所谓经方之祖”。我们现在通常所说经方，多为此指[1]。因此，建立《伤寒杂病论》经方教学案例库，从学习与分析经方临床应用入手，旨在进一步加强仲景《伤寒杂病论》经典著作的学习和掌握，使伤寒与杂病理论得以升华和巩固，充分理解并掌握《伤寒论》六经辨证与《金匮要略》杂病辨证理论在临床的应用。

2 案例教学法

案例教学法是一种“以案例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学方法[2]，此法是目前高等医药院校培养学生实践能力、加强临床辨证思维训练、实施教学法改革的重要途径之一。爱丁堡病理学教授詹姆斯·洛林·史密斯于1912 年使用案例教学法，在其课程中提倡学生通过临床记录来研究患者的症状和体征，旨在帮助学生将科学理论和临床实践联系起来，收到了良好的教学效果。案例教学法是一种相当有效的教学模式与方法，它区别于传统的“填鸭式”或“灌输式”被动教学[3]。该教学法主要是教师运用典型案例，将学生带入特定情境中，通过学生主动的思考与讨论，让学生成为实际问题的解决者。要想使用案例教学法收到良好的教学效果，就必须建设好一个可有效利用的教学案例库。

3 经方教学案例库建设的必要性

案例教学在20 世纪80 年代全面引入我国，大连理工大学于1999 年建立了国内第一个案例库网站，收录各类管理案例1950 篇；清华大学、浙江大学经管学院也建设了工商管理领域的案例库[4]。近年来，在我国亦有多个医学院校尝试和报道，均取得了较好的效果和较高的学生满意度及评价。在中医经典讲授与学习过程中，建设《伤寒杂病论》经方临床应用教学案例库可以整合优质教学资源，提升教师授课水平、教学质量和教学热情，激发学生临床学习兴趣和锻炼“早临证、多临证”的临床思维能力，缩短学生从中医经典理论过渡到临床实践的时间。目前山东中医药大学已有的《伤寒论案例选讲》《金匮要略案例选讲》只是对一部分经方的临床应用进行阐释，并不系统、全面。因此，为更好地强化中医经典尤其是《伤寒杂病论》的学习，建设优质并相对完善的经方教学案例库势在必行。

4 经方教学案例库的建设

4.1 总体思路 在《伤寒杂病论》教学过程中引入案例教学法，通过经方典型医案特别是名家运用经方医案的学习，使学生尽早知晓名医临床用经方的真实案例，深刻体会前人在博大理论知识和深厚临床功底基础上的中医辨证思维方法，增强学生学习中医经典与经方的兴趣，又可以使学生通过典型案例掌握中医经典基础知识，提高自身应用中医基础知识分析和解决临床实际问题的能力，进而实现经方的灵活运用。

4.2 建设目标 通过对《伤寒论》和《金匮要略》所载的经方进行梳理，按照使用频次较高的经方分门别类进行汇总，形成一系列经方的教学案例库。逐步建设以桂枝汤为基础方的包括桂枝加葛根汤、桂枝加桂汤等28 首类方的教学案例库；以麻黄汤为基础方的包括麻黄加术汤、大青龙汤等16 首类方的教学案例库；以干姜附子汤为基础方的包括四逆汤、白通汤等7 首类方的教学案例库；以泻心汤为基础方的包括大黄黄连泻心汤、半夏泻心汤等10 首类方的教学案例库；以五苓散为基础方的包括苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤等7 首类方的教学案例库；以小柴胡汤为基础方的包括大柴胡汤、柴胡桂枝汤等6 首类方的教学案例库；以白虎汤为基础方的包括白虎加人参汤、竹叶石膏汤等5 首类方的教学案例库；以葛根汤为基础方的包括葛根加半夏汤、葛根芩连汤等5 首类方的教学案例库；以半夏汤为基础方的包括小半夏汤、大半夏汤等5 首类方的教学案例库；以理中汤为基础方的包括桂枝人参汤、大建中汤等7 首类方的教学案例库；以承气汤为基础方的包括大承气汤、小承气汤等17 首类方的教学案例库；以栀子豉汤为基础方的包括栀子干姜汤、栀子厚朴汤等7 首类方的教学案例库……最后系统完成14 大类方的经方教学案例库。

4.3 建设原则

4.3.1 服务于教学为首要原则 教学案例库作为一种教学资源，作为教学教材的配套资料，其根本目的是服务教学基本内容，在知识框架上，应与学生所使用的教材建立一致性，重点突出知识应用、问题解决和能力培养。和使用的常规教材相比，教学案例库具有特定医案情景，能够真实再现患者的诊疗过程，体现中医经典与经方的运用奥妙。

4.3.2 坚持系统化模块化的原则 经方案例库建设大致分为以下几个阶段：经方案例的来源、案例的编排、案例的辨证分析、案例的按语等。其中，案例的选择是案例库建设的首要环节，坚持系统化、模块化的原则。根据建设目标要求的14 类经方按照模块化原则进行编排，模块化要求既要与《伤寒论》《金匮要略》教材条文所体现的方证病机一致，又要体现临证的灵活加减，最后在临证诊疗中形成中医经典系统化辨证思维等。

4.4 经方教学案例来源

4.4.1 历代名家运用经方的典型医案 名家医案或经验集锦，具有语言简练、辨证准确、施治有章的特点，是名医在临床大量病例的基础上精选的典型医案，蕴藏着宝贵的辨证论治和知常达变的临床思维模式，是临证水平的精华部分，这类医案能够在潜移默化中培养学生的中医辨证思维能力，是名家临证经验的总结，值得我们借鉴与学习。

4.4.2 通过检索相关医学期刊收集典型医案 教学案例的搜集不局限于线下，线上可以通过网络检索医学杂志公开发表的医案，尤其是在核心期刊或者权威杂志发表的经方运用典型案例，这些医案是临床工作者临床实践的精华，具有较强的借鉴意义。

5 存在问题

在编写经方教学案例库过程中，由于《伤寒杂病论》中经方原方或加减运用的案例非常多，譬如截止到2020 年12 月31 日在中国知网检索经方桂枝汤临床应用的文献大约有1489 篇，如此众多的文献需要编写者挑选优质的典型的医案，这样才能给学习者带来良好的启迪，因此对教师的知识储备、临床经验、组织能力等均有较高要求，所以实施案例教学法，首先要提高教师自身能力，才能保障案例教学过程顺利实施。

随着经方在临床疾病治疗的不断广泛应用，教学案例库的建设应当是一个动态的过程。教师应当在教学过程中不断积累最新的优质典型案例，修改不符合教学要求的案例，根据课堂反馈及时调整难易，使案例库不断充实完善。

6 展望

目前尚未有《伤寒杂病论》的系统完整的经方教学典型案例库，建设系统完整的《伤寒杂病论》经方教学案例库是一种尝试，旨在提升广大中医学生更具体、更全面、更系统地掌握中医经典与经方使用的能力，适应新时代的新的教育模式，探索案例教学法在新时期下为中医临床经典课程的教学方法改革奠定了一定的基础。相信随着《伤寒杂病论》经方教学案例库的不断完善，其在未来中医临床经典教学实践的过程中将发挥越来越重要的作用。