胡远樟，朱必刚，何雅兰，凌 星，王晓玉，唐晓羽，余磊磊，蒲月英

（宜宾市第一人民医院病案统计科，四川 宜宾 644000）

随着2019 年公立医院绩效考核进入实际操作阶段[1]，病案质量管理指标逐步应用于等级医院评审[2]，疾病诊断相关分类（diagnosis related groups，DRGs）预付费[3]，医疗服务质量评价，重点专科评审，医疗“三监管”[4]等之中。近年来国家卫健委发布了系列病案首页填写要求、首页数据质量管理规范及首页数据质控指标[5-7]。但部分地区仍存在病案质量管理存在归档率低[8]、病案质量甲级率不高[9]、首页主要诊断选择正确率低[10]等问题。为此，本研究采用横断面调研的方法对某市医疗机构住院病案质量管理与控制指标进行现状调查，并挖掘分析指标情况，对存在的问题提出改进措施，以期提高医疗机构住院病案质量以及病案首页数据质量，并为卫生行政部门及医院领导的决策提供数据支撑，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 按照某市病案质控分中心印发的《关于开展住院病案质量管理与控制指标现状调查的通知》，明确调查指标内容及调查方法，统一病案质量管理指标评价标准。随机抽取2020 年10 月1 日-2021 年3 月31 日某市二级及以上医疗机构16 家，其中三级医院7 家，二级医院9 家。

1.2 方法 组织各医疗机构参研人员进行培训，统一标准。各个医疗机构参研病案管理人员每月对病案质量及首页质量进行随机自查质控、统计，并通过电子邮件的方式将所在医疗机构统计指标数据上报给病案质控分中心，由质控分中心对各项指标进行汇总分析，病案数量至少占当月机构所有归档病案的30%。内容包括被调查医疗机构的病案质量管理情况，具体涵盖了病案首页数据质量与控制、病案管理、病案质量管理、病案服务、病案安全在内的5 个大类，17 个小类指标。

1.3 统计学方法 采用EpiData 3.1 将调查结果进行双人核对录入，且对住院未满24 h 出院归档的病案予以排除。采用Excel 2016 和SPSS 22.0 对数据进行描述性分析，使用中位数、平均数表示数据的集中趋势，使用（%）表示数据的比例分布。

2 结果

2.1 病案首页数据质量与控制 病案首页数据质量包含住院病案首页填报完整率、主要诊断选择正确率、主要诊断编码正确率在内的10 个控制指标，各个具体指标平均值见表1。其中，首页数据质量优秀率低于平均值的机构有6 家，占比为37.50%；其他诊断编码正确率低于平均值的机构有5 家，占比为31.25%；主要诊断编码正确率低于平均值的机构有2 家，占比为12.50%；主要诊断选择正确率低于平均值的机构有4 家，占比为25.00%；住院病案首页填报完整率低于平均值的机构有7 家，占比为43.75%；医疗费用信息准确率低于平均值的机构有1 家，占比为6.25%；其他诊断填写完整率低于平均值的机构有7 家，占比为43.75%；主要手术及操作选择正确率低于平均值的机构有6 家，占比为37.50%；手术及操作编码正确率低于平均值的机构有5 家，占比为31.25%，病案首页上传率均为100.00%。

表1 病案首页数据质量与控制指标（%）

2.2 病案管理指标 本次调查共涵盖3 个大类、6 个小类病案管理指标，具体大类指标为病案归档率、院级病历质控和每百张病床病案管理人员见表2。其中，病案归档率分为2 日、3 日和7 日归档率，院级病历质控包括运行病历质控率和终末病历质控率两个部分。在调查的16 家医疗机构中，50.00%的机构2 日归档率、3 日归档率以及43.75%的机构7 日归档率均低于其平均值。运行病历质控率低于平均值的医疗机构有10 家，占比为62.50%。每百张病床病案管理人数低于平均值的机构共有11 家，占比为68.75%。

表2 病案管理指标

2.3 病案质量管理 病案质量管理共包含出院病案内容缺失率、运行病历合格率、甲级病案率3 个指标，见表3。其中，病案内容缺失率最大值为5.81%，最小值为0，中位数为0，平均值为0.84%；高于平均值的机构有4 家，占比为25%。运行病历合格率最大值为100.00%，最小值为86.67%，中位数为97.70%，平均值为96.23%；低于平均值的机构有4家，占比为25%。甲级病案率最大值为100%，最小值为71%，中位数为93.54%，平均值为93.01%；低于平均值的机构有8 家，占比为50%。

表3 病案质量管理指标（%）

2.4 病案服务与安全 病案服务指标和病案安全指标中的病案服务被投诉率和病案遗失份数都为0，表明被调查机构在病案服务和病案安全保障方面做的较好。

3 讨论

3.1 病案首页主要诊断、主要手术及操作选择错误在DRGs 付费改革全国逐渐推广的大背景下，病案首页主要诊断、其他诊断、主要手术及操作的正确选择不仅决定着病案首页数据的质量，更对病案能否进入DRGs 分组产生直接影响[11]。本次调查的16家医疗机构中，43.75%机构的其他诊断填写完整率、25.00%机构的主要诊断选择正确率、37.50%机构的主要手术及操作选择正确率低于其整体平均水平，不能充分发挥病案首页数据在评价临床科室医疗技术水平、医疗数据统计以及医院管理决策中的重要作用。因此需要进一步加强医疗机构的院领导、科室主任以及临床医生对主要诊断、主要手术及操作选择的培训与教育，提高对病案首页质量的重视程度，从而提高临床人员对于病案首页填写标准的理解和对主要诊断、主要手术及操作正确选择重要性的认识[12]。

3.2 病案归档不及时 病历及时归档是各类报表生成、患者病历复印、病案数字化管理等工作的必要前提条件，也是保险报销、司法取证、临床科研等病案数据二次利用的内在要求。病历及时归档有助于病历资料及时转化为医疗信息资源，更好地为临床医学的提高和发展尽到应有的作用。在本次调研结果中，75.00%机构的病历3 日归档率低于国家规定的90.00%，68.75%机构的病历7 日归档率低于国家要求的100.00%，已影响到了医疗机构后续工作的开展。医疗机构应建立健全病历归档管理制度，将病案归档率纳入临床科室绩效考核，明确病历归档的流程、时间的计算方法及奖惩政策，以提高对病案及时归档的重视程度。同时，也要更新病案管理手段，采用诸如PDCA 循环法[14]、品管圈法（QCC）[15]、SDCA[16]、根因分析法（RCA）[17]等现代管理工具对未归档病历进行提醒，以提高病案归档率，降低病历总缺陷率，提高医疗服务质量。

3.3 专业病案管理人员缺乏 病案管理人员是推进DRGs 实施的骨干力量。发达国家医院病床与病案管理人员的配备一般为10～15∶1，我国《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》中规定，二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院的病床比不得少于1∶50[13]。但在本次调查中，病案管理人员与医院的病床配比平均数为0.72∶50，远低于国家相关规定。因此，该市应引进并加强病案管理人员的培养，有条件的医疗机构在将病案管理人员送往上级医疗机构进修学习的同时，也可鼓励临床医师向病案管理转岗，以弥补病案管理人员医学知识匮乏的不足。

3.4 甲级病案率、病历质控率较低 病案质量控制是保障医疗及时性、安全性、有效性的有效手段，是医疗质量安全核心制度落实的载体。在本次调查中，12.50%的机构甲级病案率低于国家要求的90%，56.25%机构的运行病历质控率低于其平均值46.70%，62.50%机构的病历终末质控率低于其平均值44.06%。在病案无纸化、线上数据化的大背景下，应加强病案信息化建设，采用数据化治理理念，充分运用大数据、人工智能等现代信息技术手段对病案质控项目进行自动提取和逻辑校对，以简化质控流程[18]，并建立智能化病案质控系统，弥补人工质控耗时耗力、数据利用无法形成闭环且质控过程无法追溯的缺陷，采用权限分配建立各临床科室、医院职能部门以及病案管理委员会三级质控体系[19]，实现病历质控前移，提升病案书写质量。

综上所述，某市公立医疗机构病案管理主要存在主要诊断、主要手术及操作选择错误、病案归档不及时、专业病案管理人员缺乏、甲级病案率、病历质控率较低等问题，其病案首页质量及管理仍需进一步改进。可采用加强对相关人员的培训、借鉴现代管理工具更新病案管理手段、引进病案管理人员、建立智能化病案质控系统等方式提升病案整体质量水平。同时，由于本次调查方式为各个医疗机构病案管理人员“自查”，因此部分数据可能存在一定的“虚高”，下一步将组织专家对被调查区域的医疗机构进行第三方“飞行抽查”，并指导培训病案质量较差的医疗机构进一步提高病案质量及编码水平，以提高数据的准确性与客观性。