张 瑜，王丽婷，虞 娇，李钟冰，范雅蓓，周立敏△

(南昌大学第一附属医院：1.急诊科；2.护理部，江西 南昌 330000)

严重创伤患者病情复杂，大多患者在进入医院救治前已进入危重状态。医务人员在面对严重创伤患者的救治时，往往会受限于医疗设备及人力资源条件无法达到理想的抢救效果[1]。随着创伤急救中心的建设，多学科团队救治模式在我国得到了越来越广泛的应用。护理团队在多学科团队救治中承担着重要作用。在配合多学科团队救治时护理团队人员职责不明确、流程不清晰、响应速度滞后，会直接影响创伤团队的救治效率。临床护理路径作为一种优化、简化、协同的管理方式，是一种标准化护理模式，可以有效提高护理水平，在多领域得到很好的应用和推广[1-3]。本研究团队专家组基于《急诊预检分诊分级标准》结合创伤患者的特殊性，制定了本院创伤患者分级标准及团队启动流程，并根据患者的分诊级别进行护理团队资源配置开展团队护理救治，形成抢救室严重创伤患者临床护理路径，应用于临床，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2020年4月至2021年12月本院创伤急救中心收治的600例严重创伤患者的临床资料。根据急诊团队救治模式的不同，将2020年4—12月接受传统创伤救治的300例患者归为对照组，将2021年1—12月接受分级团队联合临床护理路径救治的300例患者归为观察组。纳入标准:(1)进入抢救室接受团队救治创伤患者；(2)发生创伤时间小于72 h；(3)年龄大于18岁。排除标准:(1)合并妊娠、肿瘤等慢性病；(2)接诊时已由其他医院进行诊治。

1.2方法

1.2.1对照组采用传统创伤急救护理干预 急诊预检分诊护士在《急诊预检分诊分级标准(2018年版)》[4]的指导下将Ⅰ、Ⅱ级患者送入抢救室，由抢救室组长安排床位，由负责该床位的责任护士完成各项救治工作。在组长或责任护士自身评估无法完成护理救治时，小组其他成员及时参与该患者护理救治。严重创伤患者的护理救治主要包括对患者病情进行评估，监测患者各项生命体征变化，快速建立2条及以上静脉通道，做好抢救准备；给予吸氧、包扎等常规护理；遵医嘱查心电图，给予输血、补液，采集血标本；完成患者院内各项影像学检查及院内转运。

1.2.2观察组采用分级团队联合临床护理路径进行干预

1.2.2.1成立严重创伤患者分级护理团队 分级护理团队由创伤护士A、抢救护士B和抢救护士C组成。资质要求：(1)创伤护士层级达到N3及以上，急诊工作5年及以上，接受创伤专科知识技能培训；(2)抢救护士B层级达到N2及以上，急诊工作3年及以上；(3)抢救护士C层级达到N1及以上，从事护理工作2年及以上。采取线上、线下相结合的方式开展理论及工作坊的培训，培训后进行理论及团队配合操作考核，培训至全员通过考核。

1.2.2.2分级标准及启动流程的制定 本研究团队组建专家团队，专家团队遴选条件为：(1)选择本院创伤医疗和(或)护理领域具有丰富专业理论知识和医疗实践经验，思维、判断能力强，能够从多维度提供较全面意见的专家；(2)从事急诊/院前急救/创伤专业工作10年以上临床工作者或获得硕士及以上学位者。研究团队在预检分诊共识的基础上，参考大量文献制定本中心创伤患者预检分诊分级标准初稿。专家团队在创伤患者预检分诊分级标准初稿的基础上结合本创伤中心的特点，制定创伤患者预检分诊分级标准及团队启动流程，见表1。

表1 创伤患者预检分诊分级标准

1.2.2.3创伤患者的临床护理路径 研究团队根据患者级别，结合本中心自身特点，从护士人力资源配置、护士职责、护理流程等进行了梳理，制定了创伤患者分级护理路径。(1)Ⅰ级创伤患者护理临床路径。依据本院创伤患者预检分诊分级标准分为Ⅰ级的患者，分诊患者立即启动Ⅰ级创伤抢救团队：创伤护士A，站于患者头侧，负责气道及呼吸评估、颈托固定、氧疗、协助气管插管、神经功能评估、控制明显外出血、完善术前准备、完善沟通、协助转运；抢救护士B，站于患者右侧，负责建立静脉通路、采集动脉血标本及床旁检测、血标本及时送出、取血；抢救护士C，站于患者左侧，负责心电监护、胸外按压、全身暴露、低体温预防、与A护士轮换进行胸外心脏按压、护理记录、协助控制明显外出血、提醒未完成事项、提醒止血带的时间、完善术前准备、转运。(2)Ⅱ级创伤患者护理临床路径。依据本院创伤患者预检分诊分级标准分为Ⅱ级的患者，分诊患者立即启动Ⅱ级创伤抢救团队：创伤护士A，站于患者头侧，负责气道评估、颈托固定、给氧、协助气管插管、呼吸评估、神经功能评估、全身暴露、低体温预防、血标本及时送出；抢救护士B，站于患者右侧，负责心电监护、建立静脉通路、血标本采集、物品准备(气管插管、胸腔穿刺)、护理记录。

1.2.2.4分级团队联合临床护理路径的持续优化 每月由创伤中心主任和护士长联合抽调抢救室严重创伤患者救治记录及视频影像，评估各流程的合理性，不断改进救治流程，并形成标准化的创伤救治教学视频，同质化培训科室人员，以进一步提高急救效率。

1.2.3观察指标

1.2.3.1患者一般信息 通过急诊医疗信息化管理系统提取患者信息，包括年龄、性别、致伤因素及伤情分级。

1.2.3.2急诊创伤患者分诊级别符合率 分诊级别符合率(%)=样本总量-(分诊不足+过度分诊)/样本总量×100%。2组各随机选取100例患者，隐去分诊级别，由专家进行回顾性分析比较二者分诊级别的差距。

1.2.3.3急救时效指标 (1)人工气道建立时间；(2)入抢救室至完成全身CT时间；(3)入抢救室至完成床边心电图采集时间；(4)入抢救室至完成静脉血标本采集时间；(5)抢救室滞留时间。

2 结 果

2.12组患者一般资料比较 2组在年龄、性别、致伤因素、伤情分级方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组严重创伤患者一般资料比较

2.22组分诊级别符合率比较 观察组分诊级别符合率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者分诊级别符合结果比较[n(%)]

2.32组患者急救时效指标结果比较 观察组人工气道建立平均时间短于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。观察组入抢救室至完成全身CT的时间、入抢救室至完成静脉血标本采集的时间、抢救室滞留时间均短于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组入抢救室至完成床边心电图的时间长于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者急救时效指标结果比较

3 讨 论

3.1有效提高创伤患者的预检分诊准确率 创伤是全球40岁以下人群的首要死因,目前我国创伤救治体系尚不完善，创伤患者病死率高于发达国家，完善救治体系是降低创伤病死率的关键[5]。严重创伤患者的救治过程中，伤情的早期识别及准确评估在救治过程中具有重要意义[6]。2018年急诊预检分诊专家共识组发布的《急诊预检分诊专家共识》，为准确识别急危重症患者，确保患者安全，提高急诊运行效率提供指导。本研究团队在此共识的基础上结合创伤机制的特点，将患者危重程度评分及创伤评分制定纳入创伤预检分诊分级标准，以便预检分诊人员能够更快速、准确地识别及评估创伤患者的伤情。研究结果显示预检分诊的符合率得到了明显的提升，这一研究结果与我国学者研究结果趋于一致[7-10]。

3.2明显提高创伤患者急诊救治效率 为创新创伤急救服务模式，进一步推动本省区域性创伤急救体系建设，提升创伤急救能力，江西省卫生健康委员会及南昌大学第一附属医院就创建江西省创伤急救中心达成共识[11]。本院将创伤中心设置在急诊外科，由医疗组长 1 人、医生3～4名、创伤护士3～5名承担严重创伤患者的急诊救治和创伤中心的日常值班工作。创伤中心临床负责人担任组长；由腹部创伤、急腹症、创伤骨科、颅脑创伤副主任医师以上职称人员构成；一旦接诊严重多发伤患者，启动多学科诊疗小组开展救治。本院急诊外科设在抢救室楼上，值班医生在接到分诊护士通知后能够及时赶到抢救室开展救治。创伤护士岗位设置在抢救室，医生未到达前由创伤护士积极开展创伤救治。在卒中中心建设过程中启动的由护士主导的团队在缩短团队反应时间方面发挥了重要作用[12]。本研究基于预检分诊护士对患者伤情分级的基础上，将团队快速启动前移至分诊护士，护士根据患者的伤情级别启动不同级别的团队，能够缩短团队反应时间。有研究表明，创伤评分的应用能够提高对患者伤情评估的准确率，提高患者的救治效率[13]。创伤救治多学科团队也得到了大力的发展及应用[14]。创伤救治多学科团队的技术能力是决定创伤中心发展成败的核心和关键[15]。护理团队的高效配合和有效沟通、协调，在严重创伤患者多学科团队救治过程中发挥重要作用[16]。依据创伤患者的伤情严重程度进行护理团队的分级配置，并对团队的职责、分工及工作流程进行了规范，进而形成护理路径，提高了护理团队的反应速度，优化了严重创伤患者急诊救治流程。本研究结果显示，观察组入抢救室至完成全身CT时间、入抢救室至完成静脉血标本采集时间、抢救室滞留时间均短于对照组。本研究小组在梳理护理创伤救治流程中，按照降阶梯思维将护理救治措施进行合理安排，故会使观察组入抢救室至床边心电图采集时间较对照组长。

综上所述，严重创伤患者抢救时间宝贵，在急诊抢救时间的长短与抢救成功率和治疗效果有着紧密的联系，本研究应用分级团队联合临床护理路径，可有效缩短严重创伤患者救治时间，提高抢救效果，值得临床推广。