郝智 饶孔 李帅

巴彦淖尔市医院手麻科，巴彦淖尔 015000

随着微创技术快速发展，腹腔镜手术在外科领域被广泛关注，因其手术创伤小、术后疼痛感较低、恢复速度快、住院时间短等优点，被越来越多患者所选择［1］。气管插管复合麻醉是此手术常用麻醉方式之一，但术后易引发下颌关节脱位、咽喉不适红肿等并发症发生，尤其老年患者体内器官退行性改变，免疫功能下降，术后引发应激反应的可能性大大增加［2］。而非气管插管则在保留呼吸系统完整性，让患者能自主呼吸的同时避免机械通气造成机体损伤，减少患者肺部感染概率，更有利于老年患者术后恢复［3］。另对于老年患者而言如何有效的护理也是影响术后恢复的难点之一［4］。有研究显示，加速康复外科（ERAS）理念在结直肠癌、食管癌等手术应用良好，其将术前、麻醉、手术、术后多方面结合于一体，对患者术后生理功能无影响，可减少患者术后应激反应，促进恢复［5-6］。基于此，本研究将ERAS与非气管插管保留自主呼吸联合应用于老年腹腔镜全麻手术患者，探讨其对患者术后应激反应的影响。

资料与方法

1.一般资料

本研究为随机对照试验。选择2020 年1 月至2022 年1 月在巴彦淖尔市医院进行腹腔镜全麻手术的老年患者86例为研究对象，开展前瞻性研究，简单随机分为观察组和对照组，两组均为43 例。观察组男性29例，女性14 例；年龄53～82（76.92±6.27）岁；体质量指数（BMI）19～27（23.16±3.27）kg/m2；胆囊手术13例，子宫手术12例，肺部手术8例，胃部手术10 例。对照组男性26例，女性17 例；年龄51～83（75.86±6.93）岁；BMI 18～27（22.91±3.56）kg/m2；胆囊手术11例，子宫手术11例，肺部手术9例，胃部手术12例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

2.纳入标准

（1）具备腹腔镜手术的手术指征；（2）美国麻醉医师协会（ASA）分级在Ⅰ～Ⅱ级；（3）无腹部手术史；（4）患者及其家属对本次研究知情同意。

3.排除标准

（1）合并严重心血管疾病；（2）认识功能、沟通障碍；（3）存在严重心理、精神异常；（4）对本研究所用麻醉药物过敏。

4.方法

观察组采用ERAS 护理+非气管插管保留自主呼吸全麻。（1）术前宣讲：术前1 周开始向患者介绍手术计划、流程、麻醉相关信息和注意事项，密切关注患者心理变化，解答患者关于手术的问题，疏导其对手术产生的恐惧心理，1 次/d，30 min/次，以此加强医患沟通，取得患者信任，同时敦促患者增加体育锻炼，为手术做好准备；（2）术前准备：术前6 h 实施禁食，术前2 h 给予患者3 ml/kg 的清饮料后实施禁饮，无需留置导尿管；（3）术中干预：患者平躺手术台后运用压缩带将下肢固定，连接各导管、导线保证管道通畅后麻醉师进行麻醉，麻醉方式采用非气管插管保留自主呼吸，于患侧间隙穿刺，给予咪达唑仑（生产厂家：浙江九旭药业有限公司，批准文号：H20113387）0.04 mg/kg、芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：H42022076）5 µg/kg、丙泊酚（生产厂家：西安力邦制药有限公司，批准文号：H19990282）1.5～2.0 mg/kg、顺式阿曲库铵（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：H20060869）0.2～0.3 mg/kg行全麻诱导，常规全麻；（4）麻醉维持：静脉复合使用丙泊酚-芬太尼-顺阿曲库铵维持麻醉至手术结束，及时调控输液速度，在保留自主呼吸前提下，维持Narcotrend 麻醉深度指数（NI）在40～60；（5）术中体温维持：手术间室温维持至22～24 ℃，湿度50%，四肢外露部分采取棉被、保暖床垫等保暖，患者体温保持至38～40 ℃，术中所有输注液体使用加热装置加热后进行输注；（6）术中输液：严格控制术中和手术后的补液量，30～40 ml/（kg·h）为标准补液量，降低因补液过多引发的并发症；（7）术后镇痛：术毕实施硬膜外镇痛（PCEA），镇痛泵配置方法：罗哌卡因（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：H20060317）150 mg复合吗啡（生产厂家：东北制药集团公司沈阳第一制药厂，批准文号：H21022436）4 mg，生理盐水稀释至100 ml，设定持续给药量2 ml/h，自控给药剂量2 ml/次，锁定时间20 min，待患者清醒且生命体征恢复平稳后送回病房；（8）术后进食：麻醉复苏后可少量饮水，术后2 h 根据患者耐受情况可少量多次增加，术后4～6 h 依据肠胃耐受情况少量使用流食；（9）术后恢复：未放置引流管或术后复查视情况应尽早拔除引流管，术后协助患者活动四肢5 min/次、6～8次/d，鼓励患者在能力范围内尽早下床活动。

对照组采用常规护理+双腔支气管插管单肺通气全麻。（1）术前准备：术前3 d 向患者介绍手术计划、流程、麻醉相关信息和注意事项，术前6 h禁食，术前2 h禁饮；（2）术中干预：患者平躺在手术台上，连接好各种仪器设备，严密监护患者生命体征，做好保温工作，进行麻醉，静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg、芬太尼5 µg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2～0.3 mg/kg 行全麻诱导，常规全麻，置入双腔支气管导管，纤维支气管镜定位，行间歇指令通气，术中根据手术要求实施单肺通气，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（3）麻醉维持：术中丙泊酚瑞芬太尼、七氟醚维持麻醉，根据需要给予顺阿曲库铵维持肌松，维持NI 值在40～60；（4）术后镇痛与观察组一致；（5）术后护理：密切关注患者状态，保持呼吸通畅，术后4～6 h，持续以1.5 ml/（kg·h）的速度补充液体直至开始饮食。

5.观察指标

（1）比较两组患者手术前与手术后24 h 的血流动力学指标，包括心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）。（2）比较两组患者手术前后应激反应指标，术前以及术后24 h，抽取患者外周静脉血3 ml，离心取血清，采用全自动生化分析仪（南京贝登医疗股份有限公司，BS-280）测量C 反应蛋白（CRP）、皮质醇（Cor）、肾上腺素（Adr）。（3）比较两组患者手术前后动脉血氧饱和度（SaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）变化，术前以及术后24 h，抽取患者动脉血检测SaO2、PaCO2。（4）比较两组患者手术前后焦虑情况，采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、焦虑自评量表（SAS）进行评分。HAMA 评分：＜7 分无焦虑、7～14 分可能焦虑、15～21 分肯定焦虑、22～29 分明显焦虑、＞29 分严重焦虑。SAS 评分：＜50 分无焦虑、50～59 分轻度焦虑、60～69 分中度焦虑、＞69 分严重焦虑。（5）比较两组患者并发症发生率，包括咽喉不适、恶心呕吐、术后寒战、肺部感染等。

6.统计学方法

选用SPSS 22.0 软件对数据进行统计学分析，计量资料符合正态分布，以（）表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对t检验，计数资料以（%）表示，组间行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组患者手术前后血流动力学指标比较

手术前两组患者血流动力学指标比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），手术后两组患者HR、SBP、DBP 均有所升高（均P＜0.05），但手术后观察组血流动力学指标低于对照组（均P＜0.05），见表1。

表1 两组老年腹腔镜全麻手术患者手术前后血流动力学指标比较（）

表1 两组老年腹腔镜全麻手术患者手术前后血流动力学指标比较（）

注：观察组采用ERAS 护理+非气管插管保留自主呼吸全麻，对照组采用常规护理+双腔支气管插管单肺通气全麻；ERAS 为加速康复外科，HR为心率，SBP为收缩压，DBP为舒张压；1 mmHg=0.133 kPa；与本组手术前比较，aP＜0.05

2.两组患者手术前后应激反应指标比较

手术前两组患者应激反应指标比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），手术后两组患者CRP、Cor、Adr 均有所升高（均P＜0.05），但手术后观察组应激反应指标低于对照组（均P＜0.05），见表2。

表2 两组老年腹腔镜全麻手术患者手术前后应激反应指标比较（）

表2 两组老年腹腔镜全麻手术患者手术前后应激反应指标比较（）

注：观察组采用ERAS 护理+非气管插管保留自主呼吸全麻，对照组采用常规护理+双腔支气管插管单肺通气全麻；ERAS 为加速康复外科，CRP为C反应蛋白，Cor为皮质醇，Adr为肾上腺素；与本组手术前比较，aP＜0.05

3.两组患者手术前后SaO2、PaCO2比较

手术前两组患者SaO2、PaCO2比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），手术后两组患者SaO2低于手术前、PaCO2高于手术前（均P＜0.05），且手术后观察组SaO2低于对照组、PaCO2高于对照组（均P＜0.05），见表3。

表3 两组老年腹腔镜全麻手术患者手术前后SaO2、PaCO2比较（）

表3 两组老年腹腔镜全麻手术患者手术前后SaO2、PaCO2比较（）

注：观察组采用ERAS护理+非气管插管保留自主呼吸全麻，对照组采用常规护理+双腔支气管插管单肺通气全麻；ERAS 为加速康复外科，SaO2为动脉血氧饱和度，PaCO2为动脉血二氧化碳分压；与本组手术前比较，aP＜0.05

4.两组患者手术前后焦虑情况比较

手术后两组患者HAMA、SAS 评分高于手术前（均P＜0.05），手术前后观察组患者HAMA、SAS评分均低于对照组（均P＜0.05），见表4。

表4 两组老年腹腔镜全麻手术患者手术前后焦虑情况比较（分，）

表4 两组老年腹腔镜全麻手术患者手术前后焦虑情况比较（分，）

注：观察组采用ERAS护理+非气管插管保留自主呼吸全麻，对照组采用常规护理+双腔支气管插管单肺通气全麻；ERAS 为加速康复外科，HAMA为汉密尔顿焦虑量表，SAS为焦虑自评量表；与本组手术前比较，aP＜0.05

5.两组患者术后并发症发生率比较

观察组术后并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组老年腹腔镜全麻手术患者并发症发生情况比较[例（%）]

讨论

传统腹腔镜手术的麻醉方式多以气管插管为主，患者在全麻后置入双腔气管导管或支气管封堵器使用单肺通气，此方法麻醉效果值得肯定，且可以给医生提供良好的手术视野，但气管插管极易引发术后并发症，如肺部感染、心律失常、损伤心功能等，影响患者术后恢复［7］。非气管插管则是在全麻基础上保留自主呼吸、辅以镇痛的状态下进行腹腔镜微创手术，可减少机械通气麻醉过程中导致并发症发生的可能性，且无需应用肌松药，患者可在术后提早进食时间，更有利于患者恢复［8］。除了合适的麻醉方案外，合适的护理方法也是影响患者术后恢复的重要因素之一，传统的围术期护理措施将增加机体应激反应［9］。本研究旨在寻找适合老年腹腔镜手术患者的麻醉方式与围术期的护理措施，减少术后应激反应，进一步促进患者术后恢复。

本研究结果发现，手术后观察组血流动力学指标低于对照组，提示ERAS 护理+非气管插管保留自主呼吸全麻在维持患者血流动力学平稳方面优于常规护理+双腔支气管插管单肺通气全麻。考虑是因ERAS 护理方法使护理人员在术前、术中、术后密切关注患者状态，有效维持入院期间患者血流动力学的稳定，从而有利于手术进程和质量［10-11］。另本研究比较两组患者手术前后应激反应指标发现，手术后观察组应激反应指标低于对照组，表明ERAS 护理+非气管插管保留自主呼吸全麻对机体造成的应激反应小。当机体受手术创伤刺激时肾上腺应激反应产生Cor，当其明显升高则可反映机体应激反应强，CRP 在手术时机体炎症因子刺激下除了反映机体炎症以外，也是反映手术应激反应的重要指标［12-13］。术前ERAS理念优化准备工作，术中非气管插管保留自主呼吸麻醉，术后镇静镇痛，并引导患者积极运动，多方面共同作用下显著降低患者应激反应［14-15］。

本研究比较两组患者手术前后焦虑情况，发现手术前与手术后观察组患者HAMA、SAS 评分均低于对照组，表明ERAS 护理方法可有效降低患者焦虑程度。患者的心理状态对患者手术期的配合程度有一定影响，负面情绪会导致机体分泌并释放不利于手术的激素，从而降低手术质量，影响患者术后恢复［16］。本研究发现观察组患者术后并发症发生率仅11.63%远低于对照组39.53%，表明ERAS 护理+非气管插管保留自主呼吸全麻引发的并发症少，安全性较高。此麻醉方式通过围术期以及手术期多方面协作，促进患者术后生理、心理、肌肉组织等系统同步恢复，加快康复速度，降低并发症发生率［17］。

但本研究比较两组患者手术前后SaO2、PaCO2，发现手术后观察组SaO2低于对照组，PaCO2高于对照组，提示非气管插管将增加气道反应发生。因非气管插管在手术过程中未另外保护气道组织，术中支气管扩张以及肺部组织的肌肉牵拉，将引起患者咳嗽，另老年患者可能存在肺功能受损等风险，影响手术质量［18-19］。故非气管插管要完全代替气管插管进行全麻，其技术仍需持续改进后再进一步研究。

综上所述，ERAS 护理+非气管插管保留自主呼吸全麻应用于老年腹腔镜手术中可有效减少患者应激反应，促进患者恢复，改善焦虑心理，有较高安全性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突