何万巧，盖薇，周春兰，张艺祯，陶艳玲

（1.广州中医药大学 深圳临床医学院，广东 深圳 518116；2.深圳市龙岗中心医院 护理部，广东 深圳 518116；3.南方医科大学南方医院，广东 广州 510515）

维持性血液透析 （maintenance hemodialysis,MHD）患者在长期透析过程中往往出现头痛、皮肤瘙痒、疲倦或精力不足等症状，除了会给患者生理上带来影响，也会造成心理极大损害，严重影响其生活质量[1-3]。 De Alencar 等[4]的回顾性队列研究发现，生活质量受损是血液透析患者预后的关键预测因子。因此，探索出影响维持性血液透析患者生活质量的积极和消极因素，制定针对性干预措施提高生活质量至关重要。积极心理学相关研究表示[5-6]，提高患者积极心理学相关指标（如自我效能、心理弹性等）水平，可调动个体积极情绪，减轻其心理困扰和提高生活质量水平。国内外部分研究探讨了维持性血液透析患者生活质量的影响因素，但大多是对消极影响因素的探索。本研究还从积极心理学角度， 分析维持性血液透析患者生活质量的影响因素，为临床护理干预提供理论参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 该研究采取便利抽样的方法，于2022 年1—6 月选取深圳市3 所公立医院血液透析室的258 例维持性血液透析患者为研究对象。 纳入标准：年龄≥18 岁；规律血液透析治疗时长≥3 个月；认知正常，能正确理解和回答问卷；知情同意，自愿参加。 排除标准：有精神疾患和严重听力障碍者；调查时心肺功能太差，血流动力学不稳定，临床评估随时可能有生命危险的患者。 本研究的样本量采取描述性研究的样本量计算公式n=1+m+mψ2（1/R2-1）[7]，m 指自变量个数17（本研究一般资料14 个变量，自我效能2 个维度，心理弹性1 个维度），双侧检验水准α=0.05 时，ψ=1.96，预调查的多元线性回归分析得出R=0.535。 计算出n=1+17+17×1.962×（1/0.5352-1）≈181。 考虑10%失访率，最终计算出至少需要样本量199 例，最终实际纳入258 例。 本研究已获深圳市龙岗中心医院医学伦理委员会批准（2021ECPJ019）。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查问卷 自行设计的问卷， 包括性别、年龄、教育水平、婚姻状况、职业、居住方式、原发疾病、透析龄、血管通路类型、每日尿量、医疗费用支付方式、家庭人均月收入、经济负担[8]和肾移植意愿。

1.2.2 中文版慢性病自我效能量表（Self-efficacy for Managing Chronic Disease 6-item Scale, SEM-CD）该量表由斯坦福大学医学院开发[9]，量表共6 个条目，2 个维度，前4 个条目为症状管理维度，后2 个条目为疾病共性管理维度，每个条目评分范围为1～10 分，1 分表示完全没有信心，10 分表示绝对有信心。自我效能总得分为6 项得分的平均分，其中各维度所得平均分为该维度水平， 得分越高说明自我效能越好。 分为3 个等级，1～5 分为较低水平，5～7 分为中等水平，7～10 分为高等水平。 本研究通过可靠性分析发现，该量表的Cronbach α 系数为0.933，可用于维持性血液透析患者。

1.2.3 中文版简易心理弹性量表（10-item Connor-Davidson Resilience Scale, CD-RISC-10） 中文版由王丽等[10]翻译并进行了修订，广泛用于测量我国个体的心理弹性水平。 该量表中文版共10 个条目，采用Likert 5 级评分法，0 代表从不、1 代表很少、2代表有时、3 代表经常、4 代表总是， 量表总分0～40分，为各条目得分累计相加，得分的高低代表了患者的心理弹性水平。 本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.897，可用于维持性血液透析患者。

1.2.4 中文版生活质量量表（Short From of 36 Health Survey Questionnaire Scale, SF-36） 该量表中文版由中山大学方积乾教授主持翻译[11]。 SF-36 的条目2，作为“健康转换”，表示生活质量与1 年前健康的关系， 其余35 个条目归纳为8 个维度； 生理功能（physical function,PF）（10 个条目）、 生理职能(role physical，RP)（4 个条目）、躯体疼痛（bodily pain,BP）（2 个条目）、 总体健康(general health,GH)（5 个条目）、 活力(vitality,VT)（4 个条目）、 社会功能(social function,SF)（2 个条目）、情感职能(role-emotional,RE)（3 个条目）、精神健康（mental health,MH）（5 个条目）。8 个维度分为生理健康总评 （physical component summary，PCS）、 心理健康总评 （mental component summary，MCS）2 个方面。 生理健康总评是生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康分值的平均值，心理健康总评是活力、社会功能、情感职能、精神健康分值的平均值。 （生理健康总评总分+心理健康总评总分）/2=生活质量的总分[12]。 [（实际得分-最低可能得分）×100/最高可能得分-最低可能得分]=换算得分， 经过转化之后， 将各个维度得分集中在0～100分，得分越高，说明生活质量越高。 本研究中该量表35 个项目的Cronbach α 系数为0.888， 可用于维持性血液透析患者。

1.3 调查方法 采用问卷调查的方式开展调查，由经统一培训的2 名护理研究生在现场一对一收集。所有调查对象均签署知情同意书， 并采用统一的指导语向患者阐明调查的目的、意义、所需时间、问卷填写方式和注意事项， 说明此次调查资料的匿名性和保密性。问卷由患者自行填写，遇到无法填写的情况，由调查者协助完成。 共发放问卷258 份，回收有效问卷258 份，有效回收率为100%。

1.4 统计学方法 本研究采用SPSS 21.0 软件进行数据分析。 计量资料使用Shapiro-Wilk 检验是否呈正态分布， 符合正态分布的数据使用均数±标准差（±S）描述。采用独立样本t 检验和单因素方差分析比较维持性血液透析患者生活质量在一般资料上的得分差异； 积极心理学指标与生活质量的相关性采用Pearson 相关分析； 采用多元线性回归分析生活质量的影响因素。 检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 维持性血液透析患者的一般资料与生活质量的单因素分析 研究结果显示， 维持性血液透析患者的生理健康总评得分在年龄、 文化水平、 婚姻状况、职业、原发病、家庭人均月收入、经济负担和肾移植意愿上的差异具有统计学意义（均P＜0.05）；心理健康总评得分在每日尿量、医疗费用支付方式、家庭人均月收入和经济负担上的差异具有统计学意义（均P＜0.05）。 详见表1。

表1 258 例维持性血液透析患者的一般资料与生活质量的单因素分析（n=258，±S，分）

表1 258 例维持性血液透析患者的一般资料与生活质量的单因素分析（n=258，±S，分）

项目性别男女tP年龄（岁）＜45 45～60≥60 FP文化水平小学及以下初中高中或中专大学及以上FP婚姻状况未婚已婚离异丧偶FP职业农民工人公务员公司职员自由职业其它FP居住方式独自居住与照顾者同住tP原发病肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾其它FP人数（例）161 97 61 127 70 54 110 60 34 25 216 6 11 40 54 9 41 102 12 30 228 54 71 83 7 43生理健康总评总分52.75±14.17 50.59±14.16 1.820 0.240 57.27±12.96 52.67±14.23 45.96±13.07 11.571＜0.001 47.20±12.47 51.91±13.98 53.46±14.24 56.86±15.55 3.724 0.012 57.54±14.41 51.88±13.84 36.81±07.25 48.64±17.27 3.909 0.009 46.84±13.26 52.36±11.23 42.96±11.49 52.58±13.65 53.05±14.85 62.09±19.52 3.276 0.007 55.59±14.31 51.46±14.12 1.410 0.160 56.67±14.16 49.38±14.99 48.89±11.84 44.37±19.96 57.33±13.21 5.445＜0.001心理健康总评总分62.06±15.10 60.52±14.27 0.810 0.420 61.32±15.96 61.70±14.45 61.22±14.54 0.028 0.973 60.88±12.87 61.58±15.14 59.63±16.58 65.37±12.86 1.129 0.338 61.24±15.21 61.61±14.90 57.45±14.75 61.77±13.07 0.156 0.926 58.20±13.37 64.31±12.87 64.77±13.16 57.97±16.45 61.97±15.08 65.03±18.13 1.515 0.185 65.65±15.33 60.93±14.66 1.040 0.300 62.76±15.40 60.98±15.88 60.18±14.28 59.33±13.20 63.55±13.57 0.524 0.718项目透析龄（年）＜2 2～5 5～10≥10 FP血管通路类型自体动静脉内瘘移植物内瘘中心静脉导管FP每日尿量（mL）＜100 100～400＞400 FP医疗费用支付方式公费城镇医保农村医保自费FP家庭人均月收入（元）＜1 000 1 000～2 999 3 000～4 999≥5 000 FP经济负担无较轻比较重非常重FP肾移植意愿有无tP人数（例）71 72 82 33 238 2 18 186 47 25 4 197 36 21 9 37 106 106 46 66 122 24 85 173生理健康总评总分51.18±12.54 51.23±13.05 53.15±16.12 52.09±15.13 0.325 0.334 52.21±14.10 60.21±35.06 47.35±12.76 1.330 0.266 51.46±14.94 50.95±10.63 57.31±13.50 2.025 0.134 54.27±11.08 52.18±13.90 47.25±12.50 57.25±18.13 2.390 0.069 59.34±20.01 47.52±15.06 50.02±13.52 54.76±13.33 4.214 0.006 57.34±16.75 53.95±12.50 49.33±13.28 49.29±14.68 4.492 0.004 56.13±14.25 49.88±13.72 3.354＜0.001心理健康总评总分60.47±15.54 60.85±14.48 62.54±14.53 62.40±14.86 0.807 0.801 61.66±14.92 55.69±25.72 59.71±12.40 0.299 0.741 60.01±14.77 64.08±15.69 67.54±10.95 3.828 0.023 51.08±18.95 60.73±14.36 62.25±14.96 69.19±15.85 2.821 0.039 65.71±16.64 54.85±15.82 60.01±14.55 64.91±13.61 5.229 0.002 66.17±14.77 62.70±15.34 60.71±13.67 53.10±15.60 4.551 0.004 60.23±15.70 62.09±14.32 0.921 0.358

2.2 维持性血液透析患者生活质量的得分情况研究结果显示，258 例维持性血液透析患者的生活质量8 个维度得分及生理健康总评和心理健康总评总分，均低于中国常模[13]。 详见表2。

表2 维持性血液透析患者与中国常模SF-36 量表得分比较（±S，分）

表2 维持性血液透析患者与中国常模SF-36 量表得分比较（±S，分）

项目 t P 项目 t P生理功能生理职能躯体疼痛总体健康活力血液透析患者（n=258）69.37±20.90 20.95±31.22 73.67±16.07 41.40±12.82 60.59±10.56中国常模（n=2 168）89.14±17.56 85.14±22.55 85.95±20.49 64.05±19.55 70.34±17.31 16.730 41.264 9.292 18.150 8.852＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001社会功能情感职能精神健康生理健康总评心理健康总评血液透析患者（n=258）55.10±14.01 59.12±45.07 66.04±09.69 51.94±14.18 61.48±14.79中国常模（n=2 168）86.33±17.40 87.59±19.56 80.57±13.49 81.05±16.07 81.21±13.06 27.760 18.310 16.791 27.834 33.532＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 维持性血液透析患者积极心理学指标和生活质量的相关性分析 结果显示， 维持性血液透析患者的自我效能和心理弹性与生活质量之间两两正相关（均P＜0.01），表明患者的自我效能和心理弹性水平越高，生活质量也越好。 详见表3。

表3 维持性血液透析患者的积极心理学指标与生活质量的相关性分析（n=258，r）

2.4 维持性血液透析患者生活质量影响因素的多元线性回归分析 分别以维持性血液透析患者的生理健康总评和心理健康总评总分为因变量，以心理弹性、自我效能各维度及单因素分析中具有统计学意义的一般资料作为自变量，分别进行多元线性回归分析。自变量赋值情况， 见表4。 生理健康总评的线性回归结果显示，年龄、心理弹性和自我效能的症状管理维度是生理健康总评总分的影响因素（调整R2=0.253，P＜0.001），见表5。 心理健康总评的线性回归结果显示， 每日尿量、医疗费用支付方式（公费和城镇医保）、心理弹性和自我效能的症状管理维度是心理健康总评总分的影响因素（调整R2=0.375，P＜0.001），见表6。

表4 自变量赋值方法

表5 维持性血液透析患者生理健康总评影响因素的多元线性回归分析（n=258）

表6 维持性血液透析患者心理健康总评影响因素的多元线性回归分析（n=258）

3 讨论

3.1 维持性血液透析患者的生活质量处于较低水平 本研究结果显示， 维持性血液透析患者的生活质量得分明显低于中国常模，与殷贵兰等[14]的研究结果相符。 Fletcher 等[15]通过1 项meta 分析发现，终末期肾病患者的生活质量明显低于未患该病的患者，其中接受透析的人群生活质量最差。维持性血液透析是一个长期过程，随着时间的推移，经济负担逐渐加重，患者无法选择满意的药物和治疗方式，给其心理和生理上带来巨大压力，加上疾病的发展，尿量逐渐减少和长期透析出现的并发症等给患者带来的生理上的影响，严重降低其生活质量。

3.2 维持性血液透析患者生活质量的影响因素分析

3.2.1 维持性血液透析患者的积极心理学指标对生活质量的影响 本研究的多元线性回归结果显示，维持性血液透析患者的心理弹性和自我效能的症状管理维度是生理健康总评和心理健康总评的重要预测因子。 自我效能和心理弹性均属于积极心理学范畴，注重发展患者的良好品德和积极品质，当面临疾病带来的挑战时， 拥有较高水平自我效能和心理弹性的患者能更好的适应并采取积极方式应对[6，16]。 本研究发现， 自我效能感高的患者对疾病的治疗和管理更有信心，会更加积极配合治疗和疾病自我管理，生活质量水平也更好。 同时心理弹性也能正向预测生活质量， 心理弹性水平高的患者在面临重大逆境时能够更好适应并积极应对。 维持性血液透析患者在面对透析带来的压力时， 高水平的心理弹性能够帮助患者缓冲和减轻这些压力的消极影响， 并调节内心创伤，生活质量整体水平会更高[17-18]。

3.2.2 维持性血液透析患者的一般资料对生活质量的影响 研究发现，年龄（B=-2.933，P＜0.05）是维持性血液透析患者生理健康总评的重要预测因子，随着年龄的增长，患者的生理健康总评得分越低。老年维持性血液透析患者本身生理功能便会随年龄增加而减退，加上其较年轻者常常合并心脏疾病、糖尿病等各类慢性并发症， 会直接或间接对患者的生理健康水平造成影响[19]。 此外，本研究发现，每日尿量 （B=2.518，P＜0.05） 和医疗费用支付方式[公费（B=-28.182，P＜0.01）,城镇医保（B=-6.764，P＜0.05）]是维持性血液透析患者心理健康总评的预测因素。维持性血液透析患者的每日尿量越多， 其心理健康总评得分越高。分析可能的原因，当患者的每日尿量较多时，说明其仍有残余肾功能，透析频次可适当减少，心理负担相应的会减轻。 本研究发现医疗费用支付方式为公费和城镇医保时，其心理健康总评得分比自费时低，与王功卫等的研究结论不一致[20]，可能与本研究调查对象的医疗费用支付方式分布偏差太大有关，因此还需大样本研究进行验证。

综上， 维持性血液透析患者的整体生活质量水平较低，且除了一般资料中的年龄、每日尿量和医疗费用支付方式外， 自我效能和心理弹性两个积极心理学变量对其生活质量也具有重要预测作用。 提示临床工作人员应定期评估维持性血液透析患者的生活质量水平， 在对患者采取专业技术和药物等治疗的同时，可通过提高心理弹性和自我效能水平，如采取感恩干预[21]和健康教育[22]等干预方式，改善患者生活质量。

4 本研究的局限性及进一步研究方向

本研究为一项横断面调查研究， 因此无法进行因果推论。此外，此次仅调查了深圳市3 所医院的维持性血液透析患者，研究结论不能很好地推广应用。今后可开展大样本、 多中心的纵向研究揭示相关积极心理学因素对生活质量的影响， 为提高维持性血液透析患者生活质量的干预策略提供更具信服力的证据。

[致谢]衷心感谢深圳市龙岗中心医院钟晓主任对本研究统计学方法运用的专业指导和建议。