胡梦君

(鹰潭市人民医院，江西 鹰潭 335000)

维持性血液透析(MHD)是治疗肾功能衰竭的常用手段，可清除体内代谢产物，延长患者生存时间，提高生存质量。为保证MHD顺利进行，提供功能较好、可长期使用的透析通路至关重要[1-2]。自体动静脉内瘘(AVF)是MHD常用的血管通路，具有使用时间长、可反复穿刺、并发症少等优点，是MHD患者的生命线[3]。但AVF应用过程中，因反复穿刺、血管钙化、超滤等多种因素，AVF容易出现血栓形成、狭窄等情况，导致AVF失功，MHD无法顺利进行，严重威胁患者的生命安全[4]。本研究分析了MHD患者AVF失功的影响因素，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月—2021年12月收治的MHD患者78 例，根据是否发生AVF失功分为AVF失功组和AVF通畅组，每组39 例。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：患者均符合《肾脏病学(第3版)》[5]中相关诊断标准，且经血常规、生化检查、影像学检查等确诊；均在本院建立动静脉内瘘进行MHD治疗，透析时间≥6 个月；患者年龄≥18 周岁；AVF失功者为初次发病；患者临床资料完整。

排除标准：既往更换血液净化方式者；应用其他血管通路者；合并恶性肿瘤者；伴自身免疫性疾病者；有肾移植、腹膜透析史者；严重心功能不全者；伴栓塞病史者，如下肢深静脉血栓；合并心功能衰竭、肝功能衰竭等严重内科疾病者。

1.3 方法

1.3.1 MHD患者AVF失功判定方法

MHD患者AVF失功的主要判定标准如下[6]：MHD患者透析机为德国费森尤斯4000S，透析频率为每周3次，每次4h，透析过程中内瘘血流量为200～250mL/min，透析液为碳酸氢盐，流量为500 mL/min；严格评估内瘘形成状况，成熟后穿刺，穿刺点间距>2.0 cm，每次更换穿刺点；护理人员对内瘘侧进行温水热敷干预，定期复查彩超评估内瘘情况；若MHD时血流量<200 mL/min，无法满足透析需求，且瘘管流出道出现震颤及搏动消失，触诊时血管有条索状感，经彩超确诊AVF内瘘直径<2.7 mm，则判定为AVF失功。

1.3.2 临床资料收集分析方法

设计一般资料填写问卷，查阅患者相关资料并记录本次研究所需资料，内容主要包括：性别、年龄、原发病(慢性肾小球炎、狼疮性肾炎、高血压肾病、其他)、合并糖尿病(空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后血糖≥11.1 mmol/L)、低血压[血压低于正常水平，即90/60 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)]、营养不良[实验室指标血清白蛋白(ALB)<35 g/L、血红蛋白(Hb)<120 g/L为营养不良]、高脂血症(血浆总胆固醇水平>5.17 mmol/L)、高磷血症(血清磷浓度>1.61 mmol/L)、透析充分性(测定尿素清除指数，即Kt/V，若Kt/V≥1.2为透析充分，反之为不充分)、内瘘使用时间、血清脂蛋白相关磷脂酶A2(Lp-PLA2)(采集患者空腹外周肘静脉血5 mL，3 000 r/min离心15 min，取血清，采用酶联免疫吸附法测定血清Lp-PLA2水平，试剂盒购自于英国Gene公司)。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较

AVF失功组患者合并糖尿病、营养不良、高磷血症例数及血清Lp-PLA2水平均高于AVF通畅组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组其他一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

2.2 MHD患者AVF失功的影响因素Logistic回归分析

将表1中经比较P<0.05的变量作为自变量(变量说明见表2)，将MHD患者AVF失功状况作为因变量(失功=1，通畅=0)，采用Logistic回归分析，结果显示，合并糖尿病、营养不良、高磷血症及血清Lp-PLA2过表达均为MHD患者AVF失功的影响因素(OR>1，P<0.05)(见表3)。

表1 两组患者一般资料比较

表2 自变量赋值说明

表3 Logistic回归分析

3 讨 论

MHD是治疗终末期肾病的常用措施，可提高患者生存率，改善生存质量。对于MHD患者而言，良好的血管通路对保证MHD顺利进行具有重要意义[7]。前臂AVF是MHD首选的血管通路，将患者前臂近手腕处动脉及邻近静脉缝合，形成内瘘，可为MHD提供充足血液，是透析充分性的重要保证[8-9]。但受感染、反复穿刺损伤血管等因素影响，AVF失功风险较高，影响MHD治疗效果，威胁患者生命。

研究显示[10]，AVF使用后2 年内失功率为23%～35%，4 年后失功率为34%～55%。因此积极探寻其发生的可能危险因素至关重要。本研究经Logistic回归分析结果显示，合并糖尿病、营养不良、高磷血症及血清Lp-PLA2过表达均为MHD患者AVF失功的影响因素，分析可能原因如下。第一，合并糖尿病：合并糖尿病患者长期处于高血糖状态，易引起动脉粥样硬化，血管条件较差，动静脉血管内皮功能受损，血小板活性增强，诱导血管重构及内膜增生，体内多种活性物质因代谢异常出现分泌紊乱，加重内膜损伤，内瘘出现栓塞或狭窄，进而导致AVF失功[11]。因此，对于合并糖尿病患者，护理人员应给予饮食指导及药物干预，对其进行知信行健康教育，提高患者对疾病的认识，降低血糖水平，进而避免AVF失功。第二，营养不良：MHD部分患者因透析不充分，毒素在体内蓄积，容易出现消化系统异常，导致蛋白质及能量摄入不足，进而出现营养不良状况。一旦出现营养不良，会影响患者血管内皮细胞修复能力，使内皮细胞无法再生，激活凝血系统，形成血栓，进而导致AVF失功[12]。针对合并营养不良MHD患者，及时筛查营养风险，并根据个人喜好制订合理饮食方案，计算饮食摄入能量，必要时可辅助肠内营养干预。第三，高磷血症：合并高磷血症患者血磷水平显著升高，导致钙磷沉积于血管壁，内瘘血管钙化，管腔狭窄，严重者可能会导致血管闭塞，进而出现AVF失功[13]。因此，给予高磷血症患者降磷治疗，指导患者摄入低磷食品，可以降低AVF失功风险。第四，血清Lp-PLA2过表达：Lp-PLA2是血管内皮损伤特异性标志物，可生成促炎因子促进氧化应激反应，生成溶血卵磷脂，诱发血管炎性反应，导致血栓形成，进而导致AVF失功[14]。故临床可密切监测患者血清Lp-PLA2水平，及时发现并给予一定的干预措施。