于博洋，覃素娇，谈佳，黄冬清

(1.右江民族医学院研究生院，广西 百色 533000；2.广西壮族自治区人民医院，广西 南宁 530000)

骨质疏松症(OP)是一种以低骨量、骨微结构破坏为特点，导致骨脆性增加及骨折风险增高的疾病。骨质疏松症作为最常见的骨骼疾病[1]，影响着数千万人，并带来极重的经济负担与家庭负担。知-信-行理论认为，健康行为的转变，可以分为知识掌握、内心信念建立、行为改变三个阶段。三者是交错重叠的关系，掌握正确的疾病知识，有利于树立坚定的信念，从而发生行为的改变。自我效能是内心信念的具体概念之一。既往研究显示[2]，自我效能的建立，与疾病知识的掌握密不可分，而自我效能对自我管理行为有显著正向影响。掌握疾病相关知识较多者自我效能感明显更好，同时自我效能越高的患者自我管理行为水平越高，健康结局越好。本研究提出假设，自我效能感可能在疾病相关知识与自我管理行为之间发挥中介作用。

健康素养是个体获取、理解和处理基本健康信息或服务并作出正确的与健康相关决策的能力。既往研究认为[3]，个体健康素养水平与疾病相关知识、自我管理行为呈正相关，这表明健康素养可以作为调节因素调节个体的自我管理行为，使其产生良性循环，改善健康结局。基于此背景，本研究拟构建有调节作用的中介模型，旨在探索自我效能感在疾病相关知识与自我管理行为间的中介作用及健康素养的调节作用，以明确疾病相关知识对自我管理行为的内在影响机制，为提高或改善骨质疏松症患者自我管理行为提供理论依据及实证支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法，选取2021年7月—2021年11月在广西壮族自治区某三甲医院收治的316 例骨质疏松症患者。

纳入标准：符合世界卫生组织制定的骨质疏松诊断标准[1]；意识清楚，沟通良好，无视觉、听觉障碍且具有初中及以上文化水平；自愿参加本研究。

排除标准：有明显智力、听力及认知障碍者；有精神疾病病史者；正在服用神经系统药物者。

1.2 研究工具

1.2.1 骨质疏松症知识量表

采用2005年陈玉平等[4]修订的骨质疏松症知识量表(OKT)中文版本测定患者的骨质疏松症知识水平。该量表共包含3 个维度，26 项条目，总分0～26 分，得分越高表明知识掌握越好。该问卷各维度及总表Cronbach＇s α系数为0.87。

1.2.2 骨质疏松自我效能量表

骨质疏松自我效能量表(OSES)由美国学者Horan等1998年编制，中国学者胡蓉芳等[5]汉化，该量表包括2 个维度，共12 条，用于测定体育锻炼行为和增加钙摄入行为的自信程度。采用Likert 5级计分法，得分范围12～60 分，得分越高表明自我效能越好。两个维度的Cronbach＇s α系数为0.94。

1.2.3 慢性病自我管理量表

慢性病自我管理量表(CSMS)由国外Lorig等[6]编制，包括3 个维度，共计15 条，评价运动锻炼管理、认知症状管理、与医生沟通能力管理。采用Likert 5级计分法，得分范围15～75分，得分越高，说明患者自我管理行为越好。该表的Cronbach＇s α系数为0.866。

1.2.4 健康素养调查问卷

健康素养调查问卷(HeLS)由学者孙浩林等[7]在Jordan教授等编制的(HeLMS)量表基础上编制而成，有4 个维度，共24 个条目，评价患者信息获取能力、交流互动能力、改善健康意愿能力及经济支持能力，应用Likert 5级计分法。得分范围24～120 分，得分越高说明患者健康素养水平越好，Cronbach＇s α系数为0.947。

1.3 质量控制

正式调查前，对研究人员进行统一培训，严格按照纳入和排除标准选择患者，并采用统一指导语向患者告知调查目的及意义，以减少调查者偏倚。问卷当场发放并回收，若发现漏填条目及时请患者补充，确保数据的完整性。在问卷录入阶段，剔除无效问卷，由双人独自录入数据，进行数据整理、核对、分析。本次研究共发放338 份问卷，回收316 份，有效回收率93.5%。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 一般资料

本文共纳入316 例骨质疏松患者，其中男154 例(48.7%)，女162 例(51.3%)，年龄(66.00±12.07) 岁。

2.2 骨质疏松患者骨质疏松知识和自我效能及自我管理能力得分以及健康素养的相关性分析

骨质疏松知识与自我效能、自我管理行为及健康素养均呈正相关，健康素养与自我效能及自我管理行为呈正相关，自我效能与自我管理行为呈正相关(见表1)。

表1 骨质疏松患者各变量相关性分析(n=316)

2.3 骨质疏松患者自我效能在骨质疏松知识和自我管理行为间的中介效应分析

采用Hayes编制的PROCESS宏中的Model4，在控制性别的情况下检验自我效能在骨质疏松知识和自我管理行为间的中介效应(见表2)。结果显示，骨质疏松知识对自我管理行为得分(β=1.17，P<0.001)、自我效能得分(β=2.17，P<0.001)的正向预测作用显著。放入中介变量后，自我效能得分(β=0.50，P<0.001)、骨质疏松知识(β=0.62，P<0.001)对自我管理行为的预测作用仍显著，表明骨质疏松知识可以直接预测骨质疏松患者的自我管理行为，且自我效能在骨质疏松知识与自我管理行为间发挥部分中介作用。此外，骨质疏松知识对自我管理行为的直接效应及自我效能中介效应的bootsrap95%置信区间的上、下限均不包含0(见表3)，表明骨质疏松知识不仅能直接预测自我管理行为，而且能通过自我效能的中介作用预测自我管理行为，其中介效应占总效应的64%，直接效应占总效应的36%。

表2 自我效能作为中介变量的回归分析(n=316)

表3 总效应和直接效应及中介效应分解表

2.4 骨质疏松症患者健康素养的调节效应分析

采用Hayes编制的PROCESS宏中的Mode58，检验健康素养的调节效应。结果显示骨质疏松知识与健康素养的交互项可显著预测自我效能得分(β=0.08，P<0.01)，自我效能得分与健康素养的交互项对自我管理能力的预测作用亦显著(β=0.00，P<0.001)。表明健康素养不仅在骨质疏松知识对自我效能的预测中起调节作用，还可以调节自我效能对自我管理行为的预测作用(见表4)。为清晰说明健康素养的调节效应，将健康素养按正负一个标准差分为高低两组，进一步简单斜率分析显示，健康素养水平较低(M-1SD)时，骨质疏松知识与自我效能得分间具有正向预测作用(simple slope=0.96，t=5.22，P<0.001)；健康素养水平较高(M+1SD)时，骨质疏松知识对自我效能产生正向预测作用较大(simple slope=1.53，t=7.10，P<0.001)。表明随着个体健康素养水平的提高，骨质疏松知识对自我效能的预测作用呈逐渐增高趋势。当健康素养水平较低(M-1SD)时，自我效能对自我管理行为具有正向预测作用(simple slope=0.56，t=9.86，P<0.001)；健康素养水平较高(M+1SD)时，自我效能虽然也对自我管理行为具有正向预测作用，但其预测作用较小(simple slope=0.33，t=6.06，P<0.001)，表明随着个体健康素养水平的提高，自我效能对自我管理行为的预测作用呈逐渐降低趋势(见表5)。骨质疏松患者骨质疏松知识与自我管理行为的具体路径见图1。

表4 健康素养作为调节变量的回归分析(n=316)

表5 健康素养的调节效应(n=316)

图1 有调节的中介模型

3 讨 论

3.1 骨质疏松知识与自我管理行为的关系

本研究结果显示，骨质疏松知识能正向预测自我管理行为，即个体疾病相关知识水平越高其自我管理行为越好。这与健康信念模型、社会认知理论、计划行为理论是一致的[8]。据计划行为理论中描述，态度是行为产生的重要组成部分，它由发生行为的信念和预判发生行为后的结果两个部分组成，而这两个部分都与疾病相关知识的知晓和掌握有密切关系[9]。既往研究表明[10]，骨质疏松症患者的骨质疏松知识掌握率仅为34.26%，这与本研究结果相似。表明骨质疏松症疾病相关知识宣教少，覆盖率不高，针对性不强。因此，因人制宜的个体化知识宣教在骨质疏松症患者的临床防治工作中应重点落实，提高知识的掌握度，提升骨质疏松患者的自我管理行为。

3.2 自我效能的中介作用

自我效能量表是反映个体对自己是否有能力完成某一行为所进行的推测与判断，即得分越高表明自我效能越好。本研究结果表明，自我效能在骨质疏松症患者骨质疏松知识与自我管理行为的预测作用中起部分中介作用，即骨质疏松知识可以通过自我效能的提高而提升骨质疏松症患者的自我管理行为。一项研究表明[11]，与低疾病相关知识的个体相比，疾病相关知识掌握程度高的患者出现低自我效能的概率更低，故疾病相关知识是改善患者自我效能的积极因素，可以预测患者的自我效能，与本研究结论一致。分析其原因，骨质疏松症作为最常见的骨骼疾病，患者掌握和理解骨质疏松知识后可使患者因疾病所带来的的病耻感及担忧预后所导致的压力得以有效缓解，从而提高患者的自我效能。此外中介效应分析结果显示，自我效能可预测自我管理行为，即个体的自我效能越高，其自我管理行为越好。因此，为提高患者的自我管理行为，临床工作人员可以将关注点放在提高患者的自我效能中，可以借鉴Bandura[12]社会认知理论中提出的方式引导患者：一是帮助患者构建自我管理的有效手段来增强其信心，以提高自我效能感；二是及时主动地给予患者骨质疏松知识、信息及情感支持；三是引导患者保持良好的心理状态。

3.3 健康素养的调节作用

自我效能的中介作用受到健康素养的调节且存在个体差异。健康素养可增强骨质疏松知识对自我效能的正向作用，同时也增强自我效能对自我管理行为的正向作用。与低健康素养的个体相比，骨质疏松知识对自我效能的预测作用在高健康素养个体中较为显著。本研究结果表明，健康素养可作为因骨质疏松知识差导致自我效能低的保护因素。首先，健康素养与骨质疏松知识呈显著正相关，高健康素养可以使患者更容易从疾病中获取知识，并理解及利用有益信息达到维持和促进健康的目的。其次，高健康素养的个体更容易保持良好积极的心态，主动参与诊疗康复过程，可以更好地将信念转化成为行动。本研究结果表明，健康素养作为机体的调节能力之一，能够在影响自我管理行为的因素中起调节、保护作用。因此，在临床工作中应着重增强骨质疏松症患者的内在保护因素，提高其健康素养水平。同时，鼓励患者寻求外在保护因素，通过自主学习骨质疏松知识，了解病因及预防手段增强健康素养，从而在一定程度上强化骨质疏松知识和自我效能对自我管理行为的积极影响。

综上所述，自我效能在骨质疏松患者骨质疏松知识与自我管理行为间起中介效应。健康素养在骨质疏松知识对自我效能的影响和自我效能对自我管理行为的影响中起调节效应。提示医院和护理工作者可以从自我效能与健康素养入手，重视骨质疏松患者自我效能与健康素养的提高，促进骨质疏松患者加强其自我管理行为，形成良性循环，提高生活质量。