王全亮

(泗洪县中医院，江苏 泗洪 223900)

开腹手术广泛应用于普外科及妇产科，尤其腹部恶性肿瘤时患者营养被大量消耗掉，会表现为明显消瘦伴随体重显著降低[1]。开腹手术是基层医院首要治疗方式，但是开腹手术患者创伤大，术后疼痛明显，因此良好的围术期镇痛管理可以有效缓解患者疼痛，使得并发症降低，改善预后并加速术后快速康复[2]。随着超声引导下的阻滞在麻醉科领域的发展，腰方肌阻滞(QLB)是一种新型的躯干神经阻滞技术，适用于腹部、髋部及下肢手术的围术期镇痛；腹横肌平面阻滞(TAPB)也可以有效阻断经过腹横平面的感觉神经，达到镇痛效果[3]。基于此，本研究将对超声引导下QLB和TAPB对开腹手术患者镇痛效果进行研究。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2018年3月～2021年3月在泗洪县中医院行开腹手术的60例患者，依照随机数字表法分为观察组和对照组，每组各30例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

表1 两组一般资料比较(n=30)

入组标准：①年龄在18岁以上者，ASA分级为Ⅰ级～Ⅲ级；②患者和家属知情同意，并签字；③患者能够有效沟通，且对随访配合程度高。排除标准:①有药物(阿片类)过敏史；②患者对PCIA的使用不能接受；③患者血液凝血功能障碍；④穿刺部位有感染；⑤不能正确理解VAS评分。

1.2方法：所有患者术前常规外科肠道准备，禁食禁饮。患者入手术室后开放上肢静脉，常规监测心率、血压、血氧饱和度，局部麻醉下桡动脉穿刺有创测压。全身麻醉诱导：咪达唑仑0.03～0.05 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg，阿曲库铵0.3～0.5 mg/kg。术中麻醉维持：丙泊酚及瑞芬太尼持续泵注，根据血压、心率调节泵速，间断静脉推注阿曲库铵维持肌松。术后采用静脉可控式的镇痛泵(PCIA),舒芬太尼2 μg/kg，帕洛诺司琼0.15 mg加生理盐水至100 ml配制，调节流速为2 ml/h，锁定时间为15 min，当患者感觉疼痛加重时，自行按压镇痛泵。神经阻滞在麻醉诱导前完成，使用Sonosite M-Turbo彩色多普勒超声仪。戴无菌手套，患者穿刺部位进行消毒，铺好无菌洞巾，超声的探头放于无菌镜头套内。观察组采用QLB：取侧卧位，在第12肋下缘腋中线水平向后进行超声扫描，直至显示腰方肌、腰大肌、竖脊肌平面(三叶草征)，局部麻醉后平面内进针，超声下见针尖到达腰方肌后侧的筋膜三角(LIFT)内，回抽注射器无气无血液后，注射1 ml生理盐水，见梭形的低回声图像，提示注射位置正确，注入0.3%的罗哌卡因20 ml。对侧穿刺同上。对照组采用TAPB：取平卧位，超声探头放置于患者髂嵴和肋缘之间，前后移动探头，显示腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，平面内进针由前到后，见针尖到达腹横肌后，回抽注射器无气泡无血后，注入0.3%罗哌卡因20 ml，在超声仪上可见腹内斜肌与腹横肌之间出现低回声的梭形低回声的影像。对侧穿刺同上。

1.3观察指标及评判标准：①比较两组患者各时段按压PCIA的次数(0～6 h,6～12 h,12～24 h)；②采用视觉疼痛模拟评分(VAS)量表对两组疼痛情况进行评分；③两组的镇痛满意度和术后不良反应发生率(恶心，呕吐)比较，镇痛满意度评分标准:0为不满意，10为非常满意；④免疫功能指标(CD4+、CD8+)检测：在患者神经阻滞前，用流式细胞仪(型号：DxFLEX)检测，继而计算出CD4+/CD8+。所有观察指标由另一位没有参与麻醉的医生进行记录和评估。

1.4统计学分析：采用SPSS22.0统计学软件进行分析，采用χ2及t检验，利用重复测量分析，两两比较采用LSD-t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组各时段PCIA次数按压比较：观察组在 0～6 h，6～12 h，12～24 h PCIA的按压次数明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组各时段PCIA次数按压比较(n=30)

2.2两组各时点VAS评分比较：术后2 h，两组VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后8 h,12 h，24 h，观察组VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组各时点VAS评分比较分)

2.3两组镇痛满意度、首次下床时间及不良反应发生率比较：观察组镇痛满意度高于对照组，首次下床时间早于对照组，恶心、呕吐的发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组镇痛满意度、首次下床时间及不良反应率比较[n(%)，n=30]

2.4两组免疫功能指标比较：术前，两组免疫功能比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后24 h，两组CD4+、CD8+和CD4+/CD8+虽都有所下降，但是观察组仍高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组免疫功能比较

3 讨论

快速康复外科(FTS)于2001年由丹麦外科医生 Kehlet首次提出，指围手术期应用各种优化处理措施，以期加速患者术后的康复。FTS 主要包括术前完善相关准备，个体化管理方案等；术中优化外科及麻醉技术，减轻患者手术应激；术后强化康复治疗，多模式镇痛，减轻患者不适。为减少术后阿片类药物的应用，区域神经阻滞作为多模式镇痛的重要组成部分，广泛应用于开腹手术，其中超声引导下TAPB及QLB近年来被广泛应用于临床[4-5]。

有研究显示，超声引导下腹横平面阻滞为开腹手术提供了有效的镇痛，包括对腹壁皮肤，肌肉层，壁层腹膜[6]。超声引导下TAPB ，操作简单，并发症少，但无法有效缓解内脏疼痛，且阻滞范围和作用时间无法满足患者镇痛需求。QLB作为TAPB的一种延伸式方法，其注射点在腰方肌和竖直肌之间，穿刺的路径比较浅，不会损伤腹腔或肠管，镇痛效果较理想[7-8]。本研究结果表明，运用QLB的患者，就不需要继续加大镇痛泵剂量的使用，能够有效减少患者的疼痛程度，这与姜慧颖等[9]研究提出腰方肌阻滞的镇痛效果更好，能够明显减少阿片类药物使用量的研究结果相同。这可能与两种方法阻滞平面不同有关，研究发现TAPB的局部麻醉药仅局限于腹横肌以内扩散范围，所以只对切口的疼痛具有抑制的效果。一项尸体研究和一项磁共振显像研究显示，TAPB的阻滞平面为 T10～L1[10-11]；而QLB的局部麻醉药能局沿着胸腰筋膜和胸内筋膜扩散到椎旁间隙，形成间接的椎旁阻滞，从而起到腹壁镇痛和内脏镇痛的双重镇痛作用[12]，阻滞平面能达到T5～L1[13]，所以QLB比TAPB的镇痛作用持久、有效。本研究显示，相比于TAPB，QLB更能改善患者的免疫功能，使机体免疫功能稳定。

综上所述，本研究比较分析了QLB和TAPB在开腹手术中镇痛效果，发现QLB较TAPB阻滞更能提供完善的围术期镇痛，减少PCIA按压次数，降低不良反应，加速患者术后康复，提高患者镇痛满意度，改善术后免疫功能。